老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案的構(gòu)建

陳愛珍，汪亞男，顧艷葒，周 丹

（復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240）

失眠癥是指個體對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿意，影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。研究顯示，失眠癥患病率為3.9%～14.7%，老年人患病率更高達53.89%，已經(jīng)成為冠心病和腦血管疾病等慢性疾病發(fā)病的獨立危險因素之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2-5]。中醫(yī)適宜技術(shù)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下的中醫(yī)診療技術(shù)，包括艾灸、推拿、穴位按摩等，具有簡單、方便、安全及有效等特點，在醫(yī)、養(yǎng)、防等方面具有獨特優(yōu)勢[6]。目前，中醫(yī)適宜技術(shù)已經(jīng)用于治療失眠癥[7-9]，但尚缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案。本研究通過文獻研究法和德爾菲專家函詢法構(gòu)建老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案，旨在改善老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量，促進中醫(yī)護理適宜技術(shù)在臨床護理實踐中的規(guī)范應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1研究小組由2名中醫(yī)科主任醫(yī)師、1名主任護師、1名主管護師、2名研究生組成研究小組，主要負責編制專家函詢問卷、遴選函詢專家、對專家意見進行整理和分析等。

1.1.2函詢專家本研究結(jié)合研究內(nèi)容，邀請來自中醫(yī)臨床、中醫(yī)護理、老年護理、循證護理及護理管理等領(lǐng)域的專家進行函詢。專家入選標準：①本科及以上學歷；②副高及以上職稱；③具有豐富的臨床工作經(jīng)驗和較強的科研能力，能為本研究提供較為全面且具有價值的意見和建議。結(jié)合研究內(nèi)容，最終選取10名專家參與函詢，其中男性4名、女性6名；平均年齡（53.20±6.83）歲；平均工作年限（32.10±10.51）年；學歷：本科3名、碩士5名、博士2名；職稱：副教授1名、副主任護師1名、副主任醫(yī)師2名、主任護師4名、主任醫(yī)師2名；專家領(lǐng)域：中醫(yī)臨床專家4名、中醫(yī)護理專家2名、老年護理專家2名、循證護理專家1名和臨床護理管理者1名。

1.2方法

1.2.1文獻研究

1.2.1.1檢索策略計算機檢索美國指南網(wǎng)、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會、最佳實踐指南應(yīng)用中心、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的相關(guān)文獻。檢索時限為建庫至2019年5月。中文檢索式為：（“中醫(yī)適宜技術(shù)”O(jiān)R“按摩”O(jiān)R“中醫(yī)護理”O(jiān)R“耳穴埋豆”）AND（“睡眠障礙”O(jiān)R“睡眠剝奪”O(jiān)R“失眠”）；英文檢索式為：（“Tradi?tional Chinese Medicine appropriate technology”O(jiān)R“Tra?ditional Chinese Medicine nursing”O(jiān)R“massage”O(jiān)R“seed-pressure at ear”）AND（insomnia）。

1.2.1.2文獻納入排除標準納入標準：①研究對象為老年失眠癥患者；②研究內(nèi)容涉及到中醫(yī)護理適宜技術(shù)；③睡眠質(zhì)量為重點關(guān)注指標；④研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價以及與證據(jù)密切相關(guān)的高質(zhì)量原始研究；⑤語種為中文或英文。排除標準：文獻信息不足，重復發(fā)表的文獻。

1.2.1.3文獻篩選由2名研究者分別根據(jù)納入排除標準進行文獻篩選，采用規(guī)范的文獻質(zhì)量評價工具獨立對符合納入排除標準的文獻進行質(zhì)量評價[10-12]。最終納入9篇文獻，包括臨床實踐指南3篇[13-15]、系統(tǒng)評價1篇[16]和原始研究5篇[17-21]。

1.2.2編制專家函詢問卷研究小組成員在文獻研究的基礎(chǔ)上共同討論，初步形成老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案專家函詢問卷。該問卷包括填寫說明、問卷正文和專家情況3個部分。①填寫說明。包括研究背景、目的、意義及填寫方法等。②問卷正文。分為基礎(chǔ)護理、情感支持、中醫(yī)適宜技術(shù)護理干預計劃、中醫(yī)適宜技術(shù)護理干預方案實施、效果評價5個一級指標，18個二級指標及23個三級指標。請專家對指標的重要性及可操作性進行評價，采用Likert 5級評分法，1分表示“很不重要/無可操作性”，5分表示“很重要/很強的可操作性”，問卷每項均設(shè)置補充及修改意見欄，要求專家對認為不需要或不準確的條目提出修改意見。③專家情況。包括專家基本情況、判斷依據(jù)及熟悉程度等?；厩闆r包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限等。判斷依據(jù)包括4個維度，每個維度將專家判斷影響程度分為大、中、小3個層次，分別賦值為：理論分析（大0.3，中0.2，小0.1）、工作經(jīng)驗（大0.5，中0.4，小0.3）、文獻參考（大0.1，中0.1，小0.1）和主觀感受（大0.1，中0.1，小0.1）。熟悉程度分為“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”，分別賦予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1[22-23]。

1.2.3發(fā)放函詢問卷本研究共進行2輪專家函詢，研究者通過電子郵件的方式進行函詢問卷的發(fā)放和回收。問卷回收后，研究小組成員對函詢結(jié)果進行整理和分析，結(jié)合指標納入標準和專家意見，小組成員共同討論對問卷內(nèi)容進行調(diào)整。指標納入標準：根據(jù)專家對每個指標的認可程度評分，計算均數(shù)和變異系數(shù)，以同時滿足同意賦值均數(shù)＞3.5，變異系數(shù)＜0.25為標準[24-25]。

1.2.4統(tǒng)計學方法采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。專家的積極性采用問卷的有效回收率和提出意見的百分比來描述；專家的權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，權(quán)威系數(shù)=（判斷系數(shù)+熟悉程度）/2；變異程度用變異系數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用Kendall’sW檢驗。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性及權(quán)威性本研究第1輪和第2輪專家函詢的問卷有效回收率均為100%。第1輪函詢有6名（60.00%）專家提出修改意見，第2輪函詢有2名（20.00%）專家提出修改意見，說明專家對本次研究很重視，積極程度較高[26]。2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)為0.845，專家的權(quán)威性較高，研究結(jié)果可靠[27]。

2.2專家意見的協(xié)調(diào)程度肯德爾和諧系數(shù)反映了函詢專家對所有指標評價意見的一致性，其值越大，表明專家意見越統(tǒng)一，協(xié)調(diào)程度越高[28]。本研究2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)，見表1。

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.3專家函詢結(jié)果經(jīng)過2輪專家函詢，根據(jù)指標納入標準、專家意見及小組成員討論確定最終方案。第1輪專家函詢后，刪除指標3項、修改指標6項、增加指標1項并將其中2項指標合并為1項；第2輪專家函詢后，修改指標3項。最終確定老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案，包括5個一級指標、18個二級指標和20個三級指標。指標的重要性賦值為3.80～5.00，變異系數(shù)為0～0.166；指標的可操作性賦值為3.80～4.90，變異系數(shù)為0～0.215，見表2。

表2 老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案的函詢結(jié)果

3 討論

3.1構(gòu)建老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案的必要性失眠癥是老年人群常見的睡眠障礙性疾病，除表現(xiàn)失眠癥的所有特征外，還伴有精神疲倦、抑郁等精神癥狀，或伴有器質(zhì)性或功能性疾病，嚴重影響患者生存質(zhì)量[29]。研究指出，鎮(zhèn)靜催眠藥物因具有成癮依賴傾向，且部分藥物又會增加癡呆和跌倒的發(fā)生風險，故不建議在老年人中使用[30]。近年來，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展、老齡事業(yè)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進，逐步顯示出中醫(yī)適宜技術(shù)的優(yōu)勢。中醫(yī)護理專科是護理學科中不可分割的重要組成部分，在疾病預防、治療及護理中發(fā)揮著重要作用[31-32]。目前，老年失眠癥患者中醫(yī)護理干預方案都是根據(jù)各研究目的自行設(shè)定，缺乏適合老年失眠癥患者的、規(guī)范的中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案。因此，在日常醫(yī)療護理工作中，非常有必要構(gòu)建易于實踐、系統(tǒng)化、規(guī)范化的老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案，促進中醫(yī)護理的臨床實踐，改善老年失眠癥患者的睡眠質(zhì)量。

3.2老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案的科學性和可信性本研究選取的函詢專家長期從事中醫(yī)臨床、中醫(yī)護理、老年護理、循證護理及護理管理相關(guān)領(lǐng)域的工作，擁有豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，專家從不同專業(yè)視角來對老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案進行指導，確保了研究結(jié)果的科學性。本研究結(jié)果顯示，2輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家參與該研究的積極程度較高；2輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)為0.845，說明專家的權(quán)威程度較高；第2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)高于第1輪，說明專家意見趨于一致。因此，本研究構(gòu)建的老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案科學、可信，可用于指導臨床護士為老年失眠癥患者實施中醫(yī)護理干預，值得臨床進一步應(yīng)用。

3.3老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案的分析本研究結(jié)果顯示，本研究構(gòu)建的老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案貼合臨床實際，具有良好的可操作性。該方案包括基礎(chǔ)護理、情感支持、中醫(yī)適宜技術(shù)護理干預計劃、中醫(yī)適宜技術(shù)護理干預方案實施和效果評價5個方面，其中干預方案實施是本方案的核心，對提高老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量具有重要意義。研究表明，失眠與飲食、睡眠環(huán)境及患者的心理狀況密切相關(guān)，養(yǎng)成合理的飲食習慣、營造良好的睡眠環(huán)境、保持良好的心態(tài)可有效提高患者睡眠時長，改善患者睡眠質(zhì)量[33]。本研究構(gòu)建的中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案中的基礎(chǔ)護理，從飲食、睡眠環(huán)境、患者舒適度等多方面給予護理和指導，可有效改善患者睡眠質(zhì)量；情感支持貫穿方案執(zhí)行始終，通過調(diào)動家屬支持、為患者提供中醫(yī)治療講解等，患者對中醫(yī)治療失眠癥有一定認識，同時家屬提供支持，可提高患者對中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預的積極性和依從性；護理干預計劃則是在干預方案實施前，對護理人員進行相關(guān)知識和技能培訓，提高護理人員的實踐能力，從而確保研究的安全性及研究結(jié)果的準確性；效果評價是對基礎(chǔ)護理、情感支持、中醫(yī)適宜技術(shù)護理干預計劃以及干預方案實施的及時反饋并為下一步干預方案實施提供意見和建議。通過不斷的實施和評價，不僅可以不斷優(yōu)化干預方案，同時可不斷提高臨床護士中醫(yī)護理實踐能力，實現(xiàn)良性循環(huán)。因此，本研究構(gòu)建的老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案不僅有利于改善老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量，同時有利于推廣中醫(yī)護理的發(fā)展，并有利于培養(yǎng)中醫(yī)護理人才隊伍。

4 小結(jié)

本研究所構(gòu)建的老年失眠癥患者中醫(yī)護理適宜技術(shù)干預方案具有科學性和可靠性，符合臨床實際需求，具有良好的可操作性。但本研究尚未將該方案進行臨床試點應(yīng)用，下一步研究擬將該方案應(yīng)用于臨床實踐，分析方案在臨床實際實施過程中的促進因素和阻礙因素，進一步評價該方案的有效性和可行性，并不斷完善方案內(nèi)容，以改善老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量，同時也進一步推動中醫(yī)護理適宜技術(shù)的推廣使用，促進中醫(yī)護理學科的發(fā)展。