脈管平滑肌刺激聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腹直肌分離的效果探討

林冰 韓燕華 蘇園園 張曉

腹直肌分離(diastasis recti abdominis,DRA)是指雙側(cè)腹直肌沿腹白線處分離,通常認(rèn)為腹直肌間距(Inter-rectus distance,IRD)＞2 cm 時(shí)有診斷意義［1,2］。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后6 個(gè)月的婦女DRA 患病率為39%［3］,國(guó)內(nèi)周碧華等［4］對(duì)1462 名產(chǎn)后婦女的盆底篩查結(jié)果顯示,陰道分娩、剖宮產(chǎn)婦女DRA 發(fā)生率分別為60.3%、70.8%,2 次及以上剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦DRA 發(fā)生率則高達(dá)90.8%。腹壁對(duì)身體姿勢(shì)、脊柱的穩(wěn)定性、腹部?jī)?nèi)臟的支持至關(guān)重要,嚴(yán)重的DRA 改變了軀干力學(xué),脊柱穩(wěn)定性受損,不但造成形態(tài)缺陷,還可導(dǎo)致腰痛［5,6］。文獻(xiàn)顯示,產(chǎn)后DRA 的自發(fā)恢復(fù)很少見［7］,通常需要干預(yù)措施進(jìn)行康復(fù)。仿生物電技術(shù)近年在產(chǎn)后康復(fù)領(lǐng)域已得到廣泛認(rèn)可,應(yīng)用逐漸廣泛,神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)已成為越來越多DRA 患者的選擇。仿生物電脈管平滑肌刺激技術(shù)(cellules musculaires lisses vasculaires,CMLV)是仿生物電刺激結(jié)合超聲的治療技術(shù),目前已應(yīng)用于盆底疾病、外陰病變、不孕癥以及產(chǎn)后康復(fù)等［8］。本院對(duì)DRA 患者采用CMLV 技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)NMES 治療,本文回顧性分析2018 年1 月～2020 年5 月在本院確診為產(chǎn)后DRA 并在盆底中心進(jìn)行治療的95 例患者的臨床資料,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年5 月在本院確診為產(chǎn)后DRA 并在盆底中心進(jìn)行治療的95 例患者的臨床資料進(jìn)行研究,患者年齡23～43 歲,平均年齡(31.8±4.5)歲；孕次1～6 次,平均孕次(2.4±1.3)次；產(chǎn)次1～4 次,平均產(chǎn)次(1.8±0.8)次；陰道分娩59 例,≥2 次陰道分娩者37 例；剖宮產(chǎn)36 例,≥2 次剖宮產(chǎn)者23 例；新生兒出生體重2140～4450 g,平均體重(3288±434)g。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意,醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者卷腹?fàn)顟B(tài)下由檢查者手法測(cè)量IRD,平臥放松狀態(tài)下軟尺測(cè)量腹圍(臍上3 cm、肚臍中心及臍下3 cm 位置),IRD≥2 cm 診斷為DRA,2 cm≤IRD≤3 cm 為輕度DRA,3 cm＜IRD≤5 cm為中度DRA,IRD＞5 cm 為重度DRA。治療前后腹直肌分離及腹圍的評(píng)估,均由同一醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 治療方法 所有患者均先進(jìn)行盆底肌康復(fù),盆底肌力≥3 級(jí)后對(duì)腹直肌進(jìn)行CMLV 技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)NMES 治療,治療儀器采用法國(guó)PHENI XUSB8 PLUS神經(jīng)肌肉電刺激儀,治療共分為兩個(gè)階段,①階段一：超聲+NMES,開放8 個(gè)通道,兩側(cè)腹直肌、腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌對(duì)稱性放置電極片,超聲板涂抹超聲精油,避開肋骨、髂骨與腹部皮膚貼合固定。使用腹直肌分離模式,對(duì)以上腹部肌肉進(jìn)行電刺激,治療時(shí)間30 min。調(diào)整電流,使肌肉明顯收縮、收緊,為保證療效,電流強(qiáng)度調(diào)整至患者能耐受的最大水平但不引起疼痛。②階段二：采用CMLV 循環(huán)模式,采用一組電極,分別貼于雙側(cè)足背動(dòng)脈,調(diào)整電流強(qiáng)度至患者肌肉震顫、局部刺麻感,但不引起疼痛,治療時(shí)間15 min,1～2 次/周,共5 次。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較治療前后IRD 及腹圍(臍上3 cm、肚臍中心及臍下3 cm 位置)；比較輕、中、重DRA 患者臨床療效,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：IRD＜2 cm為顯效；IRD 較治療前縮小≥1 cm,為有效；IRD 減?。? cm,為無效［2］。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者IRD 及腹圍比較 95 例患者均順利完成治療,無不良反應(yīng)?；颊咧委熀驣RD、臍上圍、臍圍、臍下圍均短于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后患者IRD 及腹圍比較(±s,n=95)

表1 治療前后患者IRD 及腹圍比較(±s,n=95)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.2 輕、中、重DRA 患者臨床療效比較 DRA 患者治療總有效率為96.8%,顯效率為64.2%。輕度DRA患者顯效率高于中度及重度DRA 患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56.607、62.000,P=0.000、0.000＜0.05)。輕度、中度DRA 患者總有效率高于重度DRA 患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.565、11.846,P=0.000、0.001＜0.05)。見表2。

表2 輕、中、重DRA 患者臨床療效比較 (n,%)

3 討論

對(duì)于產(chǎn)后婦女,DRA 很難避免,病理性DRA 一般不能自行恢復(fù),需要進(jìn)行臨床干預(yù)治療。目前DRA尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案,主要治療措施有腹部肌肉訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、手術(shù)治療等［9］。腹部肌肉訓(xùn)練主要靠患者自主訓(xùn)練,難以堅(jiān)持,故起效慢、療程長(zhǎng)、療效不確切；手術(shù)治療可獲得滿意療效,但屬有創(chuàng)治療,且僅修復(fù)分離的腹白線,無法改善腹壁松弛,有癥狀的重度DRA、物理治療后IRD 仍＞3 cm的有癥狀者或出現(xiàn)腹壁疝者可考慮。NMES 是近年國(guó)內(nèi)外逐漸流行的治療方案,Kamel 等［10］對(duì)兩組產(chǎn)后DRA 患者分別使用單純腹部鍛煉(B 組)和腹部鍛煉加NMES 治療(A 組),發(fā)現(xiàn)A 組患者在腹部肌肉力量、IRD 等方面有更大的改善,A 組治療前IRD 平均(2.86±0.31)cm,治療后平均(1.43±0.38)cm,B 組治療前IRD 平均(2.82±0.28)cm,治療后平均(2.09±0.35)cm,兩組治療后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。王影等［11］對(duì)23 例DRA 患者進(jìn)行NMES治療,治療后IRD 為(1.6±0.5) cm,較治療前的(3.9±0.7) cm 顯著縮小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。韋瑞敏等［12］的研究表明,NMES 配合康復(fù)按摩可促進(jìn)產(chǎn)后DRA 恢復(fù),實(shí)驗(yàn)組治療后腹圍及IRD 均有明顯改善,與對(duì)照組(未予治療)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。付麗俠等［13］對(duì)DRA 患者使用仿生物電刺激治療,IRD＜5 cm 者經(jīng)5 次治療后有效,77.78%(35/45)患者IRD 恢復(fù)至正常(≤2 cm)。NMES 主要作用于骨骼肌,原理是采用仿生物電對(duì)腹部肌肉進(jìn)行適度的刺激,對(duì)受損肌肉的本體感覺器進(jìn)行喚醒,通過肌肉的被動(dòng)收縮強(qiáng)化肌肉力量,改善腹直肌分離。CMLV 技術(shù)則主要作用于脈管系統(tǒng),電流對(duì)脈管平滑肌進(jìn)行有選擇性的輕微刺激,使脈管平滑肌收縮,增加血管及淋巴管的張力和彈性,促進(jìn)血液循環(huán),通過循環(huán)的改善,可以促進(jìn)神經(jīng)肌肉損傷的恢復(fù),增加肌肉對(duì)電刺激的敏感性,從而增強(qiáng)NMES 的療效。本研究使用法國(guó)PHENIX USB8 PLUS 神經(jīng)肌肉刺激治療儀,采用CMLV 技術(shù)聯(lián)合NMES 治療,在鍛煉腹部肌肉的同時(shí),改善血液循環(huán),以增強(qiáng)對(duì)DRA 的療效。本研究結(jié)果顯示,CMLV聯(lián)合NMES 治療腹直肌分離,治療總有效率為96.8%,IRD＜5 cm 的輕中度DRA 患者中70.9%(61/86)恢復(fù)正常,與文獻(xiàn)報(bào)道接近,治療后臍上圍、臍圍、臍下圍及IRD 均短于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明CMLV 聯(lián)合傳統(tǒng)NMES 治療腹直肌分離效果明顯,且能明顯減小腹圍,為產(chǎn)后婦女DRA 的治療以及形體康復(fù)提供了一種新的方法。

研究表明,單純物理治療無法從根本上治愈DRA［14］,部分患者需要手術(shù)治療。本研究顯示,53 例輕度DRA 采取CMLV 聯(lián)合NMES 治療后IRD 全部恢復(fù)至＜2 cm 的正常水平,顯效率為100.0%(53/53),但隨著DRA 程度的增加,療效逐漸下降,輕度DRA 患者與中、重度DRA 患者的療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),因此,有癥狀的重度DRA、經(jīng)物理治療后IRD 仍＞3 cm 的有癥狀患者或出現(xiàn)腹壁疝者可考慮手術(shù)治療。DRA 手術(shù)方式主要有腹壁成形術(shù)、腹白線折疊縫合術(shù)、筋膜補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)等,隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)也被逐漸應(yīng)用于產(chǎn)后DRA［15］。手術(shù)屬于有創(chuàng)治療,目前對(duì)產(chǎn)后DRA 手術(shù)的指征、手術(shù)方案缺乏相應(yīng)的指南或共識(shí),DRA 本身不是疝,不存在緊迫手術(shù)的需要,因此手術(shù)需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益,盡量使患者獲得更大的益處。手術(shù)治療是為了重建腹白線,可改善IRD,但對(duì)腹壁松弛無改善,若患者選擇手術(shù)治療,仿生物電刺激為主流的新型物理治療仍然可以作為手術(shù)后進(jìn)一步康復(fù)治療的選擇。

綜上所述,CMLV 聯(lián)合NMES 治療DRA 療效好,對(duì)輕中度DRA 效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。CMLV治療產(chǎn)后DRA,可為患者改善腰背疼痛等癥狀,改善腹壁松弛從而達(dá)到形體恢復(fù),幫助患者恢復(fù)身心健康。同時(shí),本研究顯示,隨著DRA 程度的增加,療效逐漸下降,有癥狀的重度DRA、經(jīng)物理治療后IRD 仍＞3 cm 的有癥狀患者或出現(xiàn)腹壁疝者可考慮手術(shù)治療。但本研究的治療時(shí)間較短,新型物理治療方案對(duì)于DRA 的長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步研究明確。