宮頸提拉式縫合在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

陳尚萍，肖玉霞，譚峰，楊小海，嚴(yán)冬霞

（茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名525000）

0 引言

瘢痕子宮指的是既往具有子宮手術(shù)史，子宮頸組織修復(fù)后產(chǎn)生瘢痕，大部分出現(xiàn)在剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤剔除術(shù)后等[1]。在剖宮產(chǎn)技術(shù)及麻醉技術(shù)日益提升的背景下，我國(guó)剖宮產(chǎn)患者越來(lái)越多，并呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在二胎政策開(kāi)放以來(lái)，瘢痕子宮再次妊娠分娩人數(shù)逐漸增多[2]。瘢痕子宮患者再次妊娠分娩容易出現(xiàn)子宮破裂、宮縮乏力、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致大部分孕婦選擇剖宮產(chǎn)。再次及多次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度進(jìn)一步提高。其中子宮下段薄弱是導(dǎo)致瘢痕子宮妊娠再次、多次剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段收縮乏力至產(chǎn)后出血、子宮切口愈合不良及子宮憩室形成的重要因素，影響了孕產(chǎn)婦的生命安全及產(chǎn)后健康[3]?；诖耍疚尼槍?duì)宮頸提拉式縫合在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，具體如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本研究100例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者均為本院2019年1月至2020年12月接收，以平行對(duì)照法分為2組，各50例；對(duì)照組中，患者年齡20~40歲，平均（28.74±2.63）歲；孕周34~42周，平均（38.62±1.42）周；觀察組中，患者年齡21~40歲，平均（28.58±2.59）歲；孕周 35~42 周，平均（38.59±1.37）周；在臨床資料方面，觀察組與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往均有剖宮產(chǎn)史，了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)同意書(shū)；②具備正常溝通、表達(dá)和理解能力；排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有心理障礙和精神疾病史；②合并惡性腫瘤③合并凝血功能障礙；④神志意識(shí)模糊；⑤合并嚴(yán)重腎、心、肝器官功能障礙；⑥前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝。

1.2 方法

觀察組：宮頸提拉式縫合。（1）所有患者麻醉成功后幫助患者選取平臥位，常規(guī)聽(tīng)胎心后，常規(guī)消毒鋪巾。（2）取下腹部正中縱切口或橫切口切除原手術(shù)瘢痕逐層開(kāi)腹，對(duì)子宮與周?chē)M織是否粘連進(jìn)行檢查及分離粘連。（3）取子宮切口，以胎頭先露高低為依據(jù)對(duì)子宮前壁下段瘢痕位置切口進(jìn)行選擇并作一切口，長(zhǎng)度大約是0.5~1cm，切口擴(kuò)大到11cm，對(duì)切口周?chē)Ｗo(hù)工作做好，將羊膜刺破，吸取羊水，并將胎兒取出。（4）取組織鉗，分別鉗夾子宮切口雙側(cè)頂端、切口下緣及上緣中間部位。予以靜脈滴注縮宮素20單位，宮肌注射縮宮素10U、卡前列素氨丁三醇注射液250μg 。在子宮收縮后完整娩出胎盤(pán)，清擦宮腔。（5）然后對(duì)切口進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)子宮切口上下緣厚薄不均，切口下緣厚度小于3mm，則行宮頸提拉式縫合術(shù)：碘伏棉球擦洗宮頸管，擴(kuò)開(kāi)宮頸內(nèi)口，探明宮頸管長(zhǎng)度，然后使用皮鉗鉗夾宮頸內(nèi)口組織，并向上提拉至子宮切口下緣折疊，予I號(hào)可吸收線連續(xù)縫合提拉出的宮頸內(nèi)口組織及子宮切口全層（注意不穿透子宮內(nèi)膜），再返轉(zhuǎn)連續(xù)或間斷加固縫合第二層，觀察無(wú)出血，子宮收縮好。如宮縮欠佳，必要時(shí)需再次使用藥物加強(qiáng)宮縮。檢查子宮及雙側(cè)附件無(wú)異常，逐層關(guān)腹。

對(duì)照組：傳統(tǒng)縫合。第1至第4步同觀察組。第5步采取傳統(tǒng)縫合，具體如下：予I號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮切口全層（注意不穿透子宮內(nèi)膜），再返轉(zhuǎn)連續(xù)或間斷加固縫合第二層，觀察子宮收縮及出血情況，如子宮收縮欠佳或下段過(guò)于菲薄，需于子宮下段橫向間斷縫合或8字縫合等方式縮窄子宮下段，必要時(shí)需再次使用藥物加強(qiáng)宮縮。檢查子宮及雙側(cè)附件無(wú)異常，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組子宮收縮狀況、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24h總出血量、術(shù)后子宮切口愈合情況、并發(fā)癥進(jìn)行比較。并發(fā)癥包括宮頸粘連、宮頸狹窄和產(chǎn)褥感染。子宮收縮有效率=（宮縮好+宮縮一般）例數(shù)/總例數(shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0準(zhǔn)確分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，接受t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)；兩組對(duì)比，差異明顯（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 子宮收縮狀況

子宮收縮有效率方面，觀察組比對(duì)照組高，差異明顯（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組子宮收縮狀況對(duì)比[n(%)]

2.2 產(chǎn)后出血狀況

觀察組比對(duì)照組術(shù)中出血量、產(chǎn)后24h總出血量差異明顯（P<0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比100 例患者產(chǎn)后出血狀況（±s，mL）

表2 對(duì)比100 例患者產(chǎn)后出血狀況（±s，mL）

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2.3 子宮切口愈合狀況

觀察組子宮切口愈合率比對(duì)照組高，差異明顯（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組子宮切口愈合狀況比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生狀況

觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比100例患者并發(fā)癥發(fā)生狀況[n(%)]

3 討論

自二胎政策開(kāi)放以來(lái)，瘢痕子宮孕婦越來(lái)越多，并呈上升趨勢(shì)，與此同時(shí)，許多既往剖宮產(chǎn)瘢痕子宮患者再次妊娠分娩時(shí)依舊進(jìn)行剖宮產(chǎn)，子宮瘢痕菲薄導(dǎo)致子宮下段收縮欠佳、縫合困難是目前再次剖宮產(chǎn)面臨的重要問(wèn)題[4]。由于子宮瘢痕造成子宮肌層出現(xiàn)不同程度的非連續(xù)性，瘢痕子宮收縮止血能力較差，對(duì)正常子宮收縮造成影響，導(dǎo)致產(chǎn)后出血、子宮切口愈合不良等加重[5]，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)中縫合的關(guān)注。

子宮下段宮頸提拉縫合方法能夠?qū)⒁陨喜蛔銖浹a(bǔ)，但是術(shù)中操作期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以下的重視，進(jìn)入腹腔后，將子宮與周?chē)贡凇⒋缶W(wǎng)膜等組織粘連分類(lèi)，有效處理膀胱與子宮下段的粘連，避免對(duì)膀胱造成的損傷[7]。選取子宮切口過(guò)程中，選取原切口瘢痕上方大約0.5~1.0cm，避免對(duì)胎盤(pán)娩出及胎兒造成影響，從而準(zhǔn)確辨別子宮瘢痕缺陷[8-11]。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中子宮收縮情況、子宮切口愈合情況比對(duì)照組好，術(shù)中出血量、產(chǎn)后24h總出血量均比對(duì)照組少，差異顯著（P<0.05），無(wú)明顯并發(fā)癥；可見(jiàn)，子宮下段菲薄的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中，通過(guò)宮頸提拉式縫合可使薄弱子宮下段增厚，達(dá)到良好的加強(qiáng)子宮下段收縮、止血，預(yù)防產(chǎn)后出血，有效防止子宮切口愈合不良及子宮憩室形成的效果,同時(shí)也大大降低了術(shù)后如再次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。可知，宮頸提拉式縫合在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中具有顯著應(yīng)用效果，且安全性高。

綜上所述，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中，宮頸提拉式縫合的應(yīng)用，不僅可以加強(qiáng)子宮下段收縮，減少出血量，提高生存質(zhì)量，同時(shí)有助于并發(fā)癥發(fā)生率降低，操作簡(jiǎn)單、可行，值得臨床廣泛推廣、采納。