高功率射頻消融對(duì)心房顫動(dòng)患者左心房功能的影響

姜華，張賓，洪洋，孟丑拴，房志琴，杜美玲

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 張家口 075000)

心房顫動(dòng)是一種較為常見(jiàn)的心律失常，主要病理生理特點(diǎn)表現(xiàn)為心室律紊亂、心功能損傷、心房腹壁血栓形成等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)患者心房?jī)?nèi)血流緩慢，房室同步功能、心肌收縮功能喪失，在一定程度上增加了心力衰竭、腦卒中的發(fā)生率，易形成血栓，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。近年來(lái)心房顫動(dòng)的發(fā)病率顯著升高，目前臨床上的治療手段包括藥物治療和非藥物治療，雖然均有一定的療效，但尚無(wú)統(tǒng)一定論[2]。近年來(lái)隨著對(duì)心房顫動(dòng)治療手段的不斷探索發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)具有不損傷患者心肌、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛用于心房顫動(dòng)的治療[3]。研究顯示，射頻消融術(shù)治療心血管疾病的原理是在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上精細(xì)標(biāo)測(cè)引發(fā)心律失常的關(guān)鍵部位，之后經(jīng)導(dǎo)管輸入一定能量的射頻電流，促使靶點(diǎn)和鄰近心肌組織發(fā)生凝固性壞死，消除心律失常癥狀，最終促進(jìn)患者恢復(fù)[4]。但目前臨床對(duì)于高功率射頻消融用于心房顫動(dòng)治療的研究較少，本研究主要分析高功率射頻消融對(duì)心房顫動(dòng)患者左心房功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年5月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的心房顫動(dòng)患者129例，按照治療方法不同分為A組、B組、C組，各43例。A組男25例、女18例，年齡48～65歲，平均(53.7±8.1)歲；病程1～5.5年，平均(2.37±0.27)年。B組男24例、女19例，年齡49～67歲，平均(55.1±8.6)歲；病程1～5.1年，平均(2.39±0.25)年。C組男23例、女20例，年齡47～67歲，平均(54.2±9.5)歲；病程1～5.2年，平均(2.41±0.38)年。三組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合《2019AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)患者管理指南更新》[5]中心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)發(fā)作，但可自行緩解。射頻消融的適應(yīng)證：①存在癥狀明顯的陣發(fā)性心房顫動(dòng)，1種以上抗心律失常藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)無(wú)法耐受的癥狀性陣發(fā)性心房顫動(dòng)；②存在癥狀明顯、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性心房顫動(dòng)，心房直徑≤55 mm，1種以上抗心律失常藥物治療無(wú)效；③存在無(wú)癥狀性心房顫動(dòng)，發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作、心源性腦卒中或隱源性腦卒中，考慮腦卒中可能與心房顫動(dòng)相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左心房血栓、出血性疾病活動(dòng)期、全身感染或局部感染者；②急性心包炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、擴(kuò)張性心肌病等引發(fā)的心房顫動(dòng)；③藥物過(guò)敏者；④手術(shù)禁忌證者；⑤肝、腎功能不全者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病者；⑧凝血功能障礙者；⑨免疫功能障礙者；⑩精神障礙和溝通障礙者。

1.3方法 A組患者行臨床藥物常規(guī)治療，口服貝那普利(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：X1247，規(guī)格：5.0 mg×14片)每次5.0 mg，每日1次；鹽酸胺碘酮[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：5A063，規(guī)格：0.2 g×10片]每次0.2 g，每日3次，服用2周后改為每日2次；穩(wěn)心顆粒(山東步長(zhǎng)制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20181018，規(guī)格：5.0 g×8袋)每次1袋，每日3次。連續(xù)治療3個(gè)月。

B組、C組均行射頻消融治療。術(shù)前準(zhǔn)備：患者行常規(guī)術(shù)前檢查，并行心房顫動(dòng)出血評(píng)分、心房顫動(dòng)血栓危險(xiǎn)度評(píng)分，術(shù)前停用抗心律失常藥物，并行抗凝治療14 d，手術(shù)當(dāng)日停用抗凝治療。手術(shù)過(guò)程：行局部麻醉，麻醉滿意后穿刺患者右側(cè)股靜脈，將可調(diào)彎10極導(dǎo)管置入至冠狀靜脈竇，在導(dǎo)管的指引下做房間隔穿刺，穿刺成功后給予患者80～90 IU/kg低分子肝素[賽諾安萬(wàn)特(中國(guó))投資公司，批號(hào)：4SC98，規(guī)格：0.4 mL:4 000單位]，左心房?jī)?nèi)送入導(dǎo)航星56孔冷鹽水灌注壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管(沿長(zhǎng)鞘)，之后在Carto3電生理導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下使用消融導(dǎo)管根據(jù)與Carto3系統(tǒng)快速解剖標(biāo)測(cè)的方式構(gòu)建肺靜脈和左心房的三維模型，建模成功后做呼吸補(bǔ)償。再次穿刺房間隔，左上肺靜脈處置入環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管(經(jīng)長(zhǎng)鞘)。B組患者行低功率(50 W)的雙側(cè)肺靜脈隔離值，C組患者行高功率(60 W)的雙側(cè)肺靜脈隔離值，鹽水灌注流速為非消融時(shí)2 mL/min，高功率消融時(shí)15 mL/min。B組消融時(shí)，參考消融指數(shù)值為前壁450/后壁350；C組消融時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)部分點(diǎn)消融指數(shù)延遲，預(yù)設(shè)定目標(biāo)參考消融指數(shù)值為前壁450/后壁350。根據(jù)電位變化在保證安全的前提下短時(shí)程放點(diǎn)。術(shù)后行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，禁水禁食6 h，常規(guī)留觀24～48 h，術(shù)后1個(gè)月持續(xù)應(yīng)用雷貝拉唑，術(shù)后3個(gè)月持續(xù)使用華法林/利伐沙班等抗凝藥物，并根據(jù)患者心律情況決定是否使用抗心律失常藥物。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1左心房功能指數(shù)(left atrial function index，LAFI)計(jì)算 測(cè)量三組患者治療前、治療后3個(gè)月的身高、體重，計(jì)算體表面積(body surface area，BSA)，并計(jì)算左心房最大容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVImax)，LAVImax=LAVmax/BSA，LAFI=(LAEF×LVOT-VTI)/LAVImax。

1.4.2左心房容積、左心房血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)量 三組患者治療前、治療后3個(gè)月行左心房容積、左心房血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量，使用Philips iE33超聲儀(武漢新東方醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))測(cè)量，二維探頭S5-1，頻率1～5 MHz，三維探頭X5-1，頻率1～5 MHz，使用所配備的Qlab圖像處理工作站進(jìn)行圖像處理。測(cè)量三組患者左心房容積指標(biāo)，包括左心房最小容積(minimum volume of left atrium，LAVmin，舒張期末測(cè)量)、左心房最大容積(maximum volume of left atrium，LAVmax，收縮期末測(cè)量)、左心房收縮期前容積(left atrial presystolic volume，LAVp)。計(jì)算左心房血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括左心房排空分?jǐn)?shù)(left atrial eject fraction，LAEF)、左心房主動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(left atrial active emptying fraction，LAAEF)、左心房被動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(left atrial passive emptying fraction，LAPEF)，LAEF=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax×100%，LAAEF=(LAVp-LAVmin)/LAVp×100%，LAPEF=(LAVmax-LAVp)/LAVmax×100%。

1.4.3超聲指標(biāo)評(píng)價(jià) 三組患者治療前、治療后3個(gè)月行常規(guī)二維超聲和脈沖多普勒檢查，采用二維超聲技術(shù)測(cè)定患者胸骨旁左室切面對(duì)左心房前后徑(left atrial diameter，LAD)；在心尖四腔心切面測(cè)量二尖瓣舒張晚期峰值流速(A峰)、舒張?jiān)缙诜逯盗魉?E峰)、肺靜脈收縮期峰值流速(S峰)、舒張?jiān)缰衅诜逯盗魉?D峰)，計(jì)算E/A、S/D比值，并測(cè)量舒張晚期逆向波峰值流速(Ar波)。

1.4.4組織多普勒成像檢測(cè) 三組患者治療前、治療后3個(gè)月行組織多普勒成像檢查，將取樣容積置于患者二尖瓣側(cè)壁處，測(cè)量舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(Aa)、舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(Ea)，并計(jì)算兩者的比值。

1.4.5臨床療效評(píng)價(jià) 治療后3個(gè)月參照《2019AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)患者管理指南更新》[5]評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效，顯效：患者治療后心房顫動(dòng)未再次發(fā)作或治療3個(gè)月后胸悶、心悸等癥狀顯著改善，接近正常；有效：患者治療后心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)顯著減少或治療3個(gè)月后胸悶、心悸等癥狀改善；無(wú)效：患者治療后心房顫動(dòng)仍反復(fù)發(fā)作，胸悶、心悸等癥狀仍常出現(xiàn)，且有加重的趨勢(shì)。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.6預(yù)后情況 三組患者治療后進(jìn)行9個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比患者疾病復(fù)發(fā)、永久性心房顫動(dòng)、心力衰竭入院、死亡等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1三組患者LAFI、左心房容積指標(biāo)比較 治療前后LAFI、左心房容積指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)。治療后三組患者LAFI高于治療前，LAVmin、LAVmax、LAVp低于治療前(P<0.05)；治療后B組和C組LAFI高于A組，LAVmin、LAVmax、LAVp水平低于A組(P<0.05)；治療后C組LAFI高于B組，LAVmin、LAVmax、LAVp水平均低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組心房顫動(dòng)患者治療前后LAFI、左心房容積指標(biāo)的比較

2.2三組患者左心房血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前后LAEF、LAAEF、LAPEF的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)。治療后三組患者LAEF、LAAEF、LAPEF水平均高于治療前(P<0.05)；治療后B組和C組LAEF、LAAEF、LAPEF水平均高于A組(P<0.05)；治療后C組LAEF、LAAEF、LAPEF水平均高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組心房顫動(dòng)患者治療前后左心房血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3三組患者右心房超聲指標(biāo)比較 治療前后E/A、S/D值、LAD的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間E/A、S/D值、LAD的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；E/A、S/D值、LAD組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)。治療后三組患者E/A、LAD低于治療前，S/D值高于治療前(P<0.05)；治療后B組和C組E/A、LAD低于A組，S/D值高于A組(P<0.05)；治療后C組E/A、LAD低于B組，S/D值高于B組(P<0.05)。Ar波的組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組心房顫動(dòng)患者治療前后超聲指標(biāo)比較

2.4三組患者組織多普勒指標(biāo)比較 治療前后Ea、Aa、Ea/Aa的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)。治療后三組患者Ea、Aa高于治療前，Ea/Aa低于治療前(P<0.05)；治療后B組和C組Ea、Aa高于A組，Ea/Aa低于A組(P<0.05)；治療后C組Ea、Aa高于B組，Ea/Aa低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組心房顫動(dòng)患者治療前后組織多普勒指標(biāo)比較

2.5三組患者臨床療效比較 A、B、C組的總有效率分別為55.81%(24/43)、79.07%(34/43)、95.35%(41/43)，各組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.020，P=0.001)，B、C組總有效率高于A組(χ2=5.296，P=0.021；χ2=18.208，P<0.001)；C組總有效率高于B組(χ2=5.108，P=0.024)。三組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.887，P<0.001)，B組和C組臨床療效優(yōu)于A組(Z=6.352,P=0.024；Z=18.310，P<0.001)，C組臨床療效優(yōu)于B組(Z=7.221,P=0.018)。見(jiàn)表5。

表5 三組心房顫動(dòng)患者的臨床療效比較 (例)

2.6三組患者預(yù)后情況比較 A、B、C組總不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.130，P<0.001),B組和C組總不良事件發(fā)生率低于A組(χ2=10.033，P=0.002；χ2=26.174，P<0.001)，C組總不良事件發(fā)生率低于B組(χ2=6.081，P=0.014)，見(jiàn)表6。

表6 三組心房顫動(dòng)患者預(yù)后情況比較

3 討 論

心房顫動(dòng)的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率顯著升高。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇，心房顫動(dòng)已成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，可導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭、心室心律紊亂等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，目前心房顫動(dòng)已成為心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[6]。

臨床上多采用抗心律失常藥物治療心房顫動(dòng)，但效果不理想。隨著導(dǎo)管消融的不斷發(fā)展，目前已被推薦為心房顫動(dòng)、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、局灶性房性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速等心律失常的主要治療手段[7]。研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融經(jīng)射頻能量可對(duì)組織產(chǎn)生熱損傷，當(dāng)心肌溫度升高后會(huì)出現(xiàn)蛋白質(zhì)變性、脫水表現(xiàn)，進(jìn)而引發(fā)凝固性壞死，影響電生理特性，最終改善心律失常正常，達(dá)到治療的目的[8]。射頻消融已廣泛用于心房顫動(dòng)患者的治療，但目前對(duì)射頻功率的應(yīng)用具有一定爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，射頻消融可在一定程度上改善心房顫動(dòng)患者左心房功能，提高預(yù)后，其中以高功率射頻消融效果最為理想，與王炎等[9]的研究結(jié)果一致。

目前心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。有研究顯示，心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制涉及觸發(fā)因素和疾病發(fā)生維持基質(zhì)等，其中觸發(fā)因素較多，主要包括急性心房牽拉、房室旁路、房室心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、心動(dòng)過(guò)緩、交感或副交感興奮刺激等[10-12]。心房是心房顫動(dòng)發(fā)作和維持的一種必要條件，心房顫動(dòng)持續(xù)的機(jī)制是以心房有效不應(yīng)期縮短和心房擴(kuò)張為主要特征的電生理結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)[13]。有研究表明，心房顫動(dòng)具有自身延續(xù)性的特征，電生理結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[14-15]。心房顫動(dòng)最主要的一種表現(xiàn)為左心房功能障礙，左心房是在心動(dòng)周期的不同時(shí)相對(duì)應(yīng)不同的生理功能，包括存儲(chǔ)功能、管道功能、助力泵功能等，左心室大部分的血液源自左心房的助力泵作用[16-17]。目前臨床上多采用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者的左心房結(jié)構(gòu)和功能，其參數(shù)指標(biāo)包括E峰、D峰、Ea、LAPEF、S峰、A峰、Aa、LAEF等，其中D峰、Ea、LAPEF水平與左心房管道功能相關(guān)，S峰水平與左心房?jī)?chǔ)存功能相關(guān)，A峰、Aa、LAEF則與患者左心房助力泵功能相關(guān)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，與A、B組相比，C組患者左心房結(jié)構(gòu)和功能均明顯改善，表現(xiàn)為L(zhǎng)AD、E/A、Ea/Aa顯著降低，LAFI、LAEF、LAAEF、LAPEF、S/D值、Ea、Aa顯著升高(P<0.05)，且逐漸恢復(fù)至正常水平，提示高功率射頻消融更適用于心房顫動(dòng)患者的治療。另有研究顯示，雖然經(jīng)超聲心動(dòng)圖可評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者左心房功能，但不能完全反映左心房功能情況，LAFI為左心房功能指數(shù)，可準(zhǔn)確地反映出心房顫動(dòng)患者左心房整體功能狀態(tài)，且不受心律的影響[20]。左心室容積與心房顫動(dòng)患者心房結(jié)構(gòu)改變相關(guān)，表現(xiàn)為L(zhǎng)AVmin、LAVmax、LAVp水平異常升高[21]。本研究結(jié)果顯示，與A、B組相比，C組LAVmin、LAVmax、LAVp顯著降低(P<0.05)，發(fā)揮改善患者左心房功能的作用，提示高功率射頻消融可改善左心房功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。

另外，本研究結(jié)果還顯示，與A、B組相比，C組總有效率顯著升高，總不良事件發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，其中高功率射頻消融治療的患者預(yù)后最為優(yōu)良，此結(jié)果可能與高功率射頻消融在最大程度上改善心房顫動(dòng)患者左心房功能，抑制疾病進(jìn)展相關(guān)。張新勇等[22]分析射頻消融術(shù)對(duì)女性心房顫動(dòng)患者預(yù)后的影響，認(rèn)為射頻消融可明顯改善心房顫動(dòng)患者預(yù)后。

綜上所述，心房顫動(dòng)患者采用高功率射頻消融治療，可顯著改善左心房功能，降低不良事件發(fā)生率，療效顯著。