脊髓型頸椎病頸前路手術(shù)與后路單開門椎板成形術(shù)對術(shù)后頸椎矢狀位平衡參數(shù)的影響

宋雙偉，侯金龍，周紅鍵

(鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河南鄭州 452371)

對診斷明確的脊髓型頸椎病患者，目前首選手術(shù)治療。手術(shù)根據(jù)入路不同可分為頸椎前路和后路，如頸前路椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)、頸后路單開門擴(kuò)大椎板成形術(shù)(posterior cervical expansive open-door laminoplasty,EODL)等，均已證實(shí)有較好的臨床療效[1～6]。近年來，頸椎曲度及矢狀位平衡問題引起了臨床關(guān)注，頸椎矢狀位失衡可引起患者頸肩部疼痛不適等癥狀；此外，有研究認(rèn)為頸椎矢狀位失衡患者術(shù)后的神經(jīng)功能改善作用較為局限[7～8]。為此，本研究回顧性分析本院骨科行ACDF和EODL手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者臨床資料，對兩種手術(shù)的療效和術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)的變化進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年6月本院骨科收治的脊髓型頸椎病患者84例，其中42例行ACDF手術(shù)(ACDF組)，42例行EODL手術(shù)(EODL組)。ACDF組中，男23例，女19例；年齡51～67歲，平均(58.23±4.27)歲；病變節(jié)段：單節(jié)段12例(C4-55例，C5-67例)，雙節(jié)段12例(C3-56例，C5-76例)，3節(jié)段18例(C3-618例)。EODL組中，男22例，女18例；年齡54～66歲，平均(59.24±3.86)歲；病變節(jié)段：單節(jié)段13例(C4-56例，C5-67例)，雙節(jié)段13例(C3-57例，C5-76例)，3節(jié)段16例(C3-616例)。兩組患者的性別、年齡、病變節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性。

1.2 手術(shù)方法

ACDF手術(shù)：患者采用靜吸復(fù)合全麻，取仰臥位，于頸前部右側(cè)行橫切口，逐層鈍性分離，充分暴露椎體及椎間盤前部，采用槍狀咬骨鉗、髓核鉗等切除增生組織以及椎間盤，隨后植入填有自體碎骨的椎間融合器；選取合適長度的鈦板，預(yù)彎后采用螺釘固定于椎體前壁。留置引流管，逐層縫合。

EODL手術(shù)：患者行靜吸復(fù)合全麻后，取俯臥位，于后正中線取切口，逐層鈍性分離，充分暴露棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部。于病變側(cè)開槽，磨除皮質(zhì)骨和部分松質(zhì)骨并保留內(nèi)層皮質(zhì)。將開門側(cè)椎板緩慢撐開并翻向鉸鏈側(cè)，使得開門距離為10 mm左右，椎板掀開角度約40°左右。選擇適當(dāng)長度的鈦板，預(yù)彎后固定。留置引流管，逐層縫合。

1.3 療效評價指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪6個月以上，記錄患者的術(shù)前、術(shù)后6個月以及末次隨訪時的影像學(xué)參數(shù)和臨床療效參數(shù)。①神經(jīng)功能采用JOA評分評估，疼痛采用VAS評分進(jìn)行評估，頸椎功能采用及頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)進(jìn)行評估；②頸椎矢狀位平衡參數(shù)采用C2～7Cobb角、C2～7SVA以及T1傾斜角進(jìn)行測量評價。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后6個月以及末次隨訪的JOA評分顯著升高，VAS評分以及NDI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)；兩組間比較，上述指標(biāo)的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與手術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后6個月以及末次隨訪的C2～7Cobb角顯著升高，C2～7SVA及T1傾斜角均顯著降低(P<0.05)；末次隨訪時，ACDF組C2～7Cobb角顯著高于EODL組(P<0.05)，C2～7SVA及T1傾斜角顯著低于EODL組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月及末次隨訪時的療效指標(biāo)對比

表2 兩組患者手術(shù)前后頸椎矢狀位平衡參數(shù)對比

3 討論

C2～7Cobb角是評估頸椎矢狀位平衡的重要指標(biāo)之一，當(dāng)C2～7Cobb角降低時，表明頸椎前凸角度明顯縮小，頸后部肌肉緊張，嚴(yán)重者甚至發(fā)生肌痙攣，可引起頸肩部疼痛、頸椎活動受限等表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者還可導(dǎo)致頸椎后凸畸形，引起脊髓神經(jīng)壓迫癥狀。有研究表明，頸前路手術(shù)可有效提高C2～7Cobb角，改善患者頸椎曲度，以維持頸椎椎間隙正常高度，從而提高療效[9]，本研究中也得到了相同的結(jié)果。

C2～7SVA是評估頸椎矢狀位平衡最直接的指標(biāo)。當(dāng)C2～7SVA >40 mm時，表明患者頸椎已發(fā)生前傾，頭部重心向前移動，從而引起頸椎矢狀位失衡，而頸后部肌群為維持頸椎平衡需要消耗更多的能量，從而導(dǎo)致頸肩部疼痛，降低日常生活質(zhì)量。Roguski等[10]研究表明，C2～7SVA是影響頸椎后路手術(shù)后日常生活質(zhì)量評分的獨(dú)立影響因素，并且與之呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。此外，C2～7SVA與JOA評分存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，尤其是當(dāng)C2～7SVA >40 mm時，負(fù)相關(guān)關(guān)系更為明顯。本研究經(jīng)隨訪證實(shí)，頸前路手術(shù)可明顯改善患者的頸椎C2～7SVA，在改善患者頸椎矢狀位失衡方面更有優(yōu)勢。

T1傾斜角也是評價頸椎總體矢狀位平衡的重要指標(biāo)之一。T1傾斜角與C2～C7SVA呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。當(dāng)無法對患者進(jìn)行C2～C7SVA測量時，可通過測量T1傾斜角評估患者頸椎的矢狀位平衡，其具有操作簡單、評估效果好的優(yōu)點(diǎn)。T1傾斜角測量還可以用于預(yù)測脊椎后凸畸形的發(fā)生風(fēng)險。對脊髓型頸椎病進(jìn)行手術(shù)治療時，術(shù)前對T1傾斜角進(jìn)行測量，可為選擇臨床手術(shù)入路提供一定的參考。

大學(xué)士所冠殿閣包括四殿二閣，分別是中極殿（舊名華蓋殿）、建極殿（舊名謹(jǐn)身殿）、文華殿、武英殿、文淵閣、東閣。這些大學(xué)士都是正五品，地位較低。文華殿與太子有關(guān)，加大學(xué)士銜罕見。作為一種例外，曾有兼兩殿閣大學(xué)士者。例如景泰七年五月，陳循兼華蓋殿大學(xué)士和文淵閣大學(xué)士，高榖、王文都兼謹(jǐn)身殿大學(xué)士和東閣大學(xué)士。大學(xué)士的本職在翰林院。自仁宗時，大學(xué)士不再入院理事。翰林院撤銷了大學(xué)士的辦公桌，引起抗議和皇帝的干涉［2］（卷73，職官二）。

本研究表明，兩組患者術(shù)后6個月以及末次隨訪的JOA評分顯著升高，VAS評分以及NDI均有明顯降低。末次隨訪時，ACDF組C2～7Cobb角顯著高于EODL組(P<0.05)，C2～7SVA及T1傾斜角顯著低于EODL組(P<0.05)。由此說明，ACDF和EODL手術(shù)治療脊髓型頸椎病均具有較好的臨床效果，但ACDF在改善患者頸椎參數(shù)方面的作用更為明顯。