甘露消毒丹加減治療傳染性單核細(xì)胞增多癥32例*

張景陽(yáng)

新密市婦幼保健院，河南新密 452370

Epstein-Barr（以下簡(jiǎn)稱EB）病毒感染相關(guān)傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是指由EB病毒感染引起，以發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大“三聯(lián)征”為表現(xiàn)的疾?。?］。本病毒可以感染所有人群，3～5歲幼兒超過(guò)90%曾感染，而90%以上的成人具有抗體。該病毒為DNA病毒，屬于皰疹病毒科的嗜淋巴細(xì)胞病毒屬成員，主要通過(guò)唾液感染人類B細(xì)胞，多數(shù)患兒無(wú)臨床癥狀［2］。約10%的患兒出現(xiàn)“三聯(lián)征”、眼瞼浮腫、肝脾腫大等臨床癥狀，西醫(yī)主要給予阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒及對(duì)癥支持治療［3］，部分患兒療效欠佳。筆者運(yùn)用甘露消毒丹加減治療本病取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年5月本院治療的IM患兒64例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組32例。治療組中，男16例，女16例；年齡2～12（8.32±2.47）歲；病程2～7（3.01±1.28）d。對(duì)照組中，男15例，女17例；年齡2～12（9.77±3.02）歲；病程2～7（4.01±1.11）d。兩組患兒一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［4］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床診斷病例：滿足下列Ⅰ中任意3項(xiàng)及Ⅱ中第4條；實(shí)驗(yàn)室確診病例：滿足下列Ⅰ中任意3項(xiàng)及Ⅱ中第1～3條中任意一條。Ⅰ.臨床癥狀：①發(fā)熱；②咽峽炎；③頸部淋巴結(jié)腫大；④肝臟腫大；⑤脾臟腫大；⑥眼瞼水腫。Ⅱ.實(shí)驗(yàn)室檢查：①抗CA-IgM和抗CA-IgG抗體陽(yáng)性，且抗NA-IgG陰性；②抗CA-IgM陰性，但抗CA-IgG抗體陽(yáng)性，且為低親和力抗體；③雙份血清抗CA-IgG抗體滴度4倍以上升高；④外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10%。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 主癥：發(fā)熱口渴，胸痞腹脹，肢酸倦怠，咽痛尿赤，或身目發(fā)黃，苔黃而膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)［5］。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)溫病濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒年齡2～14歲；患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒；口服中藥困難，依從性差的患兒。

1.5 治療方法對(duì)照組給予阿昔洛韋注射液治療，每次5 mg·kg-1，加入體積分?jǐn)?shù)5%葡萄糖注射液100 mL中，藥物濃度不大于7 g·L-1，靜脈滴注，每隔8 h治療一次，同時(shí)給予物理降溫或口服布洛芬降溫、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，合并細(xì)菌感染時(shí)，可適當(dāng)給予抗感染治療，禁用青霉素類抗生素。

治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予甘露消毒丹加減治療，方藥組成：飛滑石15 g，綿茵陳15 g，淡黃芩10 g，石菖蒲10 g，川貝母2 g，通草5 g，藿香10 g，射干10 g，連翹10 g，薄荷5 g，豆蔻5 g。伴有惡心、嘔吐者加姜竹茹10 g，廣陳皮6 g；大便干者加大黃6 g，枳實(shí)6 g，厚樸6 g；內(nèi)有積食者加炒山楂10 g，炒麥芽10 g，炒神曲10 g；伴下焦?jié)駸嵴呒由n術(shù)6 g；有表證者加紫蘇葉10 g。水煎服，每日1劑，根據(jù)患兒年齡可適當(dāng)調(diào)整藥量。

兩組患兒均治療7 d，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能，如有肝功能異常，可給予復(fù)方甘草酸苷保肝降酶等對(duì)癥治療。

1.6 觀察指標(biāo)觀察兩組患者臨床癥狀消失或緩解時(shí)間、T細(xì)胞亞群（CD4＋/CD8＋）比值、外周血異常淋巴細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及中醫(yī)證候評(píng)分。中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證候積分表

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：患兒體溫在24 h內(nèi)開(kāi)始下降，4 d內(nèi)體溫降至正常，其余癥狀、體征基本消失，T細(xì)胞亞群（CD4＋/CD8＋）比值基本恢復(fù)，無(wú)并發(fā)癥，中醫(yī)療效指數(shù)≥90%；有效：患兒體溫在3 d內(nèi)開(kāi)始下降，5 d內(nèi)體溫降至正常，其余癥狀、體征基本明顯好轉(zhuǎn)，T細(xì)胞亞群（CD4＋/CD8＋）比值上升50%，無(wú)并發(fā)癥，中醫(yī)療效指數(shù)50%～90%；無(wú)效：患兒體溫在5 d內(nèi)無(wú)明顯改善，其余癥狀、體征基本無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，T細(xì)胞亞群（CD4＋/CD8＋）比值無(wú)改變，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，中醫(yī)療效指數(shù)＜50%［6］。

療效指數(shù)＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%

有效率＝（治愈＋有效）/n×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性則以t檢驗(yàn)為主，不符合正態(tài)分布則以非參數(shù)檢驗(yàn)為主，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IM患兒臨床癥狀緩解時(shí)間比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組IM患兒臨床癥狀緩解時(shí)間比較 （±s，d）

表2 兩組IM患兒臨床癥狀緩解時(shí)間比較 （±s，d）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 退熱時(shí)間 咽峽炎緩解時(shí)間 淋巴結(jié)緩解時(shí)間 肝大緩解時(shí)間 脾大緩解時(shí)間對(duì)照組 32 5.27±0.54 4.79±0.84 12.23±3.02 15.21±4.0413.44±3.99治療組 32 3.12±0.25* 3.24±0.56* 10.76±2.53* 13.12±3.09* 11.34±3.11*

2.2 兩組IM患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組IM患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表3 兩組IM患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 32 17.55±7.65 11.34±3.78*治療組 32 18.33±6.21 8.02±2.41*＃

2.3 兩組IM患兒治療前后CD4+/CD8+比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組IM患兒治療前后CD4+/CD8+比較 （±s）

表4 兩組IM患兒治療前后CD4+/CD8+比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 32 0.33±0.12 0.71±0.23*治療組 32 0.32±0.18 1.23±0.11*＃

2.4 兩組IM患兒治療前后外周血異常淋巴細(xì)胞水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組IM患兒治療前后外周血異常淋巴細(xì)胞水平比較 （±s）

表5 兩組IM患兒治療前后外周血異常淋巴細(xì)胞水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 32 14.78±1.23 8.71±0.34*治療組 32 15.24±1.18 3.22±0.21*＃

2.5 兩組IM患兒治療前后C反應(yīng)蛋白比較具體結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 兩組IM患兒治療前后C反應(yīng)蛋白比較 （±s，ng·L-1）

表6 兩組IM患兒治療前后C反應(yīng)蛋白比較 （±s，ng·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 32 62.15±11.42 20.12±1.66*治療組 32 60.55±10.24 10.76±2.76*＃

2.6 兩組IM患兒臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 兩組IM患兒臨床療效比較 例

2.7 兩組IM患兒不良反應(yīng)比較兩組患兒治療1周及治療結(jié)束后均給予檢測(cè)肝腎功能，無(wú)明顯不良反應(yīng)，均有較好的安全性。

3 討論

EB病毒是一種皰疹病毒，具有廣泛傳播的特點(diǎn)，傳染源主要為EB病毒攜帶者，可以通過(guò)密切接觸感染易感者。目前，還沒(méi)有證據(jù)表明，可以從環(huán)境中發(fā)現(xiàn)EB病毒，這在一定程度上提示人類可能是其主要宿主之一［7-8］。現(xiàn)代研究證實(shí)，EB病毒抗體存在于全世界分布的所有人群中，90%～95%的成人最終EB病毒血清反應(yīng)呈陽(yáng)性。在發(fā)展中國(guó)家，4歲前兒童EB病毒血清反應(yīng)陽(yáng)性率接近100%，而在美國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群中，EB病毒血清反應(yīng)陽(yáng)性率為25%～50%［9-11］。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“濕溫”范疇，主要因溫邪自口、鼻、皮毛等侵入機(jī)體，主要稽遲于氣分，以脾胃為主要病變部位［12］，臨床表現(xiàn)為濕、熱兩方面證候。兒童由于自身特有的生理病理特點(diǎn)，屬于純陽(yáng)之體，在感受濕熱之邪后容易化熱、化火，且人們過(guò)食辛辣、肥甘厚膩之品，更容易損傷脾胃，產(chǎn)生濕熱之邪，因此，依據(jù)三焦辨證理論，主要以清熱、利濕為治法［13-15］。甘露消毒丹出自《溫?zé)峤?jīng)緯》，主要用于濕溫濕熱并重證的治療。其中，黃芩、連翹、薄荷可以清熱透邪；射干、川貝母解毒利咽；藿香、豆蔻、石菖蒲芳香化濁；茵陳、滑石、通草利濕清熱。王孟英說(shuō)：“此治濕溫時(shí)疫之主方也”［16-18］。

本研究結(jié)果顯示，甘露消毒丹干預(yù)的患兒其臨床癥狀緩解時(shí)間短于對(duì)照組，可以有效改善患兒中醫(yī)證候，提高CD4＋/CD8＋。CD4＋細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)中的重要免疫細(xì)胞之一，CD4＋主要表達(dá)于Th細(xì)胞，是Th細(xì)胞TCR識(shí)別抗原的供受體，與MHCⅡ類分子的非多肽區(qū)結(jié)合，參與Th細(xì)胞TCR識(shí)別抗原的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)［19-22］。而CD8＋又稱為TCR的共受體［23-25］，CD8＋T細(xì)胞通常在活化后分化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，能夠特異性殺傷靶細(xì)胞［26-28］。兩者比值的降低提示機(jī)體免疫力下降，甘露消毒丹主要通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，提高兩者的比值，最終通過(guò)體內(nèi)免疫系統(tǒng)清除病毒，提高患兒治愈率［29-32］。另外，外周血異常淋巴細(xì)胞也被稱為不典型的淋巴細(xì)胞，其形成原因主要是外周血淋巴細(xì)胞經(jīng)外界病毒感染或者致絲裂原刺激后，淋巴細(xì)胞向幼稚細(xì)胞或漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化，在這種轉(zhuǎn)變過(guò)程中，形成一些具有特殊形態(tài)的細(xì)胞，被稱作異常淋巴細(xì)胞。這種細(xì)胞的形態(tài)較正常淋巴細(xì)胞大，染色質(zhì)相對(duì)疏松，且細(xì)胞核大，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)相對(duì)模糊的核仁及核分裂現(xiàn)象。伴隨著染色質(zhì)以及核仁的改變，細(xì)胞胞漿也發(fā)生相應(yīng)的變化，著色變深，伴有泡沫樣改變［33-35］。本研究結(jié)果表明，甘露消毒丹治療該病，患者外周血淋巴細(xì)胞顯著降低，可能與其調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)有關(guān)，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，甘露消毒丹加減可以有效改善傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒臨床癥狀及中醫(yī)證候，縮短病程，降低抗病毒藥物的不良反應(yīng)。