達芬奇機器人手術在婦科腫瘤病變中的應用研究

閻長平，張杏林，蘇煥成，張三元，3

(1.山西省腫瘤醫(yī)院，山西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西 太原 030001；3.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西 太原 030001)

宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌是婦科常見三大腫瘤，截止到2018年，每年新發(fā)病例124.7萬，死亡58.6萬，嚴重威脅女性健康[1]。手術切除是主要的治療手段[2-4]。隨著微創(chuàng)理念和醫(yī)療設備的發(fā)展，微創(chuàng)手術在婦科腫瘤中應用越來越廣泛，且要求生理功能得到進一步保留。手術機器人系統(tǒng)具有代表性的是達芬奇手術機器人系統(tǒng)，至今已經發(fā)展到第4代，我國裝機將近200套，年開展手術可達3萬臺[5]。婦科腫瘤手術是達芬奇機器人手術系統(tǒng)廣泛應用的領域之一。山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院于2017年10月裝機并在婦科手術中應用，已完成各類婦科手術139 例，包括134 例子宮全切+雙側附件+盆腔淋巴清掃/腹主動脈旁淋巴清掃，5 例單側卵巢切除。上述手術均在達芬奇機器人系統(tǒng)中完成，無中轉開腹及手術方式改變，無重要器官損傷及大出血，術后均門診隨訪?，F對達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助下婦科手術的安全性及在臨床中的應用價值進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月—2020年12月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院婦科經達芬奇機器人手術系統(tǒng)完成139 例患者的臨床資料，惡性腫瘤116 例，交界性腫瘤2 例，良性腫瘤21 例。其中宮頸病變62 例[子宮頸上皮內瘤變Ⅲ級(CINⅢ)19 例，早期宮頸癌43 例]，子宮內膜癌72 例(子宮內膜樣腺癌70 例，子宮內膜漿液性癌1 例，子宮內膜間質肉瘤1 例)，卵巢腫瘤5 例(卵巢漿液性囊腺瘤2 例，卵巢黏液性囊腺瘤1 例，卵巢交界性腫瘤2 例)。年齡31～70 歲，>50 歲者78 例(56.2%)；體質量42～90 kg，體質量指數(BMI)為17.9～37.5 kg/m2，≥25.0 kg/m2者67 例(46.7%)，其中子宮內膜癌42 例，早期宮頸癌15 例，CINⅢ 6 例，卵巢腫瘤4 例；BMI>30 kg/m2者13 例，均為子宮內膜癌患者；單純合并高血壓17 例，單純合并2型糖尿病14 例，合并糖尿病+高血壓7 例。經圍術前處理，均能耐受手術，術前患者穩(wěn)定，自行步入手術室。子宮內膜癌和宮頸病變患者術前分別經分段診刮、子宮內膜活組織檢查或錐切獲得病理結果，符合手術治療指證；卵巢腫瘤術前均經超聲、MRI或CT證實，符合一般手術指證。既往有腹部手術史46 例(包括膽囊切除、胰腺局部切除、剖宮產、絕育手術、闌尾切除、子宮肌瘤剝除、泌尿系結石取出術)。

1.2 方法

1.2.1 圍術期處理

術前完善三大常規(guī)、血生化、凝血系列和婦科腫瘤系列檢查，行胸部X線或CT、腹部CT平掃及增強、盆部MRI動態(tài)增強檢查、心電圖或心臟超聲檢查，必要時行正電子發(fā)射計算機斷層顯象(PET-CT)檢查。按照手術等級審批制度及患者實際情況確定手術方案，與患者簽訂手術知情同意書及輸血治療同意書。術前3 天，用0.5%碘伏經陰道灌洗上藥及備皮；手術前日口服聚乙二醇電解質(2 L)，促進腸道排泄；手術當日清晨肥皂水清潔灌腸；Ⅱ類手術術前半小時預防性應用抗生素。

1.2.2 手術過程

早期宮頸癌主要行全子宮切除術，子宮內膜癌主要行全子宮切除+雙側附件切除+盆腔淋巴結切除術和/或腹主動脈旁淋巴結切除術。手術過程如下。第一，準備過程?；颊咦孕胁饺胧中g室，全麻妥后仰臥于手術臺上，取膀胱截石位，常規(guī)腹陰消毒、鋪單，置陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，置入舉宮杯，臍上4 cm作一長約1 cm橫切口，臍水平兩側10 cm分別做0.8 cm機器臂孔，左側機器臂孔水平外側分別作兩個1.0 cm助手孔，分別穿刺置入殼卡，完成機械對接，置鏡后直視下于機械臂孔分別置入電器械；用舉宮杯將宮體舉起，充分暴露子宮及周圍韌帶，超聲刀近盆腔鉗夾左側子宮韌帶電凝后切斷，同法處理對側子宮圓韌帶。第二，盆腔淋巴結和/或腹主動脈旁淋巴結清除。向左側骨盆漏斗韌帶方向超聲刀電凝并剪開闊韌帶前葉腹膜，暴露左側卵巢動靜脈，剪開闊韌帶后葉腹膜，并除去髂腰肌表面脂肪，看清輸尿管后，在髂內外動脈分叉水平超聲刀鉗夾左側卵巢動靜脈，電凝切斷，充分止血。相同方法處理對側卵巢動靜脈。暴露左側髂血管，在髂外動脈的外側緣，旋髂深靜脈外側清除腹股溝深淋巴結。沿髂總血管表面，超聲刀切開筋膜，清除髂總淋巴組織，向下解剖出髂外血管，沿髂腰肌表面從上往下依次清除髂外淋巴結，繼續(xù)向下，沿髂外靜脈分離閉孔窩下端間隙，分離閉孔神經，清除閉孔淋巴結，至暴露髂內靜脈、閉孔靜脈，將左側盆腔淋巴結放于左側結腸旁溝。查無出血，同法處理對側盆腔淋巴結。沿髂總血管水平繼續(xù)向上，清除腹主動脈旁淋巴結。第三，子宮切除及標本取出。超聲刀分離子宮膀胱反折腹膜，緊貼宮頸下推膀胱，達宮頸外口水平，分離子宮血管，于宮頸內口水平，雙極電凝鉗夾左側子宮動靜脈，超聲刀電凝并剪斷，相同方法處理對側子宮動靜脈。上推舉宮杯，以舉宮杯杯緣為指示點，超聲刀環(huán)形電凝、切除子宮，將子宮、雙側附件及放置的雙側盆腔淋巴結(腹主動脈旁淋巴結)經陰道取出。1號薇喬線連續(xù)縫合陰道斷端。查無活動出血，碘伏稀釋液沖洗腹盆腔，于道格拉斯窩放置引流管1根，自右側腹壁引出。撤鏡及機械臂，清點紗布器械無誤后，常規(guī)縫合腹壁切口。待患者完全清醒后送返病房。

1.2.3 術后處理

對患者行婦科Ⅰ級護理，進行心電和血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧24～48 h，留置腹腔引流管并長期開放，觀察引流內容物變化。留置尿管并長期開放，根據需要補充液體，記錄出入量。根據傷口愈合及并發(fā)癥情況對癥處理。給予下肢壓力泵預防血栓形成，術后24 h給予抗血栓針。根據患者排氣時間調整飲食。根據腹腔引流及尿管引流情況，實時拔出引流管和尿管。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 手術安全性

139 例患者達芬奇機器人手術均順利完成，術中無重要器官損傷、大出血、中轉開腹。宮頸病變手術成功完成62 例，其中CIN Ⅲ 19 例，早期宮頸癌43 例。兩者一般臨床資料、手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。子宮內膜癌72 例，根據國際婦產科聯合會(FIGO)分期標準，ⅠA期66 例、ⅠB期5 例、ⅡA期1 例?？梢猿醪桨l(fā)現隨著子宮內膜腫瘤病理分級增加，達芬奇機器手術所需時間和術中出血量也呈現增加的趨勢(見表1)。

表1 子宮頸病變與子宮內膜癌一般臨床資料和手術安全性比較

卵巢腫瘤5 例，年齡(49.8±13.7) 歲；BMI(27.7±2.2) kg/m2，BMI>25.0 kg/m2者4 例(75%)；手術時間(202.0±48.9) min，術中出血量(102.0±74.3) mL。病理類型：漿液性囊腺瘤2 例，黏液性囊腺瘤1 例，漿液性交界性腫瘤/不典型增生性漿液性腫瘤1 例，漿液性交界性腫瘤-微乳頭型1 例。

2.2 術后并發(fā)癥

術后出現并發(fā)癥12 例(8.63%)：術后感染5 例(宮頸癌術后發(fā)生尿路感染1 例，切口感染1 例，陰道斷端感染1 例，子宮內膜癌術后尿路感染2 例)，經敏感抗生素治療、大量飲水排尿、切口勤換藥等對癥處理，感染得以控制并好轉。術后單純性腸梗阻4 例(宮頸癌術后腸梗阻1 例，子宮內膜癌手術腸梗阻3 例)，給予腹部按摩、灌腸、適當下床活動處理，胃腸道功能順利恢復。血栓性疾病3 例(宮頸癌術后發(fā)生右側腘靜脈血栓1 例，子宮內膜癌術后發(fā)生左小腿肌間靜脈血栓2 例)，給予下肢制動，低分子肝素鈣4 250 IU，每日2次溶栓處理，上述栓塞血管順利實現再通，臨床癥狀消失。

2.3 患者康復情況

早期宮頸癌、卵巢腫瘤患者的膀胱功能恢復時間長于CINⅢ、子宮內膜癌患者，但四者術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 不同婦科腫瘤患者術后膀胱功能恢復和住院時間比較

3 討 論

達芬奇機器人手術系統(tǒng)與開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小、患者恢復快的優(yōu)勢[6]。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，其手術視野真實，復雜操作更容易，術者不易疲勞，患者出血少等，但該手術系統(tǒng)造價昂貴，占用空間大，增加了醫(yī)院負債率，且需購置高值一次性壟斷耗材，未納入醫(yī)保，加重了患者經濟負擔。另外，達芬奇機器人手術系統(tǒng)缺乏觸覺及壓力感知系統(tǒng)，存在止血不徹底的潛在風險[7]。

3.1 達芬奇機器人手術系統(tǒng)在宮頸腫瘤中的應用

Bartos等[8]報道了達芬奇機器人手術系統(tǒng)首先應用于早期浸潤性宮頸癌和宮頸原位癌，開創(chuàng)了該系統(tǒng)在婦科腫瘤中的應用先河。Chen等[9]開展的一項大樣本研究發(fā)現，342 例經達芬奇手術治療和216 例常規(guī)腹腔鏡手術的子宮頸癌患者中，機器人組的手術時間和術中出血量明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡組；二者術后并發(fā)癥發(fā)生率、總生存率、無進展生存期比較差異無統(tǒng)計學意義，與本研究一致。本研究術中出血量較少，可見機器人輔助下的宮頸癌手術在我院安全可行。相關前瞻性研究、薈萃分析報道顯示，子宮頸癌的微創(chuàng)手術組(機器人手術和腹腔鏡手術)預后明顯比傳統(tǒng)開腹手術組差，這與既往回顧性分析截然不同[10-11]。我國專家共識充分肯定了微創(chuàng)手術在宮頸癌中的價值，但強調應嚴格篩選入組患者[12]。本研究選擇了早期、分化良好、肌層浸潤少的宮頸癌患者，所以獲得了比較好的手術效果?？偟膩碚f，機器人手術在宮頸癌患者中的安全性和術后遠期療效仍有爭議，需要進一步大樣本、多中心、前瞻性研究。

3.2 達芬奇機器人手術系統(tǒng)在子宮內膜癌中的應用

子宮內膜癌位居我國女性生殖系統(tǒng)腫瘤譜第2位[13]，嚴重威脅女性生命健康。手術是早中期子宮內膜癌的主要治療策略。隨著手術設備的進步、健康意識的加強、保留生育功能需求的增加，子宮內膜癌微創(chuàng)手術得到廣泛認同。Bell等[14]首先報道了30 例機器人輔助下子宮內膜癌全面分期手術。與常規(guī)腹腔鏡和開腹手術相比，前者手術耗時長、花費貴、手術分期高，但具有患者術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢。齊金紅等[6]對82 例達芬奇手術機器人治療的子宮內膜癌患者的臨床資料進行回顧性研究，證實達芬奇機器人應用于婦科手術是安全的。宮迎迎等[15]研究報道39 例經機器人根治的子宮內膜癌患者手術并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，手術時間為(218.0±38.2) min，膀胱功能恢復時間(93.6±55.2) h，術后住院時間(208.8±50.4) h，這與本研究的結果基本相符。2020年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)子宮腫瘤臨床實踐指南中[2]充分肯定機器人手術，建議對局限于子宮的早期子宮內膜癌患者，首選微創(chuàng)手術。Eoh等[16]證實機器人組、腹腔鏡組的住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、5年期生存率均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，特別是低風險子宮內膜癌患者更明顯。另一項大規(guī)?；仡櫺匝芯縖17]證實機器人手術和常規(guī)腹腔鏡手術對高危子宮內膜癌患者具有相似的療效和安全性。本研究同樣證實達芬奇機器人手術系統(tǒng)在子宮內膜癌患者手術中的安全性和術后恢復優(yōu)勢，建議在有條件的地區(qū)廣泛開展。

綜上所述，達芬奇機器人手術系統(tǒng)在婦科惡性腫瘤治療中是安全、可行的。手術過程、手術效果、術后膀胱功能恢復、住院時間等較傳統(tǒng)腹腔鏡手術具有一定優(yōu)勢，可以推廣應用。但應嚴格遵循相關指南，篩選符合條件的患者開展，使其獲益最大化。