基于問卷調(diào)查的中醫(yī)專業(yè)本科臨床導(dǎo)師制實(shí)踐與思考

王志坤，崔靜，張穎，王艷君，孫士江

（河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊050011）

中醫(yī)學(xué)是具有較高理論與實(shí)踐價(jià)值的學(xué)科，強(qiáng)調(diào)傳承性 和實(shí)踐性。傳承性是我國現(xiàn)代中醫(yī)藥教育發(fā)展的鮮明特點(diǎn)之一，也是促進(jìn)我國現(xiàn)代中醫(yī)藥教育不斷向前發(fā)展的重要條件和動(dòng)力。中醫(yī)專業(yè)本科臨床導(dǎo)師制是中醫(yī)臨床的師承教育模式。中醫(yī)師承教育在中醫(yī)藥傳承發(fā)展中占有重要的地位，對(duì)中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)發(fā)揮重要作用?！秶鴦?wù)院關(guān)于扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展綱要》指出：2016至2030年，國家將著重加強(qiáng)中醫(yī)師承教育建設(shè)，同時(shí)大力鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展師承教育，使師承教育與院校教育高度結(jié)合。國家中醫(yī)藥管理局王國強(qiáng)局長指出：“培養(yǎng)中醫(yī)藥人才必須遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的總體規(guī)律，同時(shí)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢”[1]。

為進(jìn)一步深化中醫(yī)藥專業(yè)人才培養(yǎng)和教育管理模式的改革，提高中醫(yī)藥專業(yè)人才培養(yǎng)的質(zhì)量，目前，許多高等中醫(yī)藥院校積極與中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作，一方面通過科學(xué)、系統(tǒng)的高等院校專業(yè)課程培養(yǎng)學(xué)生，為中醫(yī)藥專業(yè)人才奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；另一方面充分利用各級(jí)、各類優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源轉(zhuǎn)化成為中醫(yī)師承專業(yè)教育資源，在各個(gè)附屬醫(yī)院、教學(xué)基地、學(xué)校國醫(yī)堂、綜合性醫(yī)院中醫(yī)科及具有較強(qiáng)綜合實(shí)力的社會(huì)性中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立師承教育基地，為中醫(yī)藥院校學(xué)生配備專業(yè)的臨床師承導(dǎo)師，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力，并運(yùn)用中醫(yī)理論分析、解決臨床實(shí)際問題。

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院作為直屬附屬醫(yī)院和省內(nèi)唯一的省級(jí)三甲中醫(yī)醫(yī)院，自2015年試行本科生臨床導(dǎo)師制，至2017年已在中醫(yī)專業(yè)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。經(jīng)過近年來的探索與實(shí)踐，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，為更好地了解師生雙方對(duì)師承教育模式的認(rèn)知和態(tài)度，進(jìn)一步優(yōu)化和推進(jìn)本科生臨床導(dǎo)師制模式，提升臨床教學(xué)水平和效果，現(xiàn)將中醫(yī)專業(yè)本科臨床導(dǎo)師制實(shí)踐與思考報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年7月至2020年6月于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院參加臨床課程學(xué)習(xí)、臨床見習(xí)及臨床實(shí)習(xí)的河北中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè)本科生及師承導(dǎo)師340名作為研究對(duì)象。其中，學(xué)生260名，男97名，女163名，平均年齡（23.62±0.85）歲；導(dǎo)師80名，其中男38名，女42名；平均年齡（49.73±1.37）歲。

1.2 方法采用微信“問卷星”對(duì)納入研究范圍的學(xué)生和教師實(shí)行不記名問卷調(diào)查，調(diào)查分4個(gè)維度28項(xiàng)內(nèi)容，學(xué)生和教師自愿參與。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將本研究數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2010進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況回收學(xué)生問卷260份，其中在院生202名，畢業(yè)生58名。教師問卷80份，其中內(nèi)科專業(yè)30名，外科專業(yè)14名，骨科10名，針推6名，婦科7名，兒科3名，其他10名。2.2 4個(gè)維度問卷結(jié)果

2.2.1 滿意度學(xué)生方面，認(rèn)為導(dǎo)師制對(duì)自己成長非常有益和有益的233名，占89.6%，一般的25名，無益處的2名；教師方面，認(rèn)為實(shí)行臨床導(dǎo)師制十分必要和必要的71名，占88.75%，不明確的3名，不必要的6名。

2.2.2 獲益方向?qū)W生方面，認(rèn)為導(dǎo)師制自己獲益由大到小依次為臨床思維培養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)熏陶、臨床技能提高、中醫(yī)經(jīng)典領(lǐng)悟、科學(xué)研究、協(xié)助就業(yè)、生活和心里指導(dǎo)；教師方面，認(rèn)為導(dǎo)師制學(xué)生獲益由大到小依次為臨床思維培養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)熏陶、臨床技能提高、中醫(yī)經(jīng)典領(lǐng)悟、科學(xué)研究、生活和心里指導(dǎo)、協(xié)助就業(yè)。

2.2.3 帶教方式學(xué)生方面，認(rèn)為導(dǎo)師最多帶1～2個(gè)同軌學(xué)生可保證跟師質(zhì)量的147名，占56.53%，選擇3個(gè)的95名，4～5個(gè)的18名；跟師頻次最好每周1次的106名，每周2次的105名，越多越好的33名，每2周或1個(gè)月1次的16名。教師方面，認(rèn)為導(dǎo)師最多帶1～2個(gè)同軌學(xué)生可保證跟師質(zhì)量的53名，占66.25%，選擇3個(gè)的18名，4～5個(gè)的9名；跟師頻次最好每周1次的25名，每周2次的43名，越多越好的9名，每2周或1個(gè)月1次的3名。

2.2.4 影響因素學(xué)生方面，認(rèn)為影響師承效果的因素由強(qiáng)到弱依次為學(xué)生自身努力、教師態(tài)度及水平、醫(yī)院的教學(xué)管理、輔導(dǎo)員的付出；教師方面，認(rèn)為影響師承效果的因素由強(qiáng)到弱依次為帶教時(shí)間保證、學(xué)生跟師熱情、教學(xué)管理機(jī)制、帶教負(fù)擔(dān)過重。

3 討論

3.1 師承教育勢在必行“師承”首見于《后漢書》，有“若師資所承，宜標(biāo)名為證者，乃著之云”，指的是學(xué)術(shù)、技藝上的一脈相承?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》主要由黃帝和其臣下歧伯、雷公、少師等對(duì)話形式構(gòu)成，建構(gòu)了明確的師承關(guān)系。師承一直是重要的中醫(yī)教育模式，歷史上的中醫(yī)教育離不開業(yè)師授受、家學(xué)相傳和私淑遙承。自19世紀(jì)末20世紀(jì)初，中醫(yī)開啟了院校教育的大門。20世紀(jì)50年代，政府主導(dǎo)的中醫(yī)院校成為中醫(yī)教育的主體，開始統(tǒng)一課程，統(tǒng)編教材。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，隨著中醫(yī)教育的規(guī)模擴(kuò)大和層次提升，出現(xiàn)了日趨嚴(yán)重的“西化”現(xiàn)象[2]，中醫(yī)高等教育質(zhì)量備受質(zhì)疑，在此背景下，越來越多的專家呼吁重新重視中醫(yī)師承，積極探索中醫(yī)藥高等教育中師承教育與院校教育相結(jié)合的培養(yǎng)模式。因其遵循了中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律和人才培養(yǎng)規(guī)律，對(duì)學(xué)術(shù)推陳出新、經(jīng)驗(yàn)繼承和人才培養(yǎng)均有重要作用[3]。目前，各高等中醫(yī)藥院校在原來院校教育的前提下，紛紛開展以試點(diǎn)班為主的本科師承教育，以培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)辯證思維與臨床實(shí)踐能力為目標(biāo)[4]。

3.2 師承教育的優(yōu)勢

3.2.1 學(xué)習(xí)方式在中醫(yī)藥悠久的傳承發(fā)展歷史中，師承教育占主導(dǎo)地位，中醫(yī)藥知識(shí)、臨證經(jīng)驗(yàn)和臨床技能多數(shù)通過口口相傳、手手相傳的方式進(jìn)行。新中國成立后，院校教育成為中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的主要模式，在為廣大學(xué)子搭建系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識(shí)平臺(tái)的同時(shí)，其以課堂學(xué)習(xí)、理論學(xué)習(xí)為主，臨床經(jīng)驗(yàn)、臨證思維欠缺，人才培養(yǎng)趨同化的不足逐步顯現(xiàn)出來。而師承教育采用跟師學(xué)習(xí)、口傳身授的方式，學(xué)生可跟隨老師問診、開藥、查房，老師可隨時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行示范和指導(dǎo)，有助于學(xué)生更好地建立診療思維，用實(shí)際病例去驗(yàn)證、領(lǐng)悟書本上晦澀難懂的理論知識(shí)[5]。

3.2.2 教育資源師承教育的教育資源較為廣泛，可充分利用各級(jí)、各類優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)療資源轉(zhuǎn)化為中醫(yī)師承教育資源，在各附屬醫(yī)院、學(xué)校國醫(yī)堂、綜合醫(yī)院中醫(yī)科、具有較強(qiáng)實(shí)力的社會(huì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立師承教育基地，根據(jù)各專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)和需求，建立分專業(yè)的師承導(dǎo)師資源庫。師承導(dǎo)師中包含很多名醫(yī)大家，例如河北中醫(yī)學(xué)院選聘附屬醫(yī)院的國醫(yī)大師、全國名中醫(yī)、河北省名中醫(yī)和全國、省級(jí)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師等中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的資深中醫(yī)師擔(dān)任師承導(dǎo)師，顯著提升了師承教育的師資力量和培養(yǎng)質(zhì)量。

3.2.3 醫(yī)德教育醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)傳承的最高境界，“大醫(yī)精誠”“仁者愛人”的醫(yī)德理念是成為蒼生大醫(yī)的必備條件，是中醫(yī)藥文化的核心價(jià)值[6]。因此，師承導(dǎo)師在挑選學(xué)生時(shí)應(yīng)更加注重其道德品性，在平時(shí)臨診的過程中，導(dǎo)師的德行也成為學(xué)生學(xué)習(xí)的榜樣，在耳濡目染、潛移默化的過程中影響學(xué)生的道德品質(zhì)和價(jià)值觀的形成。

3.2.4 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)管師承教育模式中每個(gè)導(dǎo)師帶教的學(xué)生較少，導(dǎo)師可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)和不足，找到學(xué)生的興趣所在，利于導(dǎo)師因材施教、個(gè)性化教學(xué)，同時(shí)便于評(píng)價(jià)和監(jiān)管學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量。隨著信息化程度的提高，很多高校建立中醫(yī)藥師承教育管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了跟師過程監(jiān)管、跟師筆記和視頻圖像資料存儲(chǔ)、師承業(yè)績資料提交、跟師病案與方藥數(shù)據(jù)挖掘分析等功能，為師承教育質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)管創(chuàng)造了良好的條件。

3.2.5 醫(yī)學(xué)流派的傳承河北是中醫(yī)藥的重要發(fā)祥地，中醫(yī)藥歷史悠久，文化底蘊(yùn)豐厚，擁有諸多的名醫(yī)大家，是中醫(yī)鼻祖扁鵲的出生與行醫(yī)地，中醫(yī)發(fā)展的鼎盛時(shí)期——金元時(shí)期，出現(xiàn)了以劉完素為代表的河間學(xué)派和以張?jiān)?、李東垣為代表的易水學(xué)派。金元四大家中，除了劉完素、李東垣兩位河北醫(yī)家外，張從正私淑劉完素，朱丹溪是劉完素的三代弟子[7]。清代王清任，近現(xiàn)代張錫純、郭可明等河北醫(yī)家取得了巨大的學(xué)術(shù)成就，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展有深遠(yuǎn)影響。河北中醫(yī)學(xué)院從2014年設(shè)置扁鵲中醫(yī)實(shí)驗(yàn)班，開始對(duì)學(xué)生進(jìn)行師承培養(yǎng)。師承導(dǎo)師中包含國醫(yī)大師、全國名中醫(yī)以及全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，通過現(xiàn)代師承教育，學(xué)生對(duì)河北省中醫(yī)學(xué)術(shù)流派和醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行繼承和發(fā)展，從而培養(yǎng)高質(zhì)量的中醫(yī)人才，造就新一代河北省名中醫(yī)。

3.3 師承教育成效顯著河北中醫(yī)學(xué)院自2014年開設(shè)了“扁鵲中醫(yī)實(shí)驗(yàn)班”，一年級(jí)第一學(xué)期結(jié)束后，從原有中醫(yī)專業(yè)遴選出30名熱愛中醫(yī)的優(yōu)秀學(xué)生，每名同學(xué)配備基礎(chǔ)導(dǎo)師和臨床導(dǎo)師，從大學(xué)二年級(jí)起，每周跟師學(xué)習(xí)半天，從2018年起，河北省中醫(yī)院對(duì)來院的大四中醫(yī)專業(yè)本科生全部實(shí)行“臨床導(dǎo)師制”，遴選熱愛中醫(yī)教學(xué)，具備中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合副高級(jí)職稱以上的師承導(dǎo)師，與學(xué)生雙向選擇，得到師生的廣泛肯定。從調(diào)查結(jié)果看，學(xué)生對(duì)師承工作的滿意率為89.6%，教師為88.75%。獲益方向上，學(xué)生和導(dǎo)師均認(rèn)為臨床思維培養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)熏陶、臨床技能提高和中醫(yī)經(jīng)典領(lǐng)悟?yàn)橹饕芤纥c(diǎn)，這也完全符合國家倡導(dǎo)的院校教育與師承教育相結(jié)合的初衷與預(yù)期。同時(shí)，學(xué)生認(rèn)為通過師承工作可在一定程度促進(jìn)就業(yè)，其效果優(yōu)于教師的生活和心里指導(dǎo)，而教師認(rèn)為其在生活和心理指導(dǎo)方面的作用優(yōu)于協(xié)助就業(yè)。這可能與師生雙方對(duì)就業(yè)的認(rèn)知不同有關(guān)。事實(shí)上，師承導(dǎo)師無論在考研、考培還是就業(yè)方面，均能給予學(xué)生一定的指導(dǎo)和幫助。

3.4 師承教育存在的問題從20世紀(jì)90年代，我國的中醫(yī)藥高等院校就開始探索如何進(jìn)行院校的師承教育，經(jīng)過多年的實(shí)踐與不斷的改進(jìn)，仍存在不足。如師資配備和帶教頻次問題，一方面是學(xué)生教師大多認(rèn)為導(dǎo)師最多帶1～2個(gè)同軌學(xué)生可保證跟師質(zhì)量，但另一方面，滿足帶教需求的教師數(shù)量嚴(yán)重不足，且多數(shù)大學(xué)的附屬醫(yī)院同時(shí)學(xué)習(xí)的研究生和住培學(xué)員數(shù)目龐大，一個(gè)導(dǎo)師帶十幾名到二十幾名學(xué)生較為常見。如何發(fā)揮朋輩導(dǎo)師的作用已成為新的教學(xué)熱點(diǎn)。跟師頻次方面，雖然老師和學(xué)生選擇每周1～2次的均＞80%，但學(xué)生選擇每周跟師1次106名，每周2次105名，二者的人數(shù)基本相同，約為1∶1，教師認(rèn)為最佳跟師頻次為每周1次25名，每周2次43名，1次與2次的比為1∶1.72，體現(xiàn)出師生雙方對(duì)同一事物認(rèn)知的差異性，反映到師承教育的其他方面，如專業(yè)選擇、內(nèi)容設(shè)計(jì)、考核測評(píng)以及跟師時(shí)機(jī)選擇等，也必然存在差異。對(duì)于跟師效果的影響因素調(diào)查顯示，學(xué)生認(rèn)為影響最大的是自身努力、教師態(tài)度及水平，排名第三的因素是教學(xué)管理；教師認(rèn)為影響師承效果的因素主要是帶教時(shí)間保證和學(xué)生跟師熱情，教學(xué)管理也同樣排在第三位，說明師生雙方都積極主動(dòng)的尋找自身因素和主觀因素，這種態(tài)度非常值得肯定，但如何不斷優(yōu)化師承教育，是我們中醫(yī)教育工作者必須面臨的問題。

4 探索與展望

構(gòu)建現(xiàn)代師承教育體系，使其既符合中醫(yī)藥人才自身發(fā)展規(guī)律，又滿足中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的客觀需求，同時(shí)還能有機(jī)融合現(xiàn)代中醫(yī)教育的精髓。教育與中醫(yī)藥管理部門應(yīng)積極協(xié)作，發(fā)揮主導(dǎo)作用，規(guī)劃中醫(yī)師承教育的整體架構(gòu)，制定和完善相關(guān)法律法規(guī)，與人事、財(cái)政部門積極溝通，為師承教育的順利實(shí)施提供制度保障；高等中醫(yī)藥院校和醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮主體作用，不斷探索發(fā)展與院校教育相結(jié)合的師承教育理論基礎(chǔ)和實(shí)現(xiàn)途徑[8]；廣大中醫(yī)學(xué)子和中醫(yī)教育工作者應(yīng)發(fā)揮主觀能動(dòng)性，尤其臨床師承導(dǎo)師，作為醫(yī)生和教師的雙重身份，應(yīng)充分發(fā)揮其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)勢，帶領(lǐng)學(xué)生早實(shí)踐、多實(shí)踐，在進(jìn)一步夯實(shí)經(jīng)典理論基礎(chǔ)的同時(shí)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，立德樹人，使學(xué)生在醫(yī)療工作中歷練，盡快成長為心中有患者、肩上有擔(dān)當(dāng)?shù)男乱淮嗅t(yī)工作者。