急性重度頸脊髓損傷患者臨床特征及早期死亡的危險因素分析

蘇日罕，包亮

(內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，內蒙古呼和浩特 010010)

頸脊髓損傷在臨床創(chuàng)傷中較為多見，文獻報道我國創(chuàng)傷性頸脊髓損傷發(fā)病率在65/10 萬[1]，創(chuàng)傷中約有3.5%～6.7%伴發(fā)頸脊髓損傷，患者多伴神經(jīng)功能損傷，常因呼吸肌癱瘓、呼吸道感染、器官功能衰竭等原因預后較差。降低頸髓損傷患者的早期死亡率、提高生存率，對這類疾病尤為重要。本研究通過對457例急性重度頸髓損傷患者臨床資料進行分析，研究其早期死亡的影響因素并進行分析，以期為臨床預防早期死亡并為臨床有針對性的治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2020年5月在本院骨科和重癥醫(yī)學科治療的457例急性重度外傷性頸脊髓損傷患者的臨床資料。所有患者符合美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal injury Association，ASIA)分級A級和B級[1]；受傷時間在2周內。排除以下人群：①先天性脊柱疾病/脊柱發(fā)育畸形患者，脊柱腫瘤或感染等；②合并顱內出血、胸腹腔器官損傷等危及生命的嚴重損傷者。本研究中，男349例，女108例，男女比例3.23：1；年齡17～77歲，平均(46.5±8.1)歲。根據(jù)患者受傷30 d內死亡與否，分為觀察組和對照組。

1.2 觀察指標

通過收集患者的年齡、性別、體重、體質量指數(shù)等一般資料，同時收集患者的致傷因素、損傷節(jié)段、ASIA分級、受傷至手術時間、手術出血量、手術時機、合并損傷情況、基礎疾病、并發(fā)癥、APACHE Ⅱ評分、治療措施等指標數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有患者的臨床資料數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。對單因素分析具有統(tǒng)計學意義的指標，納入Logistic回歸分析計算優(yōu)勢比，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有納入患者中，30 d以內死亡83例，發(fā)生率為18.16%。死亡患者中，男59例，女24例，男女比例2.46：1，年齡19～77歲，平均(52.3±10.4)歲；患者多因呼吸衰竭(25例)、多器官功能衰竭(21例)等原因死亡。

單因素分析(表1)發(fā)現(xiàn)，性別、體質量指數(shù)、ASIA分級、基礎疾病、合并損傷情況、并發(fā)癥、受傷至入院時間等指標在兩組間比較無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而年齡、損傷節(jié)段、APACHE Ⅱ評分、受傷至手術時間、肺部感染、氣管插管、低鈉血癥、血白蛋白等因素在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素定義為自變量X,以早期死亡事件危險發(fā)生與否作為因變量分別賦值1和0(見表2)，進行多因素Logistic回歸分析：低白蛋白血癥(OR=1.906,P=0.016)，高APACHE Ⅱ評分(OR=9.643,P=0.004)，肺部感染(OR=4.976,P=0.038)，高損傷節(jié)段(OR=10.933,P=0.045)，低鈉血癥(OR=2.103,P=0.021)均為急性重度頸脊髓損傷患者早期死亡的危險因素，及早手術(OR=0.887,P=0.013)是保護性因素(見表3)。

表1 急性重度外傷性頸脊髓損傷患者早期死亡的單因素分析

續(xù)表1

表2 研究變量的定義與賦值

表3 早期死亡事件危險因素多因素分析

3 討論

頸脊髓損傷是臨床常見的脊髓損傷，由于損傷截癱平面高，影響自主呼吸功能和上肢功能，預后較差，更易造成不可逆的身體和心理障礙[2]。患者植物神經(jīng)功能紊亂，呼吸肌群功能降低或者喪失，同時發(fā)生創(chuàng)傷性應激，是導致患者早期高死亡率的原因。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，低白蛋白血癥(OR=1.906,P=0.016)、高APACHE Ⅱ評分(OR=9.643,P=0.004)、肺部感染(OR=4.976,P=0.038)、高損傷節(jié)段(OR=10.933,P=0.045)、低鈉血癥(OR=2.103,P=0.021)是急性重度頸脊髓損傷患者早期死亡的危險因素，及早手術(OR=0.887,P=0.013)是保護性因素。

本研究的頸脊髓損傷患者男女比例3.23:1，與當前的一些文獻研究類似[3,4]。研究認為，年齡65歲以上是頸脊髓損傷患者發(fā)生骨折脫位造成嚴重損傷的重要危險因素，高齡患者骨質疏松，多存在頸椎胸椎退行性變，輕微的損傷即可引發(fā)嚴重的頸脊髓損傷。但多因素分析顯示，年齡不是早期死亡的獨立危險因素；既往研究也表明，高齡患者對患者的生存率影響不明顯[1]。

APACHE II評分是判斷疾病嚴重程度的評分體系，其病情越嚴重則分值越高，在重癥頸脊髓損傷患者中，APACHE II評分與病情嚴重程度和早期死亡之間具有很強的關聯(lián)性。本研究中，患者的APACHEII評分較高，且觀察組患者評分明顯高于對照組，多因素回歸分析也顯示APACHEII評分高的患者死亡風險更高。

關于頸脊髓損傷節(jié)段所致的影響，損傷節(jié)段越高則對自主呼吸影響越嚴重，C1與C2節(jié)段損傷患者由于節(jié)段高，靠近呼吸循環(huán)中樞，造成呼吸循環(huán)系統(tǒng)紊亂，嚴重影響呼吸機功能[5]，甚至喪失呼吸功能，可導致患迅速死亡[6,7]。頸脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)前根支配著肋間肌、膈肌等呼吸肌，C3-C5節(jié)段神經(jīng)淺支構成膈神經(jīng)，支配膈肌。因此，當C3與C4節(jié)段損傷，膈肌功能部分或者完全喪失，影響呼吸功能而發(fā)生呼吸衰竭，咳嗽、咳痰無力，早期容易發(fā)生肺部感染，增加早期死亡發(fā)生率。頸脊髓損傷早期死亡發(fā)生的原因多為呼吸衰竭和肺部感染，這與本研究結論一致。C4～C8節(jié)段損傷患者的膈肌功能得到保留，自主呼吸功能有所增強，早期死亡率有所下降[8]。頸脊髓損傷患者自主呼吸功能下降或者喪失，多需要呼吸機輔助，由于患者長期臥床，細小支氣管以及肺泡內痰液清除能力下降，肺泡內氣體交換功能減退，易發(fā)生肺部感染[9]，導致頸脊髓損傷患者的早期死亡率居高不下。并且，機械通氣與肺部感染之間具有正相關性，機械通氣時間越長則越易并發(fā)肺部感染，甚至可能誘發(fā)多臟器功能障礙，進一步加重早期死亡率。文獻顯示，頸脊髓損傷患者肺部感染的發(fā)生率高達50%以上[10]，本研究證實該因素是早期死亡的獨立危險因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，早期手術干預治療是重度頸脊髓損傷患者的保護性因素。對頸脊髓損傷患者盡早進行手術干預，有助于重建脊柱的穩(wěn)定性，解除神經(jīng)壓迫。神經(jīng)減壓手術能夠改善神經(jīng)功能[11,12]，挽救殘存神經(jīng)功能，促進其恢復，減少多器官功能衰竭和膿毒血癥的發(fā)生，避免并發(fā)癥的發(fā)生[13,14]。本研究中，非手術治療的重度頸脊髓損傷患者的早期死亡率明顯高于手術者。Wilson等[15]也認為，早期減壓手術可更有效地恢復神經(jīng)功能。

綜上所述，引起急性嚴重頸脊髓損傷患者早期死亡的原因是多方面的，頸髓損傷平面越高，APACHE II評分越高，頸脊髓損傷越嚴重，相應地越容易發(fā)生肺部感染，導致呼吸衰竭、多器官功能障礙，早期死亡率增高。及時、盡早手術能夠解除神經(jīng)壓迫，促進神經(jīng)功能恢復，重建脊柱的穩(wěn)定性，降低早期死亡風險。