LEARNS 模式在糖尿病教育中的應(yīng)用

周曉琴，豆欣蔓，李玉環(huán)

1 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州730000；2 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、患者自身健康需求和文化程度的差異性等原因，目前我國(guó)糖尿病健康教育起步相對(duì)較晚，尚未形成完善、統(tǒng)一的健康教育管理體系［1］。傳統(tǒng)健康教育的目標(biāo)是以護(hù)理目標(biāo)為基礎(chǔ)，多數(shù)患者階段性護(hù)理目標(biāo)不明確，導(dǎo)致健康教育目標(biāo)模糊，缺乏針對(duì)性；加之我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式起步較晚，護(hù)理人員缺乏健康教育意識(shí)，健康教育流于形式或只進(jìn)行了簡(jiǎn)單出院指導(dǎo)，從而使健康教育未能達(dá)到系統(tǒng)、全面、持續(xù)。

LEARNS 由聆聽(tīng)（Listen）、建立（Establish）、應(yīng)用（Adopt）、提高（Reinfore）、反饋教學(xué)（Name）及強(qiáng)化（Strengthen））6 個(gè)單詞的首字母構(gòu)成，LEARNS 模式為RNAO（加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)）指南開(kāi)發(fā)小組原創(chuàng)，在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于臨床，并進(jìn)行了大量循證醫(yī)學(xué)研究［2］，取得了良好效果。但在國(guó)內(nèi)關(guān)于LEARNS 模式的應(yīng)用和研究較少。因此本研究將詳細(xì)描述LEARNS 模式的概念、實(shí)施策略及其在甘肅省某三甲醫(yī)院糖尿病患者教育中的應(yīng)用，校正臨床問(wèn)題，為護(hù)理實(shí)踐中的健康教育決策提供科學(xué)依據(jù)，為臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathways，CNP）提供思路和指導(dǎo)，使患者獲得最佳照顧品質(zhì)。

1 LEARNS模式的概念

促進(jìn)以患者為中心的學(xué)習(xí)基于四大要素。該四大要素支持以患者為中心的學(xué)習(xí)并促進(jìn)患者自我效能和決策。在此基礎(chǔ)上，護(hù)患被置于一個(gè)無(wú)責(zé)備、無(wú)羞愧的安全環(huán)境中。無(wú)責(zé)備、無(wú)羞愧安全環(huán)境的創(chuàng)建促進(jìn)了治療性伙伴關(guān)系的形成，使得護(hù)患以伙伴關(guān)系共同合作。這個(gè)伙伴關(guān)系在圖中以交織環(huán)形來(lái)表示，提示護(hù)患雙方處于平等地位。LEARNS 為護(hù)患兩個(gè)圓圈相交時(shí)，所發(fā)生相互影響（聆聽(tīng)，建立，應(yīng)用，提高，反饋教學(xué)，強(qiáng)化）的首字母構(gòu)成。LEARNS 模式同樣也將護(hù)理程序符號(hào)化。通過(guò)聆聽(tīng)患者需求，護(hù)士了解患者想法，視患者為一個(gè)整體，與之建立伙伴關(guān)系。這種治療性關(guān)系尊重患者自主性、想法及決策［3］。

2 理論基礎(chǔ)

LEARNS 模式構(gòu)建基于社會(huì)建構(gòu)理論。該理論認(rèn)為，人們對(duì)于新知識(shí)的理解和學(xué)習(xí)基于特定情境，包括重要的社會(huì)情境，并結(jié)合新知識(shí)與他們以往的經(jīng)驗(yàn)/知識(shí)［4］。社會(huì)建構(gòu)理論提倡有效評(píng)估，在醫(yī)療環(huán)境下，有效評(píng)估包括患者對(duì)健康知識(shí)及健康/安全的理解程度，他們采取健康行為所獲得支持的程度，以及是否有可用的資源用于保證他們跟進(jìn)和持續(xù)積極參與相關(guān)學(xué)習(xí)，以照顧自己并保持健康狀態(tài)。護(hù)士定期評(píng)估患者學(xué)習(xí)，關(guān)注患者健康認(rèn)知能力變化，對(duì)患者學(xué)習(xí)進(jìn)行全方位分析，并且強(qiáng)化患者優(yōu)勢(shì)。

3 LEARNS 模式在某三甲醫(yī)院糖尿病患者教育中的應(yīng)用

3.1 成立循證護(hù)理研究團(tuán)隊(duì)2017年該院成立了以北京中醫(yī)藥大學(xué)循證護(hù)理研究中心與蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心為顧問(wèn)單位的循證護(hù)理研究中心，以院長(zhǎng)為實(shí)踐指導(dǎo)顧問(wèn)，護(hù)理部主任為中心負(fù)責(zé)人，相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干、指南支持者參與的LEARNS 模式循證護(hù)理研究團(tuán)隊(duì)，下設(shè)4 個(gè)研究小組：護(hù)理管理小組、臨床實(shí)踐小組、指南培訓(xùn)小組、質(zhì)量控制小組。每組成員每月匯總指南實(shí)施進(jìn)程及問(wèn)題，以視頻會(huì)議的形式向加拿大BPSO項(xiàng)目主任匯報(bào)，每6個(gè)月將半年階段性總結(jié)提交RNAO-BPSO，每年接受加拿大組織來(lái)院實(shí)地考察。

3.2 循證培訓(xùn)護(hù)理部多次邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家就循證醫(yī)學(xué)、循證護(hù)理、最佳實(shí)踐指南應(yīng)用等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行闡述與講解，為護(hù)理人員開(kāi)拓視野，更新理念提供了全新的視角指引，激發(fā)了護(hù)理人員對(duì)循證理念應(yīng)用護(hù)理實(shí)踐的迫切愿望與期待。

3.3 基線調(diào)查及差距分析對(duì)該院157 名糖尿病患者發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行學(xué)習(xí)需求評(píng)估，回收157 份。調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)形式、學(xué)習(xí)工具、學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)地點(diǎn)等。見(jiàn)表1。

表1 差距分析

3.4 LEARNS模式的實(shí)施要點(diǎn)

3.4.1 需求適當(dāng) 按照患者需求適當(dāng)分組，聆聽(tīng)患者需求并進(jìn)行交流，患者可根據(jù)自身意愿帶家屬或朋友參加；建立治療性伙伴關(guān)系，對(duì)患者的需求做全面評(píng)估，包括患者對(duì)健康知識(shí)及健康的理解程度，以及采取健康行為所獲得支持的程度和是否有可用的資源用于保證他們跟進(jìn)和持續(xù)積極參與相關(guān)學(xué)習(xí)以照顧自己并保持健康狀態(tài)。護(hù)士遵循患者需求、目的等制定學(xué)習(xí)計(jì)劃方案，通過(guò)護(hù)士與患者的合作決定雙方都可接受的討論主題和學(xué)習(xí)時(shí)間；鼓勵(lì)患者選擇喜歡的學(xué)習(xí)方式，如對(duì)話、小冊(cè)子、海報(bào)、網(wǎng)頁(yè)學(xué)習(xí)、視頻、小組學(xué)習(xí)等。

3.4.2 中醫(yī)情志護(hù)理 健康的心態(tài)是疾病恢復(fù)過(guò)程中的重要因素，應(yīng)指導(dǎo)患者形成良好心態(tài)。尤其是肝胃郁熱患者情緒不佳會(huì)加重病情，通過(guò)移情易性方式改善患者不良情緒和習(xí)慣。組織多種有益身心的活動(dòng)消除不良情緒。針對(duì)患者情志不暢的原因采取個(gè)體化疏導(dǎo)，說(shuō)明中醫(yī)護(hù)理在糖尿病病情改善中所起的作用，提高患者治療和護(hù)理信心。

3.4.3 護(hù)理 學(xué)習(xí)前護(hù)士收集相關(guān)資料以支持患者學(xué)習(xí)（如多媒體資料、小冊(cè)子或書(shū)籍、海報(bào)、表格等）；學(xué)習(xí)過(guò)程中護(hù)士可為患者提供闡述、提問(wèn)、練習(xí)的機(jī)會(huì)；學(xué)習(xí)后，護(hù)士記錄下學(xué)習(xí)內(nèi)容、患者的反應(yīng)、患者掌握了哪些、哪些地方還有待加強(qiáng)以及學(xué)習(xí)中遇到的困難或哪些技巧需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

3.4.4 問(wèn)題及解釋 提供充足時(shí)間及相關(guān)學(xué)習(xí)資料，運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言、圖片、實(shí)例等鼓勵(lì)患者提問(wèn)及解釋說(shuō)明，以提高健康認(rèn)知能力。如：你現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？（鼓勵(lì)患者表達(dá)出他們的痛苦、疲乏及其他學(xué)習(xí)障礙或表達(dá)出疑惑、恐懼等）你能告訴我哪些是你現(xiàn)在了解的……？你對(duì)……有什么疑問(wèn)嗎？你喜歡如何學(xué)習(xí)新知識(shí)？你會(huì)采取什么措施來(lái)幫助你學(xué)習(xí)新知識(shí)？

3.4.5 反向教學(xué) 運(yùn)用反向教學(xué)（teach back）完成對(duì)話循環(huán)（closing the loop），根據(jù)目標(biāo)教學(xué)（teach to goal）提問(wèn)-回答-提問(wèn)（ask-tellask），學(xué)生展示（show me）等方法來(lái)評(píng)價(jià)患者學(xué)習(xí)效果，檢查患者是否理解，闡明解釋問(wèn)題直到患者掌握技能或者能用自己的語(yǔ)言復(fù)述學(xué)到的知識(shí)而且可以描述這些知識(shí)如何應(yīng)用到自己的生活中。

3.4.6 主動(dòng)干預(yù) 邀請(qǐng)患者加入“糖友之家”微信平臺(tái)，護(hù)士每日推送健康知識(shí)，針對(duì)患者不同情況給予主動(dòng)干預(yù)，獨(dú)居者提醒患者按時(shí)注射胰島素；缺少運(yùn)動(dòng)者督促其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；飲食控制不佳者詢問(wèn)患者就餐情況，對(duì)外出就餐等給予指導(dǎo)；患者可隨時(shí)與醫(yī)護(hù)互動(dòng)、同伴交流、分享知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。

4 糖尿病患者學(xué)習(xí)需求調(diào)查結(jié)果

4.1 學(xué)習(xí)形式需求70.06%（110/157）患者選擇當(dāng)面咨詢護(hù)士（一對(duì)一），尤其是60歲以上、退休人群及初發(fā)糖尿病患者（病程0～5年）；38.85%（61/157）的患者選擇健康教育專題講座（大講堂），而此種教育形式也是在我省各大醫(yī)院臨床科室使用最普遍的方式，說(shuō)明我省大部分2 型糖尿病患者對(duì)這種教育方式熟悉并認(rèn)可，可繼續(xù)推廣使用；26.75%（42/157）的患者選擇網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)法（微信公眾號(hào)），尤其是自費(fèi)患者（57.14%）、大學(xué)及以上文化程度者（51.06%）。見(jiàn)表2。

表2 學(xué)習(xí)形式需求

4.2 學(xué)習(xí)工具調(diào)查最受患者歡迎的學(xué)習(xí)工具是健康教育宣傳手冊(cè)（75%），60 歲以上、退休人群及初發(fā)糖尿病患者（病程0～5年）選擇最多；YILDIRIM 等［5］對(duì)癌癥患者健康教育中小冊(cè)子和幻燈片結(jié)合較單獨(dú)使用幻燈片更有效。KROEZE等［6］發(fā)現(xiàn)，與光盤相比，打印的書(shū)面材料使用率更高。YIN 等［7］研究顯示應(yīng)用象形圖可減少用藥差錯(cuò)。HARTMAN 等［8］研究發(fā)現(xiàn)圖解有助于提高患者尤其低水平健康認(rèn)知能力患者對(duì)文字健康信息的興趣和理解。可見(jiàn)健康教育宣傳手冊(cè)，仍然是患者需求量最大的一類學(xué)習(xí)工具。見(jiàn)表3。

表3 學(xué)習(xí)工具

4.3 學(xué)習(xí)內(nèi)容調(diào)查飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)的需求普遍較高（55%以上），而血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)需求較低，這與孫勝男等［9］對(duì)北京市兩家綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科門診260 例糖尿病患者調(diào)查結(jié)果顯示的患者自我管理現(xiàn)狀不理想，其中遵醫(yī)囑服藥最好（6.83±1.72）分，血糖監(jiān)測(cè)最差（1.15±1.79）分，結(jié)果一致。尤其18～40歲（7.14%）、小學(xué)及以下文化程度（21.43%）、未婚（0.00%）、病程5～10年（21.05%）及20年以上（22.22%）和偏瘦患者（BMI＜18.49），更應(yīng)在教育中注意對(duì)患者監(jiān)測(cè)知識(shí)和自我管理能力的關(guān)注，指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)。見(jiàn)表4。

表4 學(xué)習(xí)內(nèi)容

4.4 患者學(xué)習(xí)地點(diǎn)需求調(diào)查病房是多數(shù)患者（57.32%）較為理想的教育場(chǎng)所，僅24.20%（38/157）患者選擇專門的教育空間，多為男性，在職，大學(xué)及以上文憑和0～5年的糖尿病患者，說(shuō)明這部分患者對(duì)健康教育需求更高，更傾向于較為私密的交流場(chǎng)所，在教育過(guò)程中應(yīng)更加注意這部分患者的隱私保護(hù)。見(jiàn)表5。

表5 學(xué)習(xí)地點(diǎn)

續(xù)表3

5 討論

本研究以《最佳實(shí)踐指南實(shí)施的工具書(shū)》為指導(dǎo)，成立專門的循證實(shí)踐小組，進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范且科學(xué)。指南在臨床應(yīng)用中能否帶來(lái)潛在的益處取決于指南本身的質(zhì)量，本研究通過(guò)AGREEⅡ?qū){入的指南進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)，AGREEⅡ是目前世界公認(rèn)的較為重要的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，能確保證據(jù)的科學(xué)性，以保障患者安全［10］。

LEARNS 模式可有效促進(jìn)以病人為中心的學(xué)習(xí)。護(hù)士促進(jìn)患者學(xué)習(xí)健康教育和自我管理措施，可增強(qiáng)患者對(duì)自身健康的管理（RNAO，2010）。有證據(jù)表明該模式中的各框架可促進(jìn)患者學(xué)習(xí)。1 項(xiàng)關(guān)于糖尿病自我管理的健康教育措施的Meta分析表明，護(hù)士與患者之間的溝通交流（面對(duì)面或電訪）是最有效措施［11］。關(guān)于心力衰竭干預(yù)措施綜述表明，健康教育方法應(yīng)該是在一對(duì)一基礎(chǔ)上，結(jié)合患者需求，采取多媒體輔助工具［12］。同時(shí)在全院范圍內(nèi)實(shí)施以患者為中心的學(xué)習(xí)，既可充分體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理理念，促進(jìn)人文關(guān)懷，改善醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)患雙方滿意度，又可發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，運(yùn)用評(píng)判性思維考慮患者的需求和感受，能最大限度激發(fā)護(hù)理人員學(xué)習(xí)熱情，體現(xiàn)護(hù)理價(jià)值，提升護(hù)理人員自我成就感。

患者學(xué)習(xí)需求評(píng)估結(jié)果表明，1）學(xué)習(xí)形式需求：70%患者選擇當(dāng)面咨詢護(hù)士（一對(duì)一），說(shuō)明多數(shù)患者健康需求高，渴望得到適合自身的更具體的健康指導(dǎo)；38.85%的患者選擇健康教育專題講座（大講堂），而此種教育形式在我省各大醫(yī)院臨床科室使用最普遍；26.75%的患者選擇網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)法（微信公眾號(hào)），對(duì)自費(fèi)患者來(lái)說(shuō)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)更經(jīng)濟(jì)便利，文化程度較高的患者對(duì)新事物的接受能力強(qiáng)，護(hù)士可充分利用此種方法進(jìn)行健康知識(shí)普及。2）學(xué)習(xí)工具調(diào)查顯示最受患者歡迎的是健康教育宣傳手冊(cè)（75%），而應(yīng)用象形圖可減少用藥差錯(cuò)，提高不同種族患者及經(jīng)濟(jì)狀況低下家庭兒童服用液體制劑藥液的服藥依從性，并且圖解有助于提高患者尤其對(duì)于低水平健康認(rèn)知能力的患者對(duì)文字健康信息的興趣和理解。3）學(xué)習(xí)內(nèi)容調(diào)查結(jié)果顯示，飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)需求普遍較高（55%以上），而血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)的需求較低，反映糖尿病患者對(duì)監(jiān)測(cè)的重視度和關(guān)注度較欠缺。4）學(xué)習(xí)地點(diǎn)：病房是大多數(shù)患者較為理想的教育場(chǎng)所，進(jìn)一步證實(shí)了指南中所述的安全、無(wú)尷尬和無(wú)責(zé)備的環(huán)境，更傾向于一種人文環(huán)境，需要在環(huán)境中創(chuàng)造安全、放松的氛圍，并不一定需要無(wú)人打擾的獨(dú)立空間設(shè)置。

綜上所述，LEARNS 模式是遵循最佳證據(jù)的一種健康教育模式，能更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。此外，通過(guò)指南的學(xué)習(xí)和應(yīng)用可補(bǔ)充知識(shí)，提高護(hù)士綜合素質(zhì)，并通過(guò)對(duì)患者學(xué)習(xí)需求的調(diào)查加深了護(hù)士對(duì)糖尿病患者的了解，有助于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。