腹腔鏡輔助的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的發(fā)展與思考

李大衛(wèi)

摘 要 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal resection， taTME）是利用經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)或經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)平臺(tái)，遵循全直腸系膜切除術(shù)手術(shù)原則，“自下而上”實(shí)施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)，是近年來(lái)結(jié)直腸外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。與傳統(tǒng)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)相比，taTME在治療直腸疾病中有潛在和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。然而，taTME的安全性和腫瘤學(xué)預(yù)后仍有待進(jìn)一步的研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。本文就taTME的發(fā)展和需解決的關(guān)鍵問(wèn)題作一簡(jiǎn)要述評(píng)。

關(guān)鍵詞 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù) 經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù) 直腸癌

中圖分類號(hào)：R735.37； R730.56 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）11-0012-03

Development and consideration of laparoscopy-assisted transanal total mesorectal resection

LI Dawei*

（Department of Colorectal Surgery， Fudan University Shanghai Cancer Center， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Transanal total mesorectal resection （taTME） is a “bottom-up” transanal resection of the rectum using transanal endoscopic microsurgery or transanal minimally invasive surgery platform and following the principles of total mesorectal excision and is a hot spot in the field of colorectal surgery in recent years. Compared with traditional laparoscopic total mesorectal resection， taTME has potential and unique advantages in the treatment of rectal diseases. However， the safety of the operation and the prognosis of oncology still need further studies and the support of evidence-based medical evidence. This paper reviews the development of taTME in recent years and the key problems to be solved.

KEy WORDS transanal total mesorectal resection； transanal minimally invasive surgery； rectal cancer

直腸癌的外科治療已進(jìn)入精準(zhǔn)治療和全程管理的時(shí)代，精準(zhǔn)的術(shù)前分期、“以終為始”的目標(biāo)導(dǎo)向下的綜合治療策略和精準(zhǔn)解剖理念指導(dǎo)下的直腸癌根治手術(shù)能夠有效改善腫瘤學(xué)預(yù)后，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，保護(hù)患者的泌尿、性功能，提高其生存質(zhì)量。自1982年Heald等[1]提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision， TME）及相關(guān)原則并用于中低位直腸癌手術(shù)以來(lái)，目前TME手術(shù)原則已成為直腸癌根治手術(shù)的基本原則和規(guī)范。然而，臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)遇到困難骨盆，如男性肥胖、盆腔狹小、放化療后組織水腫，以及遠(yuǎn)切緣難以判斷或無(wú)法放置閉合器等情況，使經(jīng)腹TME變得困難。隨著單孔腔鏡、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery， TEM）和經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展和成熟，2010年Sylla等[2]提出了經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal TME， taTME）的概念。2012年，張浩等[3]在國(guó)際上首次報(bào)告實(shí)施了taTME。作為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科治療與經(jīng)肛單孔微創(chuàng)外科理念的融合，近年來(lái)taTME逐漸受到結(jié)直腸外科領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。

目前，taTME的定義為：利用TEM或經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)（transanal minimally invasive surgery， TAMIS）平臺(tái)，遵循TME手術(shù)原則，“自下而上”實(shí)施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)[4]。taTME通常指的是腹腔鏡輔助的taTME。腹腔鏡輔助的taTME可發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛入路的各自優(yōu)勢(shì)，互相配合，分別完成經(jīng)腹和經(jīng)肛手術(shù)操作，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，更易學(xué)習(xí)和實(shí)施。借助TEM平臺(tái)實(shí)施的taTME被稱為TEM-taTME，借助TAMIS平臺(tái)實(shí)施的taTME被稱為TAMIS-taTME。taTME體現(xiàn)了經(jīng)自然腔道手術(shù)和微創(chuàng)外科等理念，可減少腹部切口和創(chuàng)傷；同時(shí)，對(duì)于經(jīng)腹手術(shù)操作困難的低位直腸癌患者，能更好地保持直腸系膜的完整性，降低腫瘤環(huán)周切緣陽(yáng)性率，提高手術(shù)質(zhì)量[5]。由于手術(shù)入路獨(dú)特、患者選擇特殊（主要適用于困難骨盆患者）和技術(shù)要求較高（手術(shù)操作和盆腔解剖均有一定難度），taTME既是結(jié)直腸外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)，又因其技術(shù)和腫瘤學(xué)安全性等而存在較多爭(zhēng)議。

1 手術(shù)安全性和近期療效

2017年國(guó)際taTME登記研究協(xié)作組發(fā)表了對(duì)66個(gè)醫(yī)療中心合計(jì)720例taTME患者的病例資料的分析結(jié)果：術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率為2.8%；96%的taTME標(biāo)本病理學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)為“完整”或“接近完整”；R1切除率為2.7%；并發(fā)癥發(fā)生率為32.6%，術(shù)后死亡率為0.5%[6]。這項(xiàng)國(guó)際多中心研究證實(shí)了taTME在外科質(zhì)量控制和短期安全性方面是可靠的。另一項(xiàng)國(guó)際性研究分析了1 594例taTME患者的術(shù)后安全性，結(jié)果顯示吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%，包括早期漏（7.8%）、遲發(fā)性漏（2.0%）、盆腔膿腫（4.7%）和吻合口狹窄（3.6%）等[7]。

有研究報(bào)告，在手術(shù)時(shí)間方面，taTME組略短于腹腔鏡TME組（分別為215和252 min， P<0.01）；在腫瘤遠(yuǎn)切緣距離方面，taTME組為2.7 cm，也優(yōu)于腹腔鏡TME組的1.8 cm[8]。一項(xiàng)比較taTME（209例患者）與腹腔鏡TME（257例患者）近期臨床結(jié)局的薈萃分析顯示，taTME的腫瘤環(huán)周切緣陽(yáng)性率低，手術(shù)時(shí)間短，但taTME與腹腔鏡TME在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤遠(yuǎn)切緣距離、患者住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口漏發(fā)生率等方面均無(wú)顯著差異[9]。另一項(xiàng)薈萃分析也顯示，taTME組和腹腔鏡TME組患者術(shù)后1年的大便失禁、便頻等癥狀和性功能障礙發(fā)生率均無(wú)顯著差異[10]。

2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

由于手術(shù)入路獨(dú)特、單孔操作難度較高和學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，導(dǎo)致taTME會(huì)出現(xiàn)自己特有的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，這應(yīng)予以重視。有研究報(bào)告，taTME后30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為8.7% ～ 52%[10]，主要包括尿道損傷、骶前出血和吻合口漏等，也可能發(fā)生二氧化碳栓塞[11]等特殊、少見(jiàn)的并發(fā)癥。

由于taTME是“黏膜到漿膜”手術(shù)，特別是對(duì)肛管直腸和骨盆的亞微結(jié)構(gòu)辨識(shí)有較高要求，若對(duì)直腸尿道肌辨識(shí)不夠，前壁游離時(shí)就易損傷男性患者的尿道膜部。兩項(xiàng)國(guó)際性的病例資料分析結(jié)果顯示，taTME的尿道損傷發(fā)生率約為0.8%[6-7]，明顯高于傳統(tǒng)的經(jīng)腹TME。

一項(xiàng)歐洲多中心研究結(jié)果顯示，taTME后的吻合口漏發(fā)生率較經(jīng)腹TME高（分別為12.9%和8.9%），尤其是在進(jìn)行低位吻合和男性的患者中[12]。2019年中國(guó)taTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫(kù)的報(bào)告顯示，taTME后的吻合口漏發(fā)生率為7%[13]。對(duì)國(guó)際taTME登記數(shù)據(jù)庫(kù)1 594例患者的病例資料分析結(jié)果顯示，taTME的總吻合失敗率為15.7%，其中早期和遲發(fā)性漏發(fā)生率分別為7.8%和2.0%，吻合口狹窄發(fā)生率為3.6%。對(duì)66%患者采用吻合器吻合，吻合口距肛緣平均為4 cm；對(duì)34%患者采用手工吻合，吻合口距肛緣平均為2 cm[7]。由于taTME的對(duì)象通常是距肛緣5 ～ 7 cm以下的低位直腸腫瘤，故遠(yuǎn)端直腸往往會(huì)在齒線附近水平離斷，而遠(yuǎn)端腸管肌層長(zhǎng)度較短，進(jìn)行荷包閉合和吻合器吻合較為困難，容易發(fā)生吻合口漏。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，盡量進(jìn)行手工間斷吻合，此效果較為可靠；必要時(shí)可進(jìn)行末端小腸預(yù)防性造口，既有效降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，又能顯著改善患者術(shù)后急性直腸前切除綜合征的癥狀。

Harnsberger等[14]的研究顯示，80例taTME患者中發(fā)生了3例（3.8%）二氧化碳栓塞，均發(fā)生在經(jīng)肛操作部分。2019年國(guó)際taTME登記數(shù)據(jù)庫(kù)的報(bào)告顯示，6 375例taTME患者中發(fā)生了25例（0.4%）二氧化碳栓塞[15]。劉鼎盛等[11]報(bào)告了1例在游離直腸前壁時(shí)因前列腺淺表靜脈破裂而形成的二氧化碳栓塞患者。清晰的術(shù)野和穩(wěn)定的氣腹壓有助于精細(xì)操作，進(jìn)而減少二氧化碳栓塞的發(fā)生。

3 遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)預(yù)后

目前還缺乏對(duì)taTME的大樣本量長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。Lacy等[16]報(bào)告，對(duì)140例taTME患者平均隨訪15個(gè)月，結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)率為2.3%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為6.1%。Marks等[17]報(bào)告了taTME治療373例直腸癌患者的遠(yuǎn)期療效：5年局部復(fù)發(fā)率為7.4%，5年總生存率達(dá)90%。一項(xiàng)研究還顯示，taTME組（70例患者）和經(jīng)腹TME組（70例患者）的2年局部復(fù)發(fā)率、無(wú)病生存率和總生存率均無(wú)顯著差異[18]。

2019年Larsen等[19]報(bào)告了挪威的taTME患者數(shù)據(jù)：在110例taTME患者中，至少有10例（9%）局部復(fù)發(fā)，且他們至復(fù)發(fā)的時(shí)間短，平均僅為11個(gè)月。此外，taTME后的復(fù)發(fā)以盆腔和骨盆側(cè)壁的早期、多灶性腫瘤生長(zhǎng)為特征，與常規(guī)手術(shù)后的復(fù)發(fā)的典型表現(xiàn)不同。據(jù)此，挪威衛(wèi)生當(dāng)局已宣布暫停開展taTME，直至完成國(guó)家評(píng)估[20]。同樣是在2019年，Hol等[21]報(bào)告了荷蘭的159例taTME患者數(shù)據(jù)：3和5年局部復(fù)發(fā)率分別為2%和4%，5年無(wú)病生存率為81%。上述不同的研究結(jié)果提示，外科醫(yī)師對(duì)taTME技術(shù)的掌握和手術(shù)關(guān)鍵細(xì)節(jié)的處理可能對(duì)患者最終的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸具有重要的、決定性的影響。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，taTME作為近10年來(lái)出現(xiàn)的一種新的直腸癌手術(shù)方式，其融合了經(jīng)自然腔道手術(shù)和單孔微創(chuàng)外科等理念，適用于困難骨盆，特別是下切緣不確定的極低位直腸癌患者治療，同時(shí)也給結(jié)直腸外科醫(yī)師帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。盡管存在較多爭(zhēng)議，但缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)導(dǎo)致的技術(shù)瓶頸和如何合理選擇適宜的患者是目前開展taTME所面臨的最主要問(wèn)題。對(duì)此，美國(guó)胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)與美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)已成立聯(lián)合工作組并發(fā)布了taTME培訓(xùn)計(jì)劃。我國(guó)也于2017年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)牽頭制定了《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識(shí)及手術(shù)操作指南（2017版）》，2019年又作了更新，對(duì)于指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)taTME的開展起到了重要作用。

筆者認(rèn)為，當(dāng)前仍需從手術(shù)指征的嚴(yán)格把握、手術(shù)技術(shù)的規(guī)范及培訓(xùn)體系的完善、前瞻性病例登記和數(shù)據(jù)收集等方面進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)性工作，而不宜一擁而上，盲目地在基層推廣taTME。筆者認(rèn)為，腫瘤距肛緣<5 cm，特別是可能需要結(jié)合內(nèi)括約肌切除的困難骨盆患者，最可能從taTME治療中獲益。對(duì)于低位直腸癌的外科治療，除做好規(guī)范化TME外，還應(yīng)綜合相關(guān)因素（如腫瘤臨床分期、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和治療目標(biāo)等）制定治療策略，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者的泌尿、性功能，提高其生存質(zhì)量；同時(shí)，也需考慮如何減少手術(shù)創(chuàng)傷。相信隨著更多研究結(jié)果的發(fā)表和臨床數(shù)據(jù)的積累，taTME治療的腫瘤學(xué)預(yù)后將得到進(jìn)一步的驗(yàn)證，從而明確taTME在困難骨盆低位直腸癌外科治療中的獨(dú)特價(jià)值。

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