股靜脈穿刺置入血液透析導(dǎo)管并發(fā)股動(dòng)脈撕裂一例

千萬(wàn)斌 袁 麗

（河南國(guó)信司法鑒定中心，河南 新鄉(xiāng) 453000）

一、病例資料

患者女，63歲，因“慢性腎功能衰竭”收治入院，輔助檢查：肝功能：總蛋白59.1g/L↓，白蛋白31.2g/L↓，白球比1.1↓。腎功能檢查2018/5/4：尿素氮9.7mmol/L↑，肌酐343umol/L↑，凝血功能：凝血酶時(shí)間19.8S↑。予以血液凈化，采用Seldinger法左股靜脈穿刺置入血透管成功。術(shù)中曾行右股靜脈穿刺置管，誤探右股動(dòng)脈，予以壓迫止血。首次為無(wú)肝素透析。穿刺9小時(shí)后患者訴穿刺部位疼痛，活動(dòng)后加重，查體：血壓100/60mmHg，右下肢穿刺部位明顯腫脹，有瘀斑，測(cè)大腿圍55cm，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，床邊彩超未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血。局部按壓、止血治療。穿刺16小時(shí)后，患者大量出汗，血壓降至60/40mmHg，心率75次/分，補(bǔ)液后血壓升至70/50mmHg。穿刺19小時(shí)后，患者突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，呼吸減慢，對(duì)光反射減弱，血壓測(cè)不到，立即給予胸外按壓等相應(yīng)的搶救措施，最終搶救無(wú)效，于穿刺24小時(shí)后死亡。

二、法醫(yī)學(xué)檢查

尸體解剖：右大腿較左大腿腫脹，右側(cè)大腿周徑53cm，左側(cè)大腿周徑48cm，左大腿近腘窩見(jiàn)2.5cm×1.5cm的皮下青紫。左側(cè)腹股溝見(jiàn)一穿刺痕，其周見(jiàn)12cm×1.5cm的皮下青紫；右側(cè)腹股溝見(jiàn)17cm×3cm的皮下青紫。雙側(cè)腹腔可見(jiàn)450ml血性積液，右側(cè)腹膜后及腹壁可見(jiàn)24cm×12cm×10cm的血腫。沿血管走形分離腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈，右側(cè)腹股溝穿刺孔對(duì)應(yīng)處股動(dòng)脈外膜見(jiàn)血栓附著，關(guān)閉上下兩端，從一側(cè)用注射器注水，見(jiàn)血栓附著處股動(dòng)脈有液體溢出。

組織病理學(xué)檢查：右側(cè)股動(dòng)脈見(jiàn)長(zhǎng)0.8cm的橫行破口，破口周圍未見(jiàn)粥樣硬化斑塊，內(nèi)膜見(jiàn)紅細(xì)胞浸潤(rùn)，外膜見(jiàn)血栓形成及炎細(xì)胞浸潤(rùn)；多器官貧血貌；腎表面凹凸不平，廣泛性腎小球及間質(zhì)纖維化，大量的管型；肝細(xì)胞片狀壞死；冠狀動(dòng)脈左前降支病變IV級(jí)，心肌灶性纖維化。

鑒定意見(jiàn)：患者符合在患有重度冠心病的基礎(chǔ)之上因右側(cè)股動(dòng)脈撕裂致失血性休克導(dǎo)致死亡。其自身慢性腎功能衰竭、肝細(xì)胞壞死對(duì)其死亡起了一定程度的輔助作用。

三、討論

（一）血液透析［1］是目前終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者延續(xù)生命的重要手段，它通過(guò)清除患者體內(nèi)蓄積的液體和毒素來(lái)代替腎臟功能。血液透析的通路主要有兩種，一種是頸內(nèi)靜脈通路，另一種是股靜脈通路。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有刺激迷走神經(jīng)、空氣栓塞、血?dú)庑?、血腫壓迫窒息。超聲引導(dǎo)下的股靜脈穿刺置管是目前常用的且比較成熟的穿刺方法，常見(jiàn)的并發(fā)癥［2］有穿刺部位血腫（見(jiàn)圖1）、大出血、動(dòng)脈瘤、腹膜后出血、股髂靜脈血栓性靜脈炎、感染、導(dǎo)管殘端遺留血栓、股動(dòng)靜脈瘺等。超聲引導(dǎo)下的股靜脈穿刺置管術(shù)［3］目前技術(shù)已經(jīng)比較成熟，相較于傳統(tǒng)定位法和彩超定位法均有明顯的優(yōu)勢(shì)。超聲引導(dǎo)可顯著降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥，但是對(duì)于操作者來(lái)說(shuō)，熟練掌握股三角解剖學(xué)結(jié)構(gòu)也是至為重要，在充分了解解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上輔以超聲引導(dǎo)，才能提高穿刺的一次成功率。誤穿股動(dòng)脈后導(dǎo)致血腫或者動(dòng)脈瘤較多見(jiàn)，而本例中患者于穿刺后出現(xiàn)了股動(dòng)脈的橫行撕裂，繼而大量出血休克，最終導(dǎo)致死亡?；颊咦陨矶喟l(fā)疾?。褐囟裙谛牟。ü跔顒?dòng)脈左前降支病變IV級(jí)）、腎功能衰竭（顆粒性固縮腎）、肝功能不良（肝細(xì)胞大片壞死）、高血壓3級(jí)、甲狀腺功能減退，患者年紀(jì)較大加以這些基礎(chǔ)疾病，血管狀態(tài)和凝血功能均較差，誤穿股動(dòng)脈后由于血管的壓力作用很容易導(dǎo)致股動(dòng)脈的橫行撕裂。右側(cè)股動(dòng)脈病理學(xué)檢查未見(jiàn)粥樣硬化斑塊，故可排除自身原因?qū)е碌碾艅?dòng)脈撕裂（見(jiàn)圖2）。

圖1 穿刺部位腹膜后血腫

圖2 右側(cè)股動(dòng)脈破口

（二）超聲引導(dǎo)下的股靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用十分廣泛，常見(jiàn)的超聲引導(dǎo)方式為短軸、長(zhǎng)軸、斜軸平面三種［4］。短軸平面穿刺探頭垂直股靜脈，因此可以清晰地顯示股靜脈、股動(dòng)脈及周圍相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，只能顯示一個(gè)截面，針尖與針體無(wú)法正確快速區(qū)分，并且短軸平面無(wú)法較為精確的設(shè)計(jì)穿刺的角度及深度，其穿刺過(guò)程慢，穿刺時(shí)間長(zhǎng)，一次成功率在35%左右。長(zhǎng)軸平面穿刺探頭與血管走形平行放置，可以清晰地顯示血管長(zhǎng)軸面，可以較為準(zhǔn)確的設(shè)計(jì)穿刺角度及深度，并能夠準(zhǔn)確的區(qū)分針尖和針體，但由于探頭平行與血管走形，故無(wú)法顯示股靜脈、股動(dòng)脈及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，其一次成功率在57%左右。斜軸平面是在短軸平面的基礎(chǔ)上旋轉(zhuǎn)探頭再次定位，可以顯示股靜脈、股動(dòng)脈及周圍解剖結(jié)構(gòu)，可以清晰的顯示針體和針尖，給穿刺者提供了更大的調(diào)整空間，穿刺精確性更高，耗時(shí)更短，一次成功率較短軸和長(zhǎng)軸穿刺更高，并能夠降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。

（三）靜脈穿刺之后，對(duì)穿刺部位進(jìn)行壓迫止血，凝血功能不良者可相應(yīng)延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間。為避免穿刺后出血，應(yīng)關(guān)注患者有無(wú)腹股溝不適、穿刺及附近部位的瘀斑、腿圍的增粗、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況、突然出現(xiàn)的大量腹水以及休克、休克前癥狀（血壓降低、心率增快、大汗、煩躁、意識(shí)喪失），監(jiān)測(cè)患者生命體征，可行超聲協(xié)助判斷。如果彩超提示無(wú)活動(dòng)性出血，而患者出現(xiàn)相應(yīng)的出血性休克的癥狀時(shí)，不可盲目相信彩超結(jié)果，要引起重視并積極處理。已經(jīng)確定穿刺部位出血，用多層紗布在出血點(diǎn)加壓包扎，同時(shí)進(jìn)行血型匹配、建立靜脈通道，積極補(bǔ)液后患者癥狀、體征仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，宜盡早送外科進(jìn)行血管修補(bǔ)。