減重代謝手術(shù)治療肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

楊珵璨 王兵

摘 要 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一種發(fā)病隱匿的慢性、潛在致死性疾病，也是病態(tài)肥胖癥的最常見(jiàn)合并癥之一。由于面顱軟硬組織解剖結(jié)構(gòu)異于西方人種，東亞人種的OSAHS患病率更高，且程度更嚴(yán)重。減重代謝手術(shù)對(duì)肥胖合并OSAHS的治療作用已獲公認(rèn)，但現(xiàn)減重代謝外科醫(yī)師對(duì)OSAHS的認(rèn)知仍嚴(yán)重不足。對(duì)減重代謝外科患者進(jìn)行OSAHS篩查是完全必要且可行的，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。本文就減重代謝手術(shù)的術(shù)前正壓通氣治療，術(shù)中氣道管理、麻醉注意事項(xiàng)、麻醉藥物選擇、患者體位選擇和手術(shù)方式選擇等問(wèn)題作一闡述，而整個(gè)診治過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化無(wú)疑可使更多的患者受益。

關(guān)鍵詞 減重代謝手術(shù) 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 肥胖

中圖分類(lèi)號(hào)： R656.61； R563.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）11-0003-03

Metabolic and bariatric surgery for obesity combined with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

YANG Chengcan， WANG Bing*

（Department of General Surgery， Shanghai Ninth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） is a chronic and potentially fatal disease with insidious onset and one of the most common complications of morbid obesity. The prevalence of OSAHS in East Asian races is higher and the severity is more serious than Western races because of the difference in the anatomical structure. The effect of metabolic and bariatric surgery （MBS） on obesity combined with OSAHS has been recognized， but surgeons are still seriously lacking in understanding of OSAHS. OSAHS screening is completely necessary and feasible for MBS patients， and polysomnography is the gold standard for diagnosis of OSAHS. This article discusses the preoperative positive pressure ventilation treatment of MBS， the intraoperative airway management， the precautions of anesthesia and the selection of anesthetic drugs as well as the selection of patient position and surgical methods. The standardization of the entire diagnosis and treatment process will undoubtedly benefit more patients.

KEy WORDS metabolic and bariatric surgery； obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； obesity

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一種睡眠呼吸障礙疾病，常由上呼吸道阻塞引起，造成睡眠期間重復(fù)性的呼吸中止或通氣量降低，且多伴有血氧飽和度下降，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)生一系列的病理生理學(xué)改變。OSAHS是一種發(fā)病隱匿的慢性、潛在致死性疾病，也是病態(tài)肥胖癥的最常見(jiàn)合并癥之一。OSAHS的發(fā)病率隨體質(zhì)量增加而升高，中國(guó)成年人的OSAHS患病率估計(jì)值高達(dá)12%[1]。有研究表明，體質(zhì)量指數(shù)每增高1%，OSAHS的發(fā)病概率就升高1.14%[2]。在減重代謝外科診治的患者中，OSAHS患病率高達(dá)35.0% ～ 93.6%[3]；特別是當(dāng)OSAHS重疊肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventilation syndrome， OHS）時(shí)，患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均將顯著增高[4]。近年來(lái)，隨著減重代謝外科快速發(fā)展，減重代謝手術(shù)對(duì)肥胖合并OSAHS的治療作用已受到臨床的高度重視。本文就肥胖、OSAHS和相關(guān)減重代謝手術(shù)問(wèn)題作一闡述。

1 肥胖與OSAHS

流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，全球肥胖大流行給人們健康帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，肥胖已作為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題受到世界衛(wèi)生組織的特別關(guān)注。來(lái)自世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，自1975年以來(lái)，世界肥胖人數(shù)已增長(zhǎng)近3倍：到2016年，成人中>9億人超重，其中>6億人達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)；兒童和青少年的肥胖人數(shù)也已>3億人。中國(guó)擁有全球最大且增速最快的肥胖人群，是全球肥胖流行的“重災(zāi)區(qū)”之一，不僅肥胖的人口基數(shù)大、增長(zhǎng)快、年輕化，而且超重率也已高于世界平均水平?！吨袊?guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》中指出，中國(guó)城鄉(xiāng)各年齡組居民的超重率和肥胖率繼續(xù)升高，≥18歲居民的超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%，6 ～ 17歲兒童和青少年的超重率和肥胖率分別為11.1%和7.9%，<6歲兒童的超重率和肥胖率分別為6.8%和3.6%。鑒于肥胖會(huì)帶來(lái)各種健康問(wèn)題，故《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出的行動(dòng)目標(biāo)之一就是，到2022年和2030年，成人肥胖增長(zhǎng)率持續(xù)減緩。

東亞人種的肥胖以腹型肥胖為主。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，腹型肥胖是多種代謝紊亂疾病的重要危險(xiǎn)因素[5]。由于面顱軟硬組織解剖結(jié)構(gòu)異于西方人種，東亞人種在達(dá)到輕度肥胖程度時(shí)，OSAHS發(fā)病率即顯著增高[6]。東亞人種的OSAHS患病率更高，且程度也更嚴(yán)重。

2 肥胖合并OSAHS的篩查和多學(xué)科合作診斷

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病原因既可是中樞性的，也可是阻塞性的，甚至是混合性的。由于受到解剖結(jié)構(gòu)和疾病歸類(lèi)等因素的影響，OSAHS涉及到的學(xué)科包括耳鼻喉科、口腔顱頜面科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科和減重外科等。對(duì)減重代謝外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，OSAHS診治更具挑戰(zhàn)性。對(duì)男性、年齡>50歲、體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2或合并OHS的高危人群[7]，尤應(yīng)高度重視。

由于目前國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)中心相對(duì)缺乏、睡眠檢測(cè)儀器配備不足、睡眠檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng)和對(duì)OSAHS嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足等原因，往往難以保證每個(gè)減重代謝手術(shù)患者術(shù)前均能接受睡眠監(jiān)測(cè)。因此，采用STOP-Bang問(wèn)卷、柏林問(wèn)卷和Epworth嗜睡量表進(jìn)行OSAHS篩查[7]是完全必要的，且臨床實(shí)踐也證實(shí)是可行的。

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，其可記錄患者夜間睡眠的呼吸情況，根據(jù)睡眠期間平均每小時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣事件的次數(shù)計(jì)算出呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index， AHI）。AHI能被用來(lái)描述OSAHS的嚴(yán)重程度。健康人的AHI<5；AHI≥5、15和30分別對(duì)應(yīng)輕度、中度和重度OSAHS。

OSAHS的漏診是目前國(guó)內(nèi)外減重代謝外科診治過(guò)程中面臨的一個(gè)重要問(wèn)題，造成漏診的主要原因?yàn)镺SAHS是一個(gè)與多學(xué)科相關(guān)的疾病，減重代謝外科醫(yī)師對(duì)OSAHS的認(rèn)知有限，未針對(duì)OSAHS進(jìn)行必要的篩查。為完善診治規(guī)范，現(xiàn)諸多相關(guān)臨床指南已開(kāi)始推薦減重代謝外科醫(yī)師在術(shù)前對(duì)肥胖患者進(jìn)行OSAHS的篩查和診斷[10]，以提高OSAHS的診斷率，為進(jìn)一步的圍術(shù)期管理和手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。

3 減重代謝手術(shù)的圍術(shù)期安全問(wèn)題

術(shù)前被明確診斷為中重度OSAHS的肥胖患者需接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，首選持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure， CPAP）治療；若患者同時(shí)存在二氧化碳蓄積或無(wú)法耐受CPAP治療，雙水平氣道正壓通氣治療也能有效地改善患者肺部的通氣、換氣功能，糾正低氧狀態(tài)，同時(shí)解除二氧化碳蓄積。術(shù)前無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療應(yīng)至少持續(xù)1周，以改善患者肺部的通氣、換氣功能，糾正患者睡眠期間的低氧血癥和高碳酸血癥狀態(tài)，同時(shí)使患者能耐受和配合CPAP治療，保證術(shù)后CPAP治療的安全性、可靠性，對(duì)心房顫動(dòng)患者還有降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率的作用[7]。

對(duì)肥胖合并OSAHS患者，術(shù)中的氣道管理有特殊要求[7]。由于氣道狹窄、術(shù)前OSAHS可導(dǎo)致低通氣和高碳酸血癥等原因，可能會(huì)造成患者麻醉插管困難和通氣困難，加強(qiáng)與麻醉醫(yī)師的溝通、加強(qiáng)患者術(shù)中的氣道管理和監(jiān)護(hù)是極其重要的舉措。術(shù)后拔管困難，拔管后患者易出現(xiàn)呼吸窘迫、二氧化碳潴留甚至2型呼吸衰竭，也需予以高度重視。在中重度OSAHS患者的術(shù)后蘇醒過(guò)程中，麻醉醫(yī)師須加強(qiáng)評(píng)估，做好應(yīng)急預(yù)案，必要時(shí)可延緩拔管，視患者自主呼吸恢復(fù)情況決定是否送重癥監(jiān)護(hù)室。

對(duì)肥胖合并OSAHS患者，術(shù)后體位和鎮(zhèn)痛也有一定的要求?；颊唧w位應(yīng)盡量采用半臥位或側(cè)臥位，避免仰臥位，以緩解氣道壓力和幫助改善通氣。在給予患者持續(xù)的低流量吸氧或CPAP的同時(shí)，進(jìn)行持續(xù)的血氧飽和度監(jiān)測(cè)和術(shù)后血?dú)夥治龇浅Ｖ匾?，可最大程度地防止患者因缺氧、二氧化碳潴留而出現(xiàn)呼吸窘迫。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)首選非甾體類(lèi)抗炎藥物，以避免阿片類(lèi)止痛藥物對(duì)患者呼吸的不利影響，這點(diǎn)須高度重視[11]。

在隨訪和治療效果判定中，一個(gè)重要舉措就是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。術(shù)后6個(gè)月及以后每年均需對(duì)患者進(jìn)行1次多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，以評(píng)估手術(shù)治療效果和決定患者是否需繼續(xù)接受CPAP治療。

4 減重代謝手術(shù)的手術(shù)方式選擇

目前，最常用的減重代謝外科手術(shù)方式主要有腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG）和腹腔鏡下胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass， LRYGB）[9]。近年來(lái)，盡管探索性的手術(shù)方式如單吻合口十二指腸-回腸轉(zhuǎn)流聯(lián)合LSG、胃腸保留幽門(mén)手術(shù)、單吻合口十二指腸-回腸轉(zhuǎn)流術(shù)、LSG聯(lián)合空腸曠置術(shù)、LSG聯(lián)合十二指腸-空腸旁路術(shù)等層出不窮，但它們治療OSAHS的效果卻鮮見(jiàn)報(bào)告。大量研究顯示，LRYGB治療肥胖合并OSAHS的效果最好。當(dāng)然，由于缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)的支持，這并不意味著治療肥胖合并OSAHS應(yīng)首選LRYGB。我們的初步研究結(jié)果表明，對(duì)肥胖合并中重度OSAHS患者，采用先進(jìn)行LSG、而后再進(jìn)行LRYGB的分期手術(shù)治療策略是可行的?；仡櫸覀兊呐R床數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)很多患者，在進(jìn)行LSG后就已達(dá)到治療目標(biāo)了[12-13]。

5 結(jié)語(yǔ)

減重代謝手術(shù)對(duì)肥胖合并OSAHS的治療作用已得到公認(rèn)，但相應(yīng)的診治規(guī)范仍待完善，其間接或直接解除患者氣道梗阻的機(jī)制也待進(jìn)一步的研究。此外，我們還需高度重視患者術(shù)后OSAHS殘留的問(wèn)題。關(guān)于減重代謝外科醫(yī)師與口腔顱頜面科、耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科重癥監(jiān)護(hù)室和麻醉科等的多學(xué)科合作模式，亦有待今后進(jìn)一步的探索。

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