基于中醫(yī)瘟疫理論探討新冠肺炎發(fā)熱門診規(guī)范化管理?

馮征云，王 麗，馮龍華△

1 重慶市黔江中心醫(yī)院，重慶 黔江409099；2 四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所/四川省第二中醫(yī)醫(yī)院

根據(jù)《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定，基于目前對新型冠狀病毒感染肺炎（簡稱新冠肺炎）的病原、流行病學、臨床特征等特點的認識，國家衛(wèi)生健康委員會宣布將該病納入國家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施［1］。新冠肺炎的傳播途徑主要有飛沫傳播及接觸傳播，現(xiàn)有報道存在氣溶膠傳播及糞口傳播［2-3］。因為人群普遍易感，所以在短時間內(nèi)迅速傳播［4-8］。新冠肺炎屬中醫(yī)“瘟疫”范疇［9］。疫情爆發(fā)以來，基于中醫(yī)瘟疫理論認識、防治疾病，醫(yī)院加強各環(huán)節(jié)規(guī)范管理。現(xiàn)將我院基于中醫(yī)瘟疫理論設(shè)置獨立“發(fā)熱門診”的規(guī)范化管理報道如下。

1 發(fā)熱門診成立背景、人員構(gòu)成及發(fā)熱患者情況

重慶市黔江中心醫(yī)院是一所地市級大型綜合性三甲醫(yī)院，為重慶市4 家集中救治新冠肺炎定點醫(yī)院之一，負責片區(qū)包括重慶市黔江區(qū)、秀山縣、酉陽縣、武隆縣及彭水縣。為完成兩個“確?！奔础按_保發(fā)熱患者新冠肺炎零漏診”和“確保醫(yī)護人員零感染”任務(wù)，需要立即組織一支既有熱情又有專業(yè)能力的應急隊伍［10］。醫(yī)院充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，迅速成立了發(fā)熱門診，包括3 個診室及9 名醫(yī)生、11 名護士。其中男7 名，女13 名；平均年齡（31.2±1.6）歲；碩士研究生1 名，本科生5名，?？粕?4 名；高級職稱6 名，中級職稱10 名，初級職稱4名。2020年1～3月全院共排查3.8萬人，排查出發(fā)熱患者865 例，其中男580 例，女285例；患者平均年齡（65.7±2.2）歲；黔江本地692例，異地165 例，境外8 例；收入住院治療678 例，門診治療86例，隔離觀察101例；醫(yī)院多學科專家團隊會診259 例；發(fā)熱患者經(jīng)排查后發(fā)現(xiàn)新冠肺炎確診病例58例，疑似病例122例，其他疾病引起發(fā)熱685 例。實現(xiàn)了發(fā)熱患者零漏診、醫(yī)護人員零感染、聚集性群體感染事件零發(fā)生的目標。

2 基于中醫(yī)瘟疫理論的發(fā)熱門診管理

2.1 基于中醫(yī)瘟疫理論，緊急建立健全應急機制中醫(yī)學對瘟疫的描述可以上溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等諸多經(jīng)典著作，明代吳又可著《瘟疫論》是我國第一部傳染病專著［11］。新冠肺炎屬中醫(yī)“溫疫”“疫病”“異氣”“癘氣”范疇，因其病因復雜，又稱“雜氣”。傳變迅速，一日之間，而有三變，治療不當，二三日必死［12］。因此，醫(yī)院立即查漏補缺，建立健全新冠肺炎應對機制。

2.1.1 建立應對規(guī)章制度 發(fā)熱門診作為醫(yī)院新冠肺炎患者的首診部門，也是最有可能發(fā)生交叉感染的部門［13］，是必須嚴格管控的第一關(guān)。由于新型冠狀病毒具有人群普遍易感及傳染性強等特點，需要制定和完善各項發(fā)熱門診工作制度與流程。我們根據(jù)醫(yī)院實際情況，建立了《預檢分診制度》《各類患者登記報告制度》《消毒隔離制度》《醫(yī)療防護制度》《新冠肺炎醫(yī)療廢物處置制度》等10余項規(guī)章制度，做到管理有序。

2.1.2 完善相應崗位職責 面對錯綜復雜的疫情，醫(yī)院科學設(shè)置、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染管理及預檢分診人員、診療醫(yī)生和護士、后勤物資保障、質(zhì)量管理等崗位工作人員。根據(jù)應對突發(fā)傳染病工作需要，緊急完善各項工作人員崗位職責，指明每個崗位能做什么，不能做什么，不能因為緊急疫情而忙亂無章。

2.1.3 啟動應急預案 中醫(yī)認為此次瘟疫的發(fā)病過程是由毒而熱、由毒而喘、由毒而瘀、由毒而脫、由毒而虛，包括濕毒、熱毒、瘀毒等［14］。面對突發(fā)疫情，醫(yī)院立即啟動制定了發(fā)熱門診可能遇到的一系列應急預案，例如《醫(yī)用N95 口罩系帶斷裂應急預案》《護目鏡起霧應急處理流程》《醫(yī)用手套破損應急預案》《防護服污染應急預案》《隔離衣污染應急預案》《發(fā)熱門診環(huán)境污染應急預案》等。

2.2 基于中醫(yī)瘟疫理論，精選隊伍組建發(fā)熱門診瘟疫的病因是疫癘之毒，其特征是起病急、病勢兇、傳變快，并具有流行性、傳染性［15］。瘟疫往往起病隱匿，疫病初期就具有傳染性。因此，新冠肺炎無癥狀感染者也是主要傳染源。

2.2.1 挑選骨干組成人員 為了做到早發(fā)現(xiàn)，早隔離，早治療，醫(yī)院設(shè)置獨立的發(fā)熱門診，立足全院、精挑細選發(fā)熱門診各級各類工作人員。參與發(fā)熱門診工作的醫(yī)護人員必須是相關(guān)醫(yī)學專業(yè)，具有較豐富的臨床工作經(jīng)驗和傳染病防護知識，工作時間3年以上且身體健康的醫(yī)師和護士。配備輔助醫(yī)技人員、后勤保障人員以及消毒保潔人員，并且緊急抽調(diào)具有豐富實踐經(jīng)驗、年富力強的呼吸科主任和護士長對發(fā)熱門診排班、人員排查、物資管理等進行綜合協(xié)調(diào)。由急診科、呼吸內(nèi)科、ICU、放射科主任醫(yī)師組成會診專家組，負責對發(fā)熱門診遇到的疑難病例以及篩查出的確診和疑似病例進行專家會診。

2.2.2 優(yōu)化發(fā)熱門診流程《傷寒總病論》中載“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家”，說明控制傳染范圍，阻斷傳播途徑的重要性。有資料報道，發(fā)熱門診是醫(yī)療機構(gòu)進行傳染病防控的第一道防線，提前對潛在感染者進行干預，可將傳播風險降至最低［16］。醫(yī)院將發(fā)熱門診確立為全封閉式的獨立區(qū)域，嚴格按照三區(qū)、兩通道、單循環(huán)設(shè)置。在院內(nèi)及發(fā)熱門診張貼明顯的路線標識及就診流程。入口處專人負責預檢分診，對前來就診患者發(fā)放醫(yī)用口罩、測量體溫并記錄。發(fā)熱門診內(nèi)設(shè)獨立診室、發(fā)熱患者等待區(qū)、留觀室、放射室、檢驗室、收費室、獨立藥房、值班室、更衣室及用餐區(qū)域，嚴格區(qū)分污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)。由于新型冠狀病毒有強傳染性，需按消毒隔離要求合理布局，確保管理流程規(guī)范化。同時，標識清楚，做好宣傳，簡化就診手續(xù)，縮短就診時間，防止交叉感染，避免院內(nèi)感染。醫(yī)院發(fā)熱門診工作流程見圖1。

圖1 發(fā)熱門診工作流程

2.3 基于中醫(yī)瘟疫理論，進行中西醫(yī)相關(guān)知識培訓

2.3.1 學習“瘟疫論”相關(guān)理論及其機制《諸病源候論·溫病令人不相染易》曰：“此病皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病。則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人”。瘟疫的發(fā)生流行與氣候和環(huán)境變化有顯著聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《瘟疫論》等著作中對瘟疫的病因、病機、辨證施治、康復理療等敘述值得借鑒。醫(yī)院組織團隊認真學習如何應用中醫(yī)瘟疫理論辨證施治；如何應用中醫(yī)藥技術(shù)處理突發(fā)情況，如發(fā)熱患者可選擇風池穴、曲池穴進行穴位注射；或選擇肘窩、頸椎兩旁背部膀胱經(jīng)等部位進行刮痧治療等。

2.3.2 全員學習新型冠狀病毒肺炎診療方案 自疫情爆發(fā)以來，國家更新并推出了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［17］。醫(yī)院組織團隊成員學習國家出臺更新的各版診療方案、中醫(yī)藥防控技術(shù)指南，尤其是第七版診療方案。

2.3.2.1 確定疑似病例標準 結(jié)合流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析：1）流行病學史：（1）發(fā)病前14 天內(nèi)有病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；（2）發(fā)病前14 天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）接觸史；（3）發(fā)病前14 天內(nèi)曾接觸過來自病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（4）聚集性發(fā)病。2）臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；（2）具有病毒性肺炎影像學特征；（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图毎嫈?shù)減少。有流行病學史中的任何1 條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2 條。無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

2.3.2.2 確定確診病例標準 疑似病例，同時具備以下病原學證據(jù)之一者：1）呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；2）呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知新型冠狀病毒高度同源。

2.3.3 學習發(fā)熱患者應急處置流程 對于發(fā)熱患者，特別是有疫區(qū)活動史、感染患者接觸史或有呼吸道癥狀患者，發(fā)熱門診應行血常規(guī)、CRP、胸部CT、流感抗原快速檢測等篩查。若相關(guān)檢查診斷疑似病例，應詳細登記個人信息，按照指定路線將患者送入隔離病房，實行單間隔離并完善新型冠狀病毒核酸檢測，及時上報疑似病例至疾控中心；若相關(guān)檢查排除疑似病例，予相應診斷及藥物治療，居家隔離2周并定期復查。

2.3.4 實施全員崗前培訓 只有最快速、有效地做好疫情防控工作的統(tǒng)籌規(guī)劃，才能最大化發(fā)揮醫(yī)院工作人員的專業(yè)能力和素養(yǎng)［18］。其中，有效的員工全員培訓是防控2019 新型冠狀病毒感染在醫(yī)療機構(gòu)傳播的重要措施［19］。醫(yī)院由院長擔任組長，啟動全院應對新冠肺炎應急預案，成立防控救治專項工作小組。參與發(fā)熱門診的工作人員包括醫(yī)護人員、后勤人員、輪轉(zhuǎn)人員，均實行全員崗前培訓，考核合格后上崗。主要培訓內(nèi)容包括發(fā)熱基本知識、新型冠狀病毒的診療方案、個人防護要求、標本正確采集和轉(zhuǎn)運、消毒隔離要求及相關(guān)法律法規(guī)等。全員培訓并熟練掌握隔離衣、防護服的穿脫順序和防護污染方法。發(fā)熱門診醫(yī)護人員實行24 h值班制度。醫(yī)院針對新冠肺炎流行情況及時組織應急演練，切實保證人員在崗，流程通暢，防護到位。不同崗位人員培訓情況見表1。

表1 不同崗位人員不同培訓內(nèi)容所需時間 min

2.4 基于中醫(yī)瘟疫理論，及時保障抗疫物資供應充足的物資供應是保障發(fā)熱門診工作順利進行的前提條件［20］。發(fā)熱門診應備有充足的一次性使用的隔離服、防護服、防護口罩、醫(yī)用外科口罩、護目鏡或防護面罩、一次性乳膠手套、一次性鞋套、醫(yī)用工作帽等，還包括充足的免洗手消毒液、消毒藥片、辦公用品等各類防護物資。根據(jù)使用情況及時補充所需防護物資，并做好臺賬管理。

2.5 基于中醫(yī)瘟疫理論，因人而異嚴格消毒隔離《肘后備急方》首先提出了空氣消毒法：用以雄黃、雌黃、朱砂等為主的消毒藥物制成太乙流金方、虎頭殺鬼方等預防傳染病的不同劑型或攜帶于身上，或懸掛于屋中，或在房屋中燒熏進行空氣消毒。秦朝法律規(guī)定，凡麻風病人都要送往“病遷所”隔離：“城旦，鬼薪病，可（何）論？當遷病遷所”。中醫(yī)辨證具有因時、因地、因人制宜的特點，體現(xiàn)個體化治療概念［21］，因此面對同一種傳染性疾病，也有人可能因為嚴格的消毒措施和個人強大的抵抗力而不生病、生小病，呈現(xiàn)明顯的個體差異。大型綜合醫(yī)院具有病員密集、患者基礎(chǔ)疾病復雜、交叉感染風險高、感染控制難度大等特點［22］，因此發(fā)熱門診應做到專人負責管理消毒，專區(qū)專物專用；消毒順序應為從清潔區(qū)到半污染區(qū)再到污染區(qū)，避免順序顛倒，最大限度防止交叉感染，防止發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染事件［23］。

2.5.1 嚴格執(zhí)行、督查手衛(wèi)生 包括醫(yī)護人員、后勤保障人員等。

2.5.2 重點做好發(fā)熱門診診室、留觀室、治療室消毒 診室門口鋪設(shè)消毒門墊，給就診患者及家屬佩戴醫(yī)用外科口罩，患者離就診臺距離大于1 m。各區(qū)域每日采用紫外線燈消毒2 次，每次1 h，減少院內(nèi)交叉感染。

2.5.3 物體表面、地面、空氣消毒 物體表面可選擇1000 mg/L 的含氯消毒液或75%酒精，采用擦拭或浸泡消毒方法。地面用1000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒每日2次以上。

2.5.4 病房保持空氣清新，保持良好的自然通風 每日通風2～3 次，每次不少于30 min。室內(nèi)空氣消毒在無人條件下選擇過氧乙酸、過氧化氫和二氧化氯等消毒劑，采用超低容量噴霧法進行消毒。有條件時配備醫(yī)用循環(huán)風空氣消毒設(shè)備進行空氣消毒。

2.5.5 嚴格患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物的處理 大量污染物用含吸水成分消毒粉、漂白粉或一次性吸水材料完全覆蓋后澆足量5000～10 000 mg/L含氯消毒液，作用30 min以上，清除干凈，清除過程避免接觸污染物。患者排泄物、分泌物、嘔吐物等應用專門容器收集，用含20 000 mg/L含氯消毒劑，按糞、藥比例1∶2浸泡消毒2 h。

2.5.6 嚴格執(zhí)行隔離流程 護理人員預檢分診時對體溫≥37.5℃或有咳嗽癥狀的來自疫區(qū)患者，將其分診到發(fā)熱門診并專人引導，對于疑似病例與確診病例應詳細登記個人信息，按照指定路線通過專用電梯將患者送入隔離病房。其中疑似病例實行單間隔離，確診病例者可多人同間隔離，并在病房門口注明患者的發(fā)病情況及隔離時間。

3 討論

基于中醫(yī)瘟疫理論，規(guī)范發(fā)熱門診管理，可以及早發(fā)現(xiàn)傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。中醫(yī)認為，新冠肺炎的病因為感受“戾氣”，病機為疫毒遏濕，其傳變遵《瘟疫論》“表里九傳”規(guī)律，可分為順傳與逆?zhèn)?，病程具有一定的?guī)律性與階段性［24］，可防可控。目前發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒可通過接觸、飛沫、氣溶膠及糞口途徑傳播，傳染性強。結(jié)合COVID-19 的發(fā)病表現(xiàn)，其基本病機概括為疫毒外侵，肺脾受邪，正氣虧虛，病理性質(zhì)涉及濕、熱、毒、虛、瘀［27］。人群普遍易感，且目前無特效藥。因此基于中醫(yī)瘟疫理論，利用發(fā)熱門診做好防控工作，是當前甚至很長一段時間內(nèi)工作的重中之重。醫(yī)院主要應用瘟疫理論認識疾病，及時對發(fā)熱患者流行病學特點展開初期篩查，實行隔離確診，防止發(fā)生交叉感染。面對突發(fā)重大疫情，緊急規(guī)范發(fā)熱門診管理，制訂符合新冠肺炎疫情防控相關(guān)工作制度和流程，規(guī)范發(fā)熱門診布局，制定應急預案，加強醫(yī)護人員及相關(guān)工作人員專業(yè)基礎(chǔ)知識及自身防護培訓，使各級各類工作人員對各自工作流程熟記于心，做到應知應會［26］。全員參與，多措并舉，從而及早發(fā)現(xiàn)傳染源，阻斷傳播途徑，保護院內(nèi)易感人群，積極有效應對新冠肺炎疫情。

基于中醫(yī)瘟疫理論，規(guī)范發(fā)熱門診管理，可以充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，更好地應對各類突發(fā)傳染性疾病.現(xiàn)存大量古籍中記載了關(guān)于防治瘟疫的論述，傷寒、溫疫、衛(wèi)氣營血和三焦學說更是中醫(yī)辨治傳染性熱病的準繩［27］。醫(yī)院可在發(fā)熱門診管理中，面對重大突發(fā)傳染病時人們的焦慮、恐懼、無助、絕望等不良情緒，應用中醫(yī)情志療法，堅持“身心合一”的整體觀，消除不良情緒，維護心理健康，增強機體免疫力，起到治療或預防身心疾病的作用［28］。在新冠肺炎疫情防控過程中，中西醫(yī)融合，相互補充，充分體現(xiàn)在發(fā)熱門診管理的每一個環(huán)節(jié)，每一處細節(jié)。在沒有特效藥和其他特效方法的情況下，總結(jié)中醫(yī)藥防治規(guī)律，以期為類似的傳染性疾病的防控和治療提供借鑒和指導［29］。