超微經(jīng)皮腎通道聯(lián)合短軟鏡治療小兒多發(fā)腎結(jié)石的臨床療效以及對(duì)患兒炎癥因子、應(yīng)激因子、腎實(shí)質(zhì)損傷的相關(guān)性研究

郭景陽(yáng)，崔振宇，古德強(qiáng)，楊文增，李松，高超，王文濤

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，保定市泌尿結(jié)石及腫瘤防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 保定 07000）

0 引言

嬰幼兒腎結(jié)石是小兒泌尿外科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率約低[1]，小兒腎結(jié)石多伴有先天性畸形或代謝性因素，大于0.5的結(jié)石很難自行排出，而且有很高的復(fù)發(fā)率[2]，對(duì)于兒童結(jié)石需徹底清除。尤其是多發(fā)腎結(jié)石，術(shù)后容易結(jié)石殘留，手術(shù)難度較大。經(jīng)皮腎方式取石多需建立多通道，對(duì)于小兒損傷較大。小兒輸尿管較成人細(xì)并且短，采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石成功率非常低。我們采用超微經(jīng)皮腎通道（F7）聯(lián)合短軟鏡治療小兒多發(fā)腎結(jié)石，安全，有效，手術(shù)可操作性高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患兒資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選病例為小兒患兒（年齡7~13歲）；②腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石患兒（結(jié)石數(shù)量≥2枚）；③患兒家屬自愿加入本研究并簽署同意書(shū)；④無(wú)明顯精神障礙，能夠配合完成研究工作。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡過(guò)?。?7歲），或大齡兒童（>13歲）；②單發(fā)腎結(jié)石患兒；③患有自身免疫性疾病或其他慢性炎癥性疾病，對(duì)研究有所影響患兒；④存在精神或認(rèn)知異常，無(wú)法滿意配合完成研究患兒；⑤或同期口服免疫抑制劑及激素患兒。

選取我院住院60例多發(fā)腎結(jié)石患兒，隨機(jī)分為兩組，每組各30例，實(shí)驗(yàn)組采用超微經(jīng)皮腎通道聯(lián)合短軟鏡，對(duì)照組采用微通道輸尿管鏡碎石。兩組患兒一般資料無(wú)顯著性差異，組間具有可比性（表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基本資料對(duì)比分析（±s）n=30

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基本資料對(duì)比分析（±s）n=30

注： P>0.05

組別 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 t/F/χ2 P性別（男 例） 14 16 0.27 0.61年齡（歲） 10.06±2.08 10.27±2.13 0.74 0.45結(jié)石數(shù)量（枚） 2.75±0.77 2.66±0.35 0.58 0.56結(jié)石位置（左 例） 17 19 0.28 0.60

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 超微經(jīng)皮腎通道聯(lián)合短軟鏡手術(shù)方法

所有患兒均采用全身麻醉，麻醉成功后首先通過(guò)輸尿管鏡留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，建立人工腎積水，改俯臥位，超聲引導(dǎo)下選擇合適的穿刺點(diǎn)，利用F4.8可視腎鏡直視下穿刺至目標(biāo)腎盞?？梢暷I鏡內(nèi)留置斑馬導(dǎo)絲，退出可視腎鏡，沿斑馬導(dǎo)絲將通道擴(kuò)張至F8，留置F8號(hào)外鞘。通過(guò)外鞘將輸尿管軟鏡放至腎盂內(nèi)，尋找到結(jié)石，利用鈥激光碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉末化，較大結(jié)石碎塊用套石籃取出，結(jié)石小的碎屑用無(wú)菌生理鹽水沖出。術(shù)后留置尿管和輸尿管支架管并固定。

1.2.2 微通道輸尿管鏡碎石手術(shù)方法

患兒手術(shù)體位以及麻醉方式同超微經(jīng)皮腎通道聯(lián)合短軟鏡手術(shù)方法，超聲引導(dǎo)下穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞成功后將通多依次擴(kuò)張至F14，放置F14號(hào)鞘。通過(guò)F14號(hào)鞘進(jìn)入輸尿管鏡，尋找到結(jié)石后采用鈥激光碎石，并將結(jié)石碎塊鉗夾或沖出，根據(jù)術(shù)中結(jié)石情況建立多通道或雙通道。術(shù)后留置尿管和輸尿管支架管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患兒手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，結(jié)石清除率，通道數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)的差異。

1.3.2 化驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比

兩組患兒分別于術(shù)后第一天晨起、空腹抽取靜脈血，檢測(cè)并對(duì)比分析兩組患兒術(shù)后血皮質(zhì)醇、CPR、IL-6、TNF-α等炎癥因子及應(yīng)激因子的變化情況。

1.3.3 腎損傷對(duì)比評(píng)估

利用腎靜態(tài)顯像技術(shù)對(duì)比分析手術(shù)后兩組患兒腎實(shí)質(zhì)損傷情況，核素腎靜態(tài)顯像結(jié)果判斷方法：由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片。利用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)勾畫(huà)雙腎平面面積及稀疏或缺損區(qū)面積，計(jì)算損傷面積和雙腎面積比。參照文獻(xiàn)的腎臟損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，將腎臟損傷程度分為5級(jí)：0分為沒(méi)有損傷，面積比0%；1分為不確定或輕度損傷，面積比<5%；2分為輕度損傷，面積比5%~10%；3分為中度損傷，面積比10%~30%；4分為嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)損傷，面積比>30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況對(duì)比分析

兩組患兒手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著性差異（P=0.12），其余指標(biāo)如住院時(shí)間、出血量、清石率以及通道數(shù)量?jī)山M間均有顯著性差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（見(jiàn)表2）。

表2 兩組患兒手術(shù)資料對(duì)比（±s）n=30

表2 兩組患兒手術(shù)資料對(duì)比（±s）n=30

注：*P<0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（min）* 出血量（mL）* 清石率（%）* 通道數(shù)量（個(gè)）*實(shí)驗(yàn)組 19.63±2.89 4.50±1.37 6.38±2.55 27(90%) 1對(duì)照組 21.75±6.76 5.72±2.17 15.76±4.74 20(67%) 1.68±0.79 t/χ2 1.58 2.60 9.55 4.81 4.71 P 0.12 0.01 0.00 0.03 0.00

2.2 兩組患兒炎癥因子及應(yīng)激因子對(duì)比分析

兩組患兒術(shù)后TNF-α，CRP，IL-6等炎癥因子對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組，具有顯著性差異（P=0.00），皮質(zhì)醇水平兩組間對(duì)比實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)具有顯著性（P=0.00）（見(jiàn)表3）。

表3 手術(shù)后兩組患兒炎癥因子及應(yīng)激因子對(duì)比（±s）n=30

表3 手術(shù)后兩組患兒炎癥因子及應(yīng)激因子對(duì)比（±s）n=30

注：*P<0.05

組別 TNF-a（ng/L）* CRP(mg/L) * IL-6(ng/L) * 皮質(zhì)醇（ng/mL）*實(shí)驗(yàn)組 23.31±9.27 1.22±0.71 8.97±2.24 127.84±23.38對(duì)照組 46.43±13.71 3.47±0.52 15.10±5.23 543.45±35.71 t/χ2 8.84 16.16 6.81 61.58 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.3 腎靜態(tài)顯像損傷對(duì)比評(píng)估

術(shù)后腎靜態(tài)顯像結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組腎損傷程度評(píng)分為0.72±0.25分，對(duì)照組腎損傷程度評(píng)分為1.26±0.35分，實(shí)驗(yàn)組腎損傷程度低于對(duì)照組（P=0.02）（見(jiàn)表4）。

表4 兩組患兒術(shù)后腎靜態(tài)顯像腎實(shí)質(zhì)損傷對(duì)比（±s）n=30

表4 兩組患兒術(shù)后腎靜態(tài)顯像腎實(shí)質(zhì)損傷對(duì)比（±s）n=30

注：P<0.05

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3 討論

小兒腎結(jié)石發(fā)生率較成人低，但近年有逐漸升高趨勢(shì)，小兒腎結(jié)石多與感染、代謝因素以及先天畸形有關(guān)，因此，小兒復(fù)雜性腎結(jié)石較多[4]。復(fù)雜腎結(jié)石包括鑄形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石，或伴有先天畸形的腎結(jié)石。復(fù)雜性腎結(jié)石往往需要手術(shù)干預(yù)[5]。Dsai M[6]認(rèn)為對(duì)小兒多發(fā)或鑄型腎結(jié)石需要徹底清除，才能有效地控制復(fù)發(fā)。

當(dāng)前臨床上治療腎結(jié)石的方式主要以微創(chuàng)為主，如外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡碎石，輸尿管鏡碎石以及輸尿管軟鏡碎石等。體外碎石主要針對(duì)體積較小的輸尿管結(jié)石，對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石的效果多不滿意，Kaaroud等[7]認(rèn)為，對(duì)于多發(fā)腎結(jié)石，體外碎石結(jié)石完整清除率僅20%~58%，ESWL在年齡非常小患兒中應(yīng)用有較多的局限，且如結(jié)石體積較大需要反復(fù)碎石而影響腎功能，嬰幼兒暴露于X線下可能還有遠(yuǎn)期影響如性器官損害，高血壓等[8]。自1976年開(kāi)展經(jīng)皮腎鏡以來(lái)，目前技術(shù)已非常成功，并且成為治療復(fù)雜腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，Woodside于1985年首次將經(jīng)皮腎鏡用于治療小兒腎結(jié)石，但小兒患兒腎臟較成人小，尚無(wú)用于小兒的專用器械。成人器械因直徑較粗而損傷明顯。更加纖細(xì)的手術(shù)器械是保證手術(shù)安全的前提。Iqbal N等[10]認(rèn)為使用F20的通道比使用F14明顯增加輸血率，結(jié)石清除率并未增加，而另一研究[11]則發(fā)現(xiàn)<7歲兒童使用成人器械會(huì)明顯增加手術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的并發(fā)癥主要是出血。因嬰幼兒血容量較成人明顯少，因此，出血后對(duì)其影響非常大，如出血后抵抗力降低導(dǎo)致的感染、術(shù)后恢復(fù)慢等情況。Kayg?s?z報(bào)道顯示接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的患兒11%-14%需輸血，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腎切除[12]。出血并發(fā)癥一般發(fā)生在通道的擴(kuò)張過(guò)程中[13]。Mishra[14]及其同事的研究證實(shí)：直徑越小的通道，越能夠明顯減少出血、縮短住院時(shí)間。超微通道其直徑在F8左右，更加纖細(xì)，對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)的損傷小，因此對(duì)于小兒患者較粗的通道更加安全，本研究證實(shí)實(shí)驗(yàn)組腎損傷評(píng)分與對(duì)照組腎損傷評(píng)分對(duì)比分析存在顯著性差異（P=0.02），實(shí)驗(yàn)組腎損傷程度低于對(duì)照組，證實(shí)了超微通道存在一定的優(yōu)勢(shì)。

輸尿管軟鏡技術(shù)是近年發(fā)展的新技術(shù)，可通過(guò)人體自然腔道進(jìn)入腎內(nèi)實(shí)施碎石，但是對(duì)于小兒患兒，輸尿管較細(xì)，不能像成人那樣容易的通過(guò)輸尿管腔而進(jìn)入腎盂[15]。輸尿管軟鏡末端纖細(xì)且可以靈活彎曲，能夠進(jìn)入多數(shù)腎盞并且對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷不明顯，沒(méi)有硬鏡手術(shù)時(shí)因方向或角度改變時(shí)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的剪切力損傷，研究證實(shí)，對(duì)較大腎結(jié)石同樣有較好的治療作用[16]。本研究提示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上差異不顯著（P=0.12），而住院時(shí)間、術(shù)中出血量、清石率以及通道數(shù)量?jī)山M間均有顯著性差異（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。利用短軟鏡可明顯減少通道數(shù)量。具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。

組合式輸尿管軟鏡目前應(yīng)用于臨床的有三種型號(hào)，其長(zhǎng)度分別是70cm，42cm, 30cm，70cm和42cm一般用于成人手術(shù)，30cm短軟鏡（光纖長(zhǎng)度1500mm），使用配套的導(dǎo)管工作長(zhǎng)度為30cm或40cm 用于成人尿道、膀胱、腎臟內(nèi)的檢查和局部治療小兒泌尿系統(tǒng)的檢查和治療。我們將其用于經(jīng)皮腎鏡具有一定優(yōu)勢(shì)，因長(zhǎng)度短小，支撐力好，可操控性較其他型號(hào)軟鏡明顯舒適，較其他軟鏡的手術(shù)時(shí)間縮短。感染是上尿路結(jié)石手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，與術(shù)中沖洗液壓力有關(guān)。因軟鏡纖細(xì)，沖洗速度與壓力均低，并且鏡體與鞘之間間隙大，引流通暢，因此更為安全。本組患兒術(shù)后發(fā)熱、疼痛發(fā)生率低且均為輕度癥狀，藥物干預(yù)即可恢復(fù)。本研究證實(shí)實(shí)驗(yàn)組術(shù)后TNF-α，CRP，IL-6等炎癥因明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后皮質(zhì)醇水平明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00），因此對(duì)機(jī)體影響較小，安全性高。

Marra G等[17]認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)中出血量隨著通道增粗而增加，但清石率卻不會(huì)隨著通道的增粗而增加。對(duì)于小兒多發(fā)結(jié)石尤其是散在結(jié)石，因小兒腎周脂肪少，腎臟活動(dòng)度大，硬鏡手術(shù)存在一定的軸向加力而使腎臟位置隨鏡體擺動(dòng)而移位，增加手術(shù)難度，需要建立雙通道或多通道。腎實(shí)質(zhì)損傷加重。輸尿管軟鏡纖細(xì)，末端靈活彎曲對(duì)腎實(shí)質(zhì)影響輕微，手術(shù)中腎臟移位現(xiàn)象較少。并且可以實(shí)現(xiàn)單通道多部位碎石，更加符合微創(chuàng)的特點(diǎn)，出血少，本組患兒術(shù)后均未輸血。

總之，超微通道經(jīng)皮短軟鏡治療小兒多發(fā)腎結(jié)石安全性高，手術(shù)效果滿意，我們對(duì)于術(shù)中處理結(jié)石的順序體會(huì)如下：首先擊碎并取出中盞內(nèi)的結(jié)石，使視野更加清晰，空間更大，當(dāng)中盞結(jié)石清理滿意后再繼續(xù)處理上盞結(jié)石，最后在處理下盞的結(jié)石，因下盞與腎盂之間存在漏斗[18]，使結(jié)石碎屑不容易自行排出，因此下盞結(jié)石需清理干凈，達(dá)到徹底清石，以防止結(jié)石碎屑再次聚集。

本研究的不足之處，僅觀察了手術(shù)效果而未對(duì)部分代謝因素治療進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后隨訪時(shí)間短，我們也在進(jìn)一步增加樣本含量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。進(jìn)一步評(píng)價(jià)該手術(shù)方式對(duì)于小兒腎多發(fā)結(jié)石患者帶來(lái)的收益。