435 例兒童腹型過(guò)敏性紫癜的中醫(yī)證素分布特征分析?

趙 騫，何松蔚

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)科綜合一病房，北京100045

過(guò)敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）表現(xiàn)為侵害皮膚及身體其他臟器的毛細(xì)血管、細(xì)小動(dòng)脈的過(guò)敏性炎性血管病變，是兒科常見疾病。臨床表現(xiàn)主要包括可觸性紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、腎炎等。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型、混合型。其中腹型HSP 以消化道不適癥狀為主，表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛、便血，或者便潛血檢測(cè)呈陽(yáng)性，癥狀嚴(yán)重的可能出現(xiàn)腸套疊、消化道出血、腸壞死、腸穿孔等危重并發(fā)癥［1］。多數(shù)腹型HSP 患兒就診主訴是腹痛。腹型過(guò)敏性紫癜患兒的治療通常以激素作為首選用藥，可在短期內(nèi)快速控制疾病進(jìn)展，但容易復(fù)發(fā)，且激素應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，影響兒童發(fā)育。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院根據(jù)幾代專家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，制定了中西醫(yī)治療HSP 的系統(tǒng)診療常規(guī)。為了進(jìn)一步總結(jié)兒童腹型HSP 的發(fā)病特征和證候?qū)W規(guī)律，更好指導(dǎo)中醫(yī)辨證治療，制定標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，現(xiàn)采用因子分析方法分析435 例患兒的證素分布特征，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料病例來(lái)源為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)科綜合病房腹型HSP患兒，共435例；收集時(shí)間為2016年8月至2018年12月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］擬定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合腹型HSP 的典型臨床癥狀以及上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡小于18 歲。3）告知患兒家屬，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并心、腦、腎、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重臟器疾病，或合并惡性病變的患兒。

1.5 癥狀及體征規(guī)范參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》［4］《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證分類代碼》［5］《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》［6］，同時(shí)查閱、檢索相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)兒童腹型HSP 的臨床癥狀表現(xiàn)描述進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，使每一個(gè)癥狀條目具有實(shí)際的、明確的內(nèi)涵，共同構(gòu)成“兒童腹型過(guò)敏性紫癜中醫(yī)體征、癥狀條目池”。整理后的條目經(jīng)本專業(yè)權(quán)威專家論證，共得出36 個(gè)密切相關(guān)的癥狀體征，其中主癥：惡心嘔吐、腹痛、便血（或者便潛血檢測(cè)呈陽(yáng)性）；兼癥：面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、口唇青紫、舌質(zhì)暗（或有瘀斑）、疼痛有定處、澀脈；脘腹或胸脅脹痛、太息、噯氣、腸鳴、情緒變化加劇、弦脈；脘腹痞滿、身重體倦、口苦身熱、口渴而飲水不多、面目或身體皮膚發(fā)黃、尿黃而少、舌苔黃膩、濡數(shù)脈；盜汗潮熱、五心煩熱、口干咽燥、舌質(zhì)紅苔少、細(xì)數(shù)脈；顏面蒼白、口唇及舌質(zhì)色淡、突然起立時(shí)眼前昏暗、細(xì)脈；畏寒或者肢體發(fā)涼、大便溏且小便清長(zhǎng)、舌質(zhì)淡苔水潤(rùn)、沉遲脈。

1.6 調(diào)查內(nèi)容收集一般資料包括：姓名、性別、年齡、出生日期、發(fā)病日期、發(fā)病誘因、過(guò)敏史等，以及病程、輕重程度、治療經(jīng)過(guò)、證候診斷等。每個(gè)患兒均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師填寫《腹型過(guò)敏性紫癜臨床調(diào)查表》，準(zhǔn)確收集臨床相關(guān)資料，并把量化處理后的資料錄入電腦，經(jīng)兩人校準(zhǔn)、核對(duì)，建立“兒童腹型過(guò)敏性紫癜中醫(yī)證素研究數(shù)據(jù)庫(kù)”。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，由專門數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)用因子分析方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共收集兒童腹型HSP 435例，其中男239 例，女196 例；年齡最大17 歲8 個(gè)月，最小3歲4個(gè)月，平均（8.67±2.12）歲；病程最短3天，最長(zhǎng)8.7個(gè)月，平均（4.28±1.17）個(gè)月。

2.2 癥狀因子本研究對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中兒童腹型HSP 36 個(gè)體征及癥狀進(jìn)行了因子分析。把特征根＞1 作為公因子的納入標(biāo)準(zhǔn)，本組數(shù)據(jù)共有公因子6 個(gè)，其中第1 個(gè)公因子F1 特征根是5.964，可以解釋總變異的19.741%。之后的公因子依次遞減，第6 個(gè)公因子F6 特征根是1.487，可以解釋總變異的7.743%。F1～F6 個(gè)公因子可以累計(jì)解釋總變異的76.568%，即6個(gè)公因子方差百分比的和為76.568%。

6 個(gè)公因子各自關(guān)聯(lián)了不同的變量，體現(xiàn)不同的癥狀體征群。F1：脘腹或胸脅脹痛、太息、噯氣、腸鳴、情緒變化加劇、弦脈；F2：面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、口唇呈青紫、舌質(zhì)暗（或有瘀斑）、疼痛有定處、澀脈；F3：畏寒或者肢體發(fā)涼、大便溏且小便清長(zhǎng)、舌質(zhì)淡苔水潤(rùn)、沉遲脈；F4：盜汗潮熱、五心煩熱、口干咽燥、舌質(zhì)紅苔少、細(xì)數(shù)脈；F5：脘腹痞滿、身重體倦、口苦身熱、口渴而飲水不多、面目或身體皮膚發(fā)黃、尿黃而少、舌苔黃膩、濡數(shù)脈；F6：顏面蒼白、口唇及舌質(zhì)色淡、突然起立時(shí)眼前昏暗、細(xì)脈?？梢奆1與氣滯證素相吻合，F(xiàn)2與血瘀證素吻合，F(xiàn)3 與陽(yáng)虛證素吻合，F(xiàn)4 與陰虛證素吻合，F(xiàn)5與濕熱證素吻合，F(xiàn)6與血虛證素吻合。見表1。

表1 公因子（特征根＞1）對(duì)總變異解釋情況

2.3 證素分布及組合特征

2.3.1 整體分布特征 上述6 個(gè)證素在本研究中出現(xiàn)的例數(shù)和比例由高到低依次是：血瘀（238例，54.71%）＞氣滯（202 例，46.44%）＞濕熱（185例，42.53%）＞陰虛（149 例，34.25%）＞血虛（104例，23.91%）＞陽(yáng)虛（67 例，15.40%）。提示血瘀、氣滯和濕熱是兒童腹型HSP 的主要證素特征。見表2。

2.3.2 不同證素與病情輕重程度的關(guān)系 435例HSP 患兒，病情按輕度、中度、重度分級(jí)，其中輕度154例，中度142例，重度139例。見表2。

表2 不同證素與病情輕重程度的關(guān)系

2.3.3 證素組合分布 1 個(gè)證素單獨(dú)出現(xiàn)107例，占24.60%；2個(gè)證素同時(shí)出現(xiàn)279例，占64.14%；3 個(gè)證素同時(shí)出現(xiàn)91 例，占20.92%；4 個(gè)證素同時(shí)出現(xiàn)7 例，占1.61%。以2 個(gè)證素組合和單個(gè)證素最常見；單個(gè)證素單獨(dú)出現(xiàn)以血瘀最常見，占25.23%，其次是氣滯（21.50%）和陰虛（20.56%）。2個(gè)證素組合以氣滯+血瘀最常見，占26.16%，其次是血瘀+濕熱（22.94%）和氣滯+濕熱（18.28%）。見表3。

表3 單個(gè)及2個(gè)證素組合分布情況

3 討論

兒童HSP 臨床表現(xiàn)為侵害皮膚及身體其他臟器的毛細(xì)血管、細(xì)小動(dòng)脈的炎性血管病變［7］。本病發(fā)病的原因可能與藥物副作用、病原體感染、過(guò)敏反應(yīng)等有關(guān)，諸多因素致身體內(nèi)形成循環(huán)免疫復(fù)合物（如IgA、IgG 等），并沉積在真皮上層的毛細(xì)血管管壁，從而誘發(fā)血管炎性病變。

所謂證素，就是采用證候辨識(shí)（包括癥狀、體征和其他臨床信息）的方法，來(lái)確定疾病的病位、病性［8］。所以說(shuō)證素是構(gòu)成證候名稱的最基本要素。因此，確定證素的過(guò)程，對(duì)準(zhǔn)確判斷證候起關(guān)鍵作用［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童腹型HSP 的證素主要為：氣滯、血瘀、陽(yáng)虛、陰虛、濕熱、血虛6 個(gè)證素。出現(xiàn)的頻率由高到低依次是：血瘀（54.71%）＞氣滯（46.44%）＞濕熱（42.53%）＞陰虛（34.25%）＞血虛（23.91%）＞陽(yáng)虛（15.40%）。說(shuō)明血瘀、氣滯和濕熱是兒童腹型HSP的主要證素特征。

腹型HSP 患兒的主要證素，輕度是氣滯、血瘀；中度是氣滯、濕熱、血瘀；重度是血瘀、濕熱。說(shuō)明疾病的發(fā)展程度不同證素分布特點(diǎn)也不同，治療方案也應(yīng)該有不同側(cè)重。而血瘀證素在本病的各個(gè)程度中占主要地位，是最主要的證素特征。

兒童腹型HSP 的證素組合中2 個(gè)證素同時(shí)出現(xiàn)279 例，占64.14%，為最多；其次是1 個(gè)證素單獨(dú)出現(xiàn)107 例，占24.60%；3 個(gè)證素同時(shí)出現(xiàn)91例，占20.92%；4 個(gè)證素同時(shí)出現(xiàn)7 例，占1.61%；未發(fā)現(xiàn)4 個(gè)以上證素相兼情況。2 個(gè)證素組合中又以氣滯+血瘀最常見，占26.16%，其次是血瘀+濕熱（22.94%）和氣滯+濕熱（18.28%）。單個(gè)證素單獨(dú)出現(xiàn)以血瘀最常見，占25.23%，其次是氣滯（21.50%）和陰虛（20.56%）。每種組合都有其各自的特點(diǎn)，如氣滯+血瘀兩種證素相兼的腹型HSP 患兒通常表現(xiàn)為面色晦暗、脘腹或胸脅脹痛或刺痛、肌膚甲錯(cuò)、太息、噯氣、口唇呈青紫、舌質(zhì)暗（或有瘀斑）、脈弦澀等。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童腹型HSP 的主要證素是血瘀、氣滯、濕熱，主要證候包括氣滯血瘀證、血瘀濕熱證、氣滯濕熱證。因此治療當(dāng)以活血化瘀、行氣導(dǎo)滯和清熱化濕為主要治法。