經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術對腰椎間盤突出癥患者應激、術后疼痛及腰背伸肌群肌電圖的影響

許平成，褚亞偉，徐英杰，郭炯炯

(1.蘇州市吳江區(qū)第四人民醫(yī)院骨科；2.蘇州市第九人民醫(yī)院骨科；3.蘇州市獨墅湖醫(yī)院骨科；4.蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是引起腰腿部疼痛不適的臨床常見病，研究指出，經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscope discectomy，PTED)治療LDH的療效與傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術療效相近[1,2]，PTED可在內鏡直視下對椎間盤纖維環(huán)裂隙、椎間盤周邊肉芽組織等予以熱凝，創(chuàng)傷輕微，可有效促使纖維環(huán)皺縮、減少椎旁肌剝離程度，但其對LDH患者腰背伸肌群肌電圖的影響尚不明確。本研究旨在進一步探討PTED對LDH患者應激、術后疼痛及腰背伸肌群肌電圖的影響，為其臨床應用提供依據，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)學倫理委員會審核備案后，選取2017年2月～2019年2月蘇州市吳江區(qū)第四人民醫(yī)院骨科收治的78例LDH患者，所有患者均知情同意，納入標準：①符合《腰椎間盤突出癥》[3]中LDH的相關診斷，并經CT、MRI等檢查確診為右側LDH；②保守治療3個月無明顯療效，具備手術指征者；③無其他嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙、急性感染性疾病、心理疾病、精神障礙性疾病者；④無嚴重骨質疏松癥、代謝性骨病、骨軟化癥等骨性疾病者。排除標準：①突出節(jié)段≥2個；②遺傳性骨關節(jié)病者；③復發(fā)性腰椎間盤突出者；④伴腰椎附件脫位、椎間腫瘤、椎間盤突出鈣化、腰部畸形、強直性脊柱炎、重度腰椎不穩(wěn)、韌帶損傷等其他腰椎疾病者；⑤雙側神經受壓癥狀者等。以隨機數字表法，將78例患者分為觀察組和對照組各39例。觀察組：男25例，女14例；年齡28～69歲，平均(48.47±4.37)歲；病程3～30個月，平均(17.25±3.41)個月；突出部位：L5～S120例，L4-519例；中央型椎間盤突出8例，旁中央型20例，極外側型11例。對照組：男27例，女12例；年齡27～66歲，平均(47.81±4.12)歲；病程4～29個月，平均(17.10±3.27)個月；突出部位：L5～S121例，L4-518例；中央型椎間盤突出9例，旁中央型19例，極外側型11例。兩組基線資料比較，無顯著差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

觀察組接受PTED治療，行局部麻醉，取患者俯臥位，以責任椎間盤水平線上2.0～3.0 cm、脊柱后正中線旁10.0～12.0 cm處為穿刺點，經皮置入穿刺針，針尖抵達下位椎體上關節(jié)突尖部位置，并進入椎間盤內(緊貼上關節(jié)突)，予以髓核染色。置入導絲，沿導絲取微切口(0.8 cm)，逐級插入套管，遇到骨性組織則以環(huán)鉆擴孔，建立工作通道，放置椎間孔鏡。C臂機透視確認工作通道位置良好后，在內鏡下摘除突出的髓核組織，對殘留的髓核碎片進行射頻消融處理，然后止血、纖維環(huán)皺縮成形，待硬膜囊、神經根恢復自主搏動后，縫合切口，術畢。對照組接受傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術治療，不予贅述。兩組術后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標

①記錄兩組切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間。②應激指標：于術前、術后3 d采集兩組空腹靜脈血6 mL，高速離心(3000 r/min,15 min)提取上清液，通過酶聯免疫法檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶(Glutathi1peroxidase,GSH-Px)、超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase,SOD)、丙二醛(Malondialdehyde,MDA)水平(上海酶聯免疫生物科技有限公司)。③腰背伸肌群肌電圖：于術前、術后1個月采用表面肌電圖儀(Tele Myo 2400T，美國Noraxon公司)檢測兩組坐位兩側腰背伸肌群表面肌電信號，記錄其平均功率頻率(mean power frequency,MPF)、積分肌電值(EMG)以評估患者腰背伸肌群疲勞程度、肌力，其值越高，腰背伸肌群疲勞程度越低，肌力越強。④疼痛程度：于術前、術后3 d、1個月、6個月、12個月以VAS評分評估兩組腰腿疼痛程度，得分越高則疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

觀察組手術時間、住院時間顯著短于對照組，切口長度顯著小于對照組(P<0.05)，見表1。與術前比較，兩組術后3 d的血清GSH-Px、SOD、MDA顯著降低，但觀察組GSH-Px、SOD顯著高于對照組；MDA顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。術前，兩組右側腰背伸肌群MPF、EMG顯著低于左側(P<0.05)；術后1個月，觀察組兩側腰背伸肌群MPF、EMG比較，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組右側仍顯著低于左側(P<0.05)。與術前比較，術后1個月，兩組左右兩側腰背伸肌群MPF、EMG均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。與術前比較，術后3 d、1個月、6個月、12個月，兩組腰痛以及下肢痛VAS評分均降低，但兩組各時間點的比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表4。

表1 兩組手術相關指標、住院時間比較

表2 兩組術前、術后3 d應激指標水平比較

表3 兩組術前、術后1個月腰背伸肌群肌電圖比較

表4 兩組術前、術后不同時間點疼痛程度比較分)

3 討論

LDH患者經保守治療超3個月無效者可考慮手術治療，但目前臨床尚無標準術式。傳統(tǒng)手術多為開放性外科手術，可徹底減壓，但需廣泛剝離椎旁組織，創(chuàng)傷較大，使得術后存在瘢痕粘連、腰椎穩(wěn)定性下降等風險[4]。PTED技術為近年新發(fā)展的微創(chuàng)術式，經椎間孔入路，在椎間孔鏡直視下處理髓核組織，對神經根減壓，可更清晰地觀察突出的髓核以及周圍組織，手術操作的精確性高，有助于避免對椎板、關節(jié)突、椎旁肌肉的損傷，減小手術創(chuàng)傷，降低術中出血量，促進術后恢復而縮短住院時間[5]。因此，觀察組手術時間、住院時間短于對照組，切口長度低于對照組，與王齊超等[6]研究所得結果一致。此外，PELD實現了真正的微創(chuàng)理念，在椎間孔鏡直視下，僅直接切除椎管內突出部位、摘除退變髓核，可實現真正意義上的脊髓、神經根的直接減壓，同時對殘留的髓核碎片進行射頻消融處理，可最大限度保留椎間盤組織，并保留大部分未突出椎間盤組織的活力，有助于改善患者兩側肌肉疲勞程度、收縮特性[7,8]。本研究結果顯示，與術前比較，兩組術后1個月的左右兩側腰背伸肌群MPF、EMG均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，提示LDH患者兩側腰背伸肌群收縮失衡，但相較于傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術，PTED可更好地緩解兩側腰背伸肌群疲勞，增強肌肉收縮能力，進而促進兩側腰背伸肌群收縮平衡狀態(tài)的恢復。

LDH患者在術中可引起局部組織損傷，并誘發(fā)全身應激反應，術中對椎旁肌肉、筋膜的牽拉、剝離等操作均可導致機體應激反應，進而產生大量活性氧，使得抗氧化酶GSH-Px、SOD不斷被消耗，并生成MDA，可能加重術后疼痛[9]。本研究結果顯示，與術前比較，兩組術后3 d的血清GSH-Px、SOD、MDA水平顯著降低，但觀察組GSH-Px、SOD水平顯著高于對照組，MDA水平顯著低于對照組；術后3 d、1個月、6個月、12個月，兩組腰痛以及下肢痛VAS評分均降低，但兩組各時間點的比較無統(tǒng)計學差異，且疼痛均較輕微，提示PTED可減輕LDH患者術后應激反應，但對術后疼痛的影響與傳統(tǒng)椎板開窗手術較為相近。分析其原因：PTED行局部麻醉，可避免因麻醉所致應激反應的產生，患者在清醒狀態(tài)下進行手術，可感覺到即時緩解神經壓迫癥狀，減少了神經根損傷的危險性，且術中無需咬除或僅咬除極少量的脊柱骨質，創(chuàng)傷較小，減壓時也只打開小面積黃韌帶，最大程度地保留了脊柱后柱的完整性，可減輕術后創(chuàng)傷應激[10]。此外，PTED術中射頻消融可使受損纖維環(huán)皺縮成形、修復，不僅可減少術后神經根粘連、椎管內瘢痕，還使椎間盤去神經化，有助于緩解疼痛[11]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術，PTED手術時間較短、切口較小，能有效減輕LDH患者術后應激反應，促進兩側腰背伸肌群收縮平衡狀態(tài)的恢復，改善腰背伸肌群肌電圖指標，縮短住院時間，值得臨床推廣。