開窗腰椎間盤摘除術(shù)、PEID與MED治療腰椎間盤突出癥療效對(duì)比

邱玲，夏平

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430022)

0 引言

如今，腰痛導(dǎo)致的功能障礙性殘疾，造成了較大的社會(huì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)超過20萬(wàn)成年人患有腰椎間盤突出癥，其中65歲以上患有腰椎間盤突出癥并需要手術(shù)治療的人數(shù)日益攀升[1]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，F(xiàn)D手術(shù)治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小，手術(shù)操作時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)[2]，而隨著技術(shù)發(fā)展和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥是新趨勢(shì)，甚至有望成為首選手術(shù)方式。MED技術(shù)空氣介質(zhì)下采用通道輔助攝像系統(tǒng)電視熒屏成像顯示，而PEID則是水介質(zhì)下內(nèi)窺鏡系統(tǒng)成像，視野清晰，手術(shù)操作精細(xì)，得到了廣泛的關(guān)注，故本次回顧性選取2014年2月至2020年2月本院脊柱外科腰椎間盤突出癥患者62例作為研究對(duì)象,對(duì)比研究FD、MED、PEID治療腰椎間盤突出癥的療效，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料

回顧性選取2018年10月至2020年12月本院腰椎間盤突出癥患者，共62例，均符合中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定最新的《腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》，具有腰部疼痛癥狀，臀部疼痛不適、或下肢放射痛等癥狀，經(jīng)腰椎X線、CT以及MRI明確診斷，3個(gè)月保守治療無效。FD 組納入20例，年齡52-76歲，平均（57±3.6）歲，平均病程為（6±3.6）個(gè)月，其中合并內(nèi)科病癥，高血壓者2例，合并糖尿病1例，合并鞍區(qū)感覺麻木1例，泌尿功能障礙者1例， L4/5節(jié)段5例，L5/S1例15例；MED組20例，年齡51-77歲，平均（58.4±3.5）歲，平均病程為（6±3.7）個(gè)月，合并高血壓者1例，伴有糖尿病1例，合并鞍區(qū)感覺麻木1例，L4/5節(jié)段7例，L5/S1 13例；PEID組22例，年齡51-80歲，平均（60±3.5）歲，平均病程為（6±3.7）個(gè)月，其中合并高血壓者3例，合并糖尿病2例，合并鞍區(qū)感覺麻木1例， L4/5節(jié)段5例，L5/S1 17例。兩組患者在年齡、病程、合并病癥、責(zé)任節(jié)段等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入符合腰椎間盤切除術(shù)手術(shù)指征者，已排除合并下肢血管血栓、多節(jié)段腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫患者，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者、妊娠或哺乳期婦女等。本次實(shí)驗(yàn)已得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的監(jiān)督與批準(zhǔn)，并向患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

FD組患者俯臥位，于責(zé)任節(jié)段脊柱中線旁開0.5cm置入定位針，以定位針為中心切開皮膚3-4cm,切開腰背部筋膜，剝離椎旁組織，行椎板切除及椎間盤髓核摘除術(shù)，必要時(shí)行根管擴(kuò)大，術(shù)后放置引流縫合傷口；MED組患者于連硬外膜麻醉下采用俯臥位，傳統(tǒng)半椎板入路，責(zé)任間隙中心做長(zhǎng)約2-4cm手術(shù)切口，開窗后固定MED手術(shù)通道，連接光源及攝像系統(tǒng)，清理黃韌帶，松解暴露神經(jīng)根，切開纖維環(huán)取出髓核，清理神經(jīng)根管，狹窄時(shí)擴(kuò)大神經(jīng)根管，沖洗傷口，拔除手術(shù)通道，留置引流，縫合傷口。PEID組患者局麻俯臥位，C臂機(jī)透視下定位責(zé)任節(jié)段，根據(jù)患者胖瘦情況，于脊柱中線旁開2-4cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，0.75%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，確定穿刺針位置良好，放入鉛筆頭及逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，透視確認(rèn)達(dá)到責(zé)任節(jié)段，退出逐級(jí)套管及鉛筆頭，安置工作通道固定內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，剝離軟組織及韌帶，用磨鉆磨除部分椎板，清理軟組織，使用椎板咬骨鉗清除鈣化韌帶或椎板，最終暴露神經(jīng)根，髓核鉗摘除突出椎間盤解除神經(jīng)根壓迫，射頻消融清理止血，退出工作通道，放置固定引流管，縫合皮膚。典型圖片可見圖1。

圖1 三組患者典型術(shù)中圖片

1.2.2 術(shù)后處理

詢問三組患者術(shù)后癥狀緩解情況，以及通過直腿抬高實(shí)驗(yàn)判斷神經(jīng)根受壓改善程度。根據(jù)患者不同情況要求佩戴腰部支具后方可下床活動(dòng)。術(shù)后予以抗生素治療3天，術(shù)后1天拔出引流管。術(shù)后同組醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)加強(qiáng)腰背肌功能康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前及術(shù)后的疼痛評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)評(píng)分0-10分，10分則是最難以忍受的疼痛；Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(oswestry dability index，ODI)用于評(píng)價(jià)功能改善情況，范圍為0-50分，分越高代表生活障礙程度越高。記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、回到正常工作生活時(shí)間以及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

制作病例資料及數(shù)據(jù)工作表，分析數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，三組手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分采用單因素方差分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤差（±s）表示。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

術(shù)前患者一般資料及術(shù)前VAS、ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1月PEID組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分明顯低于另外兩組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），術(shù)后12月三組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MED組患者住院天數(shù)為（7.8±1.8）天，F(xiàn)D組為（8.2±2.1）天，PEID組住院天數(shù)為（4.8±2.4）天；回歸正常生活時(shí)間MED組 為（3.1±0.7）周，F(xiàn)D組 為（3.2±1.3）周，PEID組為（1.1±0.7）周；MED組并發(fā)癥例數(shù)為2例，F(xiàn)D組為3例，PEID組為3例，均為術(shù)后下肢麻木，治療后好轉(zhuǎn)。PEID組在出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、回到正常工作生活時(shí)間方面均優(yōu)于另外兩組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)，三組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。如表1所示。

表1 三組患者不同指標(biāo)比較（±s）

表1 三組患者不同指標(biāo)比較（±s）

組別 MED組 FD組 PIED組 F值 P值VAS評(píng)分 術(shù)前 7.8±2.1 7.9±2.3 8.1±1.9 0.14 0.87術(shù)后1月 6.6±0.6 6.5±0.8 3.2±1.3 5 0.01術(shù)后12月 2.1±1.1 2.1±1.2 1.9±0.8 0.2 0.82 ODI評(píng)分 術(shù)前 45.2±3.6 44.2±2.8 43.9±2.9 0.89 0.41術(shù)后1月 38.2±6.9 34.5±7.2 19.4±5.4 49.9 0術(shù)后 12月 14.5±3.8 15.1±4.1 13.5±4.2 0.93 0.4出血量（mL） 137.6±7.4 136.9±9.1 23.4±5.9 1620.2 0手術(shù)時(shí)間(min) 133.4±11.7 136.6±7.7 94.9±11.7 102.2 0

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年有15%到45%的人會(huì)因?yàn)橄卵炊鄲溃?0%的人會(huì)在一生中的某個(gè)時(shí)候經(jīng)歷腰痛[3]。在中國(guó)，80%的人一生中會(huì)經(jīng)歷腰痛，其中20%的患者被診斷為L(zhǎng)DH[4]。大部分腰痛患者在保守治療6周后癥狀會(huì)減輕，其中10%-20%患者可以考慮手術(shù)[5]。腰椎間盤突出癥在老年人中多發(fā)，對(duì)患者自主功能活動(dòng)具有重大的影響，隨著人口老齡化，發(fā)病率日益攀升。腰椎間盤突出癥病理因素基于腰椎間盤退變、脊柱椎體動(dòng)態(tài)不穩(wěn)、脊柱力學(xué)改變以及負(fù)荷過高等[6]。腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療分為開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)方法包括椎板切除術(shù)、椎板切除術(shù)、椎間盤切除術(shù)等。腰椎間盤切除術(shù)又可以分為傳統(tǒng)的寬椎板切除術(shù)和椎板間開窗術(shù)等。腰椎間盤突出癥手術(shù)治療關(guān)鍵在于腰椎間盤切除，傳統(tǒng)開放手術(shù)中因達(dá)到責(zé)任間隙時(shí)需要去除一定的骨質(zhì)，可能引起術(shù)后椎體結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，剝離椎旁肌肉軟組織以及過多干擾神經(jīng)根以及硬脊膜加大了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)創(chuàng)傷性出血隨之增多。開放椎間盤切除術(shù)常伴有椎板小關(guān)節(jié)、椎旁肌、黃韌帶、軟組織切除，增加失穩(wěn)率，引起神經(jīng)肌肉回縮，增加失血量、傷口感染率和硬膜外瘢痕[7-8]。椎板切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種常見的脊柱手術(shù)，它切除了大量正常的骨、肌肉組織，導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定和腰背不全綜合征[9]。開窗保留了中線結(jié)構(gòu)，如棘突和棘上韌帶，這有利于術(shù)后穩(wěn)定，但也限制了進(jìn)入側(cè)隱窩[10-11]。Manohara B等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，90%的患者開窗椎間盤切除術(shù)的術(shù)后效果良好，而Nahar等的研究顯示，80.42%的患者臨床結(jié)果良好。多項(xiàng)研究表明，66.7%-90%的患者在開窗腰椎間盤切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)可以無限制地恢復(fù)工作或生活[12]。微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥在這些方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

MED椎間盤鏡不影響脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，有利于保持脊柱術(shù)后穩(wěn)定性，在攝像系統(tǒng)的幫助下可以準(zhǔn)確地定位責(zé)任間盤及周圍組織結(jié)構(gòu)，更加清楚的分辨神經(jīng)根、硬膜囊等重要結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，空氣介質(zhì)直視下操作，縮短了術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，減壓等工具接近開放手術(shù)，增加了術(shù)中操作效率，節(jié)約了手術(shù)成本。據(jù)研究，MED優(yōu)良率在92%-97%之間，MED中遠(yuǎn)期療效高[13]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡入路侵入性更小，針對(duì)性治療避免了破壞過多后柱結(jié)構(gòu)，有效的降低了術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率，照明影像系統(tǒng)、水介質(zhì)等因素放大清晰了手術(shù)視野，讓手術(shù)更加安全，加強(qiáng)術(shù)者信心，應(yīng)用越來越廣泛[14]。

PELD在保持MED技術(shù)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，還可以普遍優(yōu)先選擇局部麻醉方式，擴(kuò)大符合手術(shù)指征的人群范圍，特別對(duì)于合并較多基礎(chǔ)疾病的老年人，局部麻醉還有利于術(shù)中神經(jīng)根保護(hù)以及術(shù)后快速康復(fù)[15-16]。在90%左右的患者中，采用全內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)的臨床結(jié)果與采用顯微外科技術(shù)的療效相當(dāng)[17]。一項(xiàng)Meta分析顯示，PELD組優(yōu)良率為86.7%，開放性腰椎間盤切除術(shù)組優(yōu)良率為85.8%，無顯著性差異[18]。內(nèi)鏡手術(shù)在水介質(zhì)下進(jìn)行，視野較MED更加清楚，同時(shí)，水流持續(xù)灌注的情況下有利于術(shù)中止血，同時(shí)形成天然的間隙保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，灌注沖洗還降低了炎性介質(zhì)的濃度，有利于緩解神經(jīng)根水腫炎性反應(yīng)。PEID較MED對(duì)周圍軟組織剝離更少，對(duì)骨性結(jié)構(gòu)幾乎沒有過多的去除。PEID存在手術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，手術(shù)器械要求更特殊，操作成本稍高等特點(diǎn)。兩種手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后腰椎穩(wěn)定性影響較小，臨床效果安全有效。

本次研究中，我們采用VAS、ODI評(píng)分評(píng)定腰椎功能改善情況，三組患者術(shù)后生活質(zhì)量及相關(guān)臨床癥狀得到明顯緩解，術(shù)后1月時(shí)三組患者VAS、ODI、手術(shù)時(shí)間以及出血量差異明顯，P<0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮PEID改善患者功能障礙效果明顯，近期療效優(yōu)越，而術(shù)前及術(shù)后1年三種手術(shù)方式ODI及VAS評(píng)分方面不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，遠(yuǎn)期療效幾乎相當(dāng)，同時(shí)隨訪時(shí)間并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，考慮PEID相對(duì)另外兩種手術(shù)對(duì)軟組織和椎板骨質(zhì)影響更小，有利于患者迅速恢復(fù)。PEID手術(shù)方式較另外兩種手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，出血量少、住院時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短、患者回到正常生活及工作時(shí)間短，快速康復(fù)緩解了患者住院壓力及手術(shù)焦慮狀態(tài)等。本次研究中只納入了單節(jié)段退變性腰椎間盤突出癥患者，病癥較為單一，內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥學(xué)習(xí)曲線較陡峭。同時(shí)本次研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，所以三種手術(shù)方式治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效及術(shù)后并發(fā)癥等情況缺乏進(jìn)一步證據(jù)，仍然需要多中心大樣本數(shù)據(jù)支持。