左房黏液瘤致腦梗死1 例

李彌彌，陳春暖

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000)

患者，女，67 歲，以“頭暈4 d，左眼瞼下垂1 d”為主訴于2019年5月7日入院。入院前4 天出現(xiàn)勞作后頭暈，呈非視物旋轉(zhuǎn)性，伴全身乏力、惡心，無嘔吐，無一側(cè)肢體乏力、麻木，無言語不能。就診當(dāng)?shù)卦\所，經(jīng)診治后頭暈癥狀好轉(zhuǎn)(具體不詳)。1 d前出現(xiàn)左眼瞼下垂，伴視物模糊、全身乏力，無視物雙影，無一側(cè)肢體無力、言語含糊。上述癥狀持續(xù)存在，遂就診于我院。否認(rèn)既往有“高血壓病、糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)吸煙飲酒史。入院查體：T 36.3 ℃，P 79次/min，R 20 次/min，BP 134/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，心律齊，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音，腹未見異常，雙下肢無水腫。神經(jīng)?？茩z查：神志清楚，言語流利。左側(cè)眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，左眼內(nèi)收受限，上下視稍受限，右眼球活動自如，未見眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)巴氏征陽性。頸無抵抗，布氏征、克氏征陰性。入院后查血常規(guī)、生化全套、凝血篩查、腫瘤標(biāo)志物、自身免疫抗體等均未見異常。頭頸部CT血管成像未見異常。頭顱磁共振平掃提示左側(cè)丘腦、中腦、側(cè)腦室旁、雙側(cè)小腦多發(fā)急性腦梗死(見圖1)。動態(tài)心電圖提示竇性心律，房性早搏，部分成對；短陣房性心動過速，偶發(fā)多源性室性早搏，偶見成對。心臟彩超示左房內(nèi)可見一團(tuán)塊狀回聲附于左房間隔，大小約52 mm×25 mm，內(nèi)部回聲不均，可見大小不等的低回聲區(qū)，隨心動周期來回?cái)[動，舒張期突入二尖瓣口，收縮期回入左心房，二尖瓣回聲減低，開放相對受阻，關(guān)閉對合欠佳。考慮左房實(shí)性占位，黏液瘤可能性大(見圖2)。入院后予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗凝、改善循環(huán)等治療。經(jīng)上述處理后患者癥狀穩(wěn)定，病情無加重。出院后轉(zhuǎn)外院手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)是左房黏液瘤。

多個部位腦梗死

圖2 心臟彩超提示左房黏液瘤

討 論

心源性腦栓塞約占缺血性腦卒中的15%～20%，致殘和致死率高于非栓塞性腦血管事件[1]。在引起心源性卒中的病因中，心臟黏液瘤較為少見[2]。心臟黏液瘤占心臟良性腫瘤的70%以上，多在30～50 歲發(fā)病，常見于女性[3]。大多為散發(fā)，但有7%的患者呈常染色體顯性遺傳[4]。腫瘤可出現(xiàn)在各個心房、心室，以左心房最多見(83%～88%)[3]。心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)主要有血管栓塞、血流動力學(xué)改變、全身癥狀等，神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥有時(shí)是其早期的臨床表現(xiàn)[2]。本例患者為老年女性，活動時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為頭暈伴左眼瞼下垂。入院查體提示左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，頭顱磁共振提示中腦、丘腦、雙側(cè)小腦、側(cè)腦室急性梗死，故腦梗死診斷明確。腦梗死病灶為多發(fā)，考慮栓塞可能性大。頭頸部CT血管成像未見異常，心臟彩超提示左房黏液瘤，且患者既往無高血壓病、糖尿病、吸煙史等動脈硬化的高危因素，故考慮左房黏液瘤所致腦栓塞。以往文獻(xiàn)報(bào)道心房黏液瘤引起的腦栓塞常位于大腦中動脈支配區(qū)[5]，但本例中患者的梗死灶多集中在后循環(huán)供血區(qū)?？紤]可能的機(jī)制如下：第一，后循環(huán)血管的血流速度較前循環(huán)慢[6]，栓子容易停留在后循環(huán)血管。第二，前循環(huán)的血管側(cè)支循環(huán)較豐富，代償能力較強(qiáng)，栓塞后可不出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[7]。后循環(huán)血管直徑較前循環(huán)血管小，側(cè)支代償能力差[8]，一旦出現(xiàn)栓塞，比較容易出現(xiàn)缺血壞死，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)功能缺損。

對于無明顯腦血管病危險(xiǎn)因素的腦梗死患者，特別是青年卒中患者，應(yīng)及時(shí)行心臟檢查，以避免漏診[9]。心臟黏液瘤有致動脈栓塞及猝死的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)切除治療效果較好，所以一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)[10]。