阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用效果

胡海濤

(信陽市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 信陽 464000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者預(yù)后與病情程度有關(guān)，穩(wěn)定期患者癥狀輕微，急性加重期患者常因氣道阻塞、呼吸肌疲勞等因素誘發(fā)呼吸衰竭，進(jìn)而增加病死率[1]?？梢姡瑢?duì)于COPD穩(wěn)定期患者應(yīng)采取積極治療，降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，以降低病死率。藥物治療COPD是目前常用方式，噻托溴銨為吸入性治療藥物，可通過擴(kuò)張支氣管、降低呼吸阻力，起到改善肺功能、減輕呼吸困難的作用，更適用于COPD伴呼吸困難的維持治療[2]。但COPD治療效果受個(gè)體因素影響，不同患者療效均存在一定差異，且長(zhǎng)期使用藥物治療易增加耐藥性，進(jìn)一步影響藥物療效。呼吸肌訓(xùn)練是改善肺功能常用的康復(fù)療法，采用阻力呼吸訓(xùn)練器可改善訓(xùn)練質(zhì)量，提高呼吸肌神經(jīng)肌肉可控性，降低患者呼吸阻力，利于增強(qiáng)肺活量，改善肺通氣功能[3]。因此，本研究通過觀察阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨對(duì)COPD穩(wěn)定期患者肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量的影響，探討阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨在COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取信陽市中心醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的96例COPD穩(wěn)定期患者，患者及家屬均簽署知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；在醫(yī)院呼吸內(nèi)科接受規(guī)范化治療；入院前已接受過支氣管擴(kuò)張劑治療；入院時(shí)第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)占預(yù)計(jì)值百分比≥50%；入院時(shí)心功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺炎、支氣管哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾?。缓喜⒎卧葱孕呐K??；合并肺部惡性腫瘤；合并支氣管、肺發(fā)育畸形；近1個(gè)月病情急性發(fā)作；既往有肺部手術(shù)史。采用動(dòng)態(tài)隨機(jī)化分組法將96例患者分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組中男32例，女16例；年齡56～73歲，平均(64.54±2.12)歲；病程2～10 a，平均(6.08±0.22)a；肺功能等級(jí)[4]Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)28例。對(duì)照組中男34例，女14例；年齡55～74歲，平均(64.78±2.18)歲；病程2～10 a，平均(6.03±0.24)a；肺功能等級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)30例。兩組性別、年齡、病程、肺功能等級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組患者入院當(dāng)天均接受鎮(zhèn)咳、祛痰等常規(guī)治療，給予符合氧療指征的患者經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧治療，治療期間嚴(yán)格禁煙禁酒，減少危險(xiǎn)因素暴露[4]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組每次霧化吸入噻托溴銨(Boehringer Ingelheim International GmbH，注冊(cè)證號(hào)H20140954)18 μg，每日1次，共治療8周。在此基礎(chǔ)上，觀察組接受阻力呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練：干預(yù)前，告知患者訓(xùn)練器使用方法及訓(xùn)練期間注意事項(xiàng)，以確保患者熟練掌握。采用阻力呼吸訓(xùn)練器(江門市翔心醫(yī)療科技有限公司，KOOKI-8001)訓(xùn)練，首先連接吸氣管和訓(xùn)練器，訓(xùn)練前，叮囑患者左手托扶訓(xùn)練器，右手放于肋下上腹部，囑患者緩慢呼氣保持平靜，確認(rèn)準(zhǔn)備完畢后，將吸氣管插入口中，緩緩吸氣；指導(dǎo)患者吸氣時(shí)將腹部凸起，隨之將右手抬起，觀察吸氣流速活塞，若最佳刻度時(shí)，繼續(xù)吸氣直至無法再吸，之后指導(dǎo)患者松開吸氣管，縮唇緩慢呼氣，指導(dǎo)患者呼氣時(shí)將腹部凹進(jìn)，并用右手向前下方施壓，以促進(jìn)膈肌恢復(fù)，訓(xùn)練期間監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸頻率變化。保持吸呼氣時(shí)間比值為1∶3～1∶2；每次訓(xùn)練時(shí)間為10～15 min，每日3次，每周2次，共干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)(1)肺功能指標(biāo)：治療前、治療8周時(shí)，采用成都日升電氣有限公司提供的RSFJ1000型肺功能檢測(cè)儀，檢測(cè)兩組患者FEV1、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、并計(jì)算FEV1/FVC比值。(2)運(yùn)動(dòng)耐量：治療前、治療8周時(shí)，評(píng)估兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量。①6分鐘步行距離(6-minute walking distance，6MWD)：記錄6 min內(nèi)患者所行走的距離。②30秒椅子起坐試驗(yàn)(30-second sit-to-stand，30-STS)：患者坐于高直背式椅子上，坐于椅子前2/3處，后臀部離開椅子至完全站立計(jì)1次，記錄患者30 s內(nèi)完成次數(shù)。③30秒前壁屈曲試驗(yàn)(30-second arm curl test，30-ACT)：患者坐于直背式椅子上，手握啞鈴，記錄30 s內(nèi)患者完成前臂屈曲總次數(shù)。(3)癥狀程度：治療前、治療8周時(shí)，采用COPD自我評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)[5]問卷評(píng)估兩組癥狀程度，問卷共包括8個(gè)項(xiàng)目，分別為咳嗽、喘息、胸悶、咳痰、外出、活動(dòng)、精神、睡眠，每項(xiàng)采用Likert 6級(jí)積分法(0～5分)，總分范圍為0～40分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。(4)生活質(zhì)量：治療結(jié)束后，所有患者均接受為期3個(gè)月隨訪，采用圣喬治呼吸問卷(St. George’s respiratory questionnaire，SGRQ)[6]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，問卷包括呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響3個(gè)維度，各維度預(yù)計(jì)分值為0～100分，得分越高表明生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 肺功能治療前，兩組FEV1、FVC水平及FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周，兩組FEV1、FVC水平及FEV1/FVC比值均較治療前升高，且觀察組較對(duì)照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后肺功能比較

2.2 運(yùn)動(dòng)耐量治療前，兩組6MWD、30-STS、30-ACT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周，兩組6MWD較治療前延長(zhǎng)，30-STS、30-ACT次數(shù)較治療前增多，觀察組6MWD較對(duì)照組長(zhǎng)，30-STS、30-ACT次數(shù)較對(duì)照組多(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較

2.3 癥狀程度治療前，兩組CAT評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周，兩組CAT評(píng)分較治療前降低，且觀察組評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后CAT評(píng)分比較分)

2.4 生活質(zhì)量治療前，兩組呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個(gè)月，兩組呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分較治療前降低，且觀察組評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較分)

3 討論

COPD病情持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致呼吸肌緊張、耗氧量增加，進(jìn)而造成呼吸肌疲勞，肺通氣功能減弱，增加呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究顯示，COPD病情加重可出現(xiàn)進(jìn)行性組織損傷(膈肌損傷、肌纖維萎縮)，對(duì)患者呼吸功能、生活質(zhì)量等造成極大影響[8]。因此，對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者應(yīng)給予積極治療，控制病情進(jìn)展，以改善患者預(yù)后。

噻托溴銨為支氣管擴(kuò)張藥物，藥物與支氣管平滑肌受體結(jié)合后，可抑制乙酰膽堿合成釋放，利于緩解氣管收縮，改善通氣功能[9-10]。噻托溴銨可對(duì)膽堿能神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)性阻滯效應(yīng)，在緩解平滑肌收縮同時(shí)，還可擴(kuò)張支氣管徑，增加氣道閉合氣量，降低呼吸阻力[11]；還可減輕呼吸道黏液分泌，改善呼吸道環(huán)境，維持氣道暢通，減輕呼吸道阻塞現(xiàn)象，利于改善肺通氣功能[12]。但COPD具有反復(fù)發(fā)作性，對(duì)于部分肺功能較差患者單一使用藥物治療雖可減輕病情，但難以提高肺容量，治療效果有限，聯(lián)合其他治療方式進(jìn)一步控制患者病情至關(guān)重要。

呼吸訓(xùn)練是改善肺功能的重要方式，阻力呼吸訓(xùn)練器設(shè)置吸氣流量裝置，患者通過氣體流速測(cè)量進(jìn)行吸氣、呼氣訓(xùn)練，可有效提高訓(xùn)練效率，減輕呼吸困難癥狀，利于改善肺功能[13]。本研究結(jié)果顯示，阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期患者可進(jìn)一步改善肺功能指標(biāo)。分析原因在于：阻力呼吸訓(xùn)練器以訓(xùn)練患者吸氣肌為主，訓(xùn)練過程中可設(shè)置吸氣容量目標(biāo)，要求患者吸氣時(shí)須達(dá)到目標(biāo)容量，以提高呼吸肌各肌群肌力和耐力，進(jìn)而減輕呼吸阻力，利于改善肺通氣功能[14-15]。訓(xùn)練期間，儀器可直觀顯示吸氣量，患者根據(jù)吸氣量變化自主調(diào)整吸氣頻率，進(jìn)而完成訓(xùn)練有效性，改善患者自主呼吸功能，利于改善肺功能[16-17]。噻托溴銨具有擴(kuò)張氣道、減輕呼吸阻力的作用，治療期間聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器使用可進(jìn)一步改善吸氣容量，降低呼吸阻力，進(jìn)而改善肺功能。因此，阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期患者可進(jìn)一步改善肺功能指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期患者可進(jìn)一步增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量。分析原因在于：阻力呼吸訓(xùn)練器采用吸入氣體、收縮肋間外肌和膈肌方式，增加胸廓前后直徑，利于擴(kuò)大胸廓，增加肺容積，進(jìn)而提高肺活量，改善運(yùn)動(dòng)耐量[18-19]。每當(dāng)吸氣量目標(biāo)抵達(dá)懸浮球高度標(biāo)識(shí)時(shí)，利于患者觀察并充分認(rèn)知自身當(dāng)前肺功能，可提高患者訓(xùn)練主動(dòng)性、目標(biāo)性，最終提高肺活量，改善運(yùn)動(dòng)耐量[20-21]。噻托溴銨吸入后可持續(xù)24 h擴(kuò)張氣管，維持肺通氣功能，減少呼吸肌做功[22]。噻托溴銨聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器可在訓(xùn)練時(shí)進(jìn)一步提高肺活量，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)耐量?？梢姡枇粑?xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期患者可進(jìn)一步增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量。

本研究結(jié)果顯示，阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期患者可進(jìn)一步減輕癥狀。分析原因可能為：采用阻力呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行有氧訓(xùn)練可改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高心臟過氧化酶活性，進(jìn)而改善患者心率、最大心搏出量，利于減輕氣短、喘息、胸悶等癥狀，進(jìn)而減輕COPD癥狀程度[23-24]。噻托溴銨可擴(kuò)張支氣管，增加肺容量，聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器可進(jìn)一步改善患者通氣功能，減輕氣短、喘息等癥狀，進(jìn)而減輕COPD癥狀程度。因此，阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期患者可進(jìn)一步減輕癥狀程度。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨可進(jìn)一步改善COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量。究其原因可能為：阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨治療通過改善患者肺功能，減輕癥狀程度，可減輕COPD癥狀程度，幫助患者逐漸恢復(fù)日常生活，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。

但本研究中存在一定局限，在治療結(jié)束后對(duì)患者隨訪周期較短，未觀察COPD患者病情急性發(fā)作頻率，研究結(jié)果僅為改善COPD近期病情提供一定參考，在未來仍需進(jìn)一步研究，重點(diǎn)觀察阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴對(duì)COPD穩(wěn)定期患者病情急性發(fā)作頻率的影響，以提高研究?jī)r(jià)值和創(chuàng)新性。

綜上所述，阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期患者可進(jìn)一步改善肺功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，還可減輕癥狀程度，利于改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。