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    目標導(dǎo)向液體管理對老年患者脊柱融合術(shù)后認知及機體功能的影響

    2017-02-28 03:08:40郝麗娜侯少科李建輝周亞凈商淑玲
    中國老年學雜志 2017年3期
    關(guān)鍵詞:時點輸液脊柱

    郝麗娜 侯少科 李建輝 周亞凈 商淑玲

    (邢臺市人民醫(yī)院麻醉科,河北 邢臺 054000)

    目標導(dǎo)向液體管理對老年患者脊柱融合術(shù)后認知及機體功能的影響

    郝麗娜 侯少科 李建輝 周亞凈 商淑玲1

    (邢臺市人民醫(yī)院麻醉科,河北 邢臺 054000)

    目的 觀察目標導(dǎo)向液體治療(GDFT)對老年患者脊柱椎間融合內(nèi)固定術(shù)后認知及機體功能的影響。方法 80例老年退行性腰椎管狹窄(DLSS)患者隨機分為A、B兩組,每組40例。A組根據(jù)患者術(shù)中平均動脈壓、心率和中心靜脈壓等行常規(guī)液體治療,B組在Flotrac/Vigileo監(jiān)護儀監(jiān)測每搏變異度(SVV)以及心指數(shù)(CI)下行GDFT。分別于手術(shù)開始前(T0)、手術(shù)完畢后(T1)以及術(shù)后第24 h(T2)3個不同時段采集乳酸(Lac)、尿素氮(BUN)等數(shù)據(jù)。通過分析術(shù)前1 d、術(shù)后6 h、24 h、3 d的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分分析認知功能障礙(POCD)發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)中失血量、回輸例數(shù)及平均血液回輸量比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),B組輸液量少于A組,A組尿量排出高于B組(P<0.05)。A組與B組Lac、BUN水平在T0、T1、T3時點比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。A 、B兩組患者在手術(shù)后24 h、3 d時POCD發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結(jié)論 老年患者在SVV/CI指導(dǎo)下行液體治療,在減少輸液量的同時能維持微循環(huán)灌注,不增加腎功能損害的風險,可有效優(yōu)化術(shù)中體液管理,降低患者術(shù)后短期POCD的發(fā)生率。

    目標導(dǎo)向液體治療;椎間融合;退行性腰椎管狹窄;術(shù)后認知功能障礙

    隨著老齡化人數(shù)增多以及脊柱外科技術(shù)進步,因老年退行性腰椎管狹窄(DLSS)行脊柱椎間融合內(nèi)固定的患者逐漸增多。由于老年患者多合并基礎(chǔ)疾病,脊柱融合內(nèi)固定手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大、出血量多,可導(dǎo)致術(shù)中血流動力學發(fā)生劇烈的波動,增加手術(shù)和麻醉的風險,使圍術(shù)期的并發(fā)癥及死亡率升高〔1,2〕。術(shù)后認知功能障礙(POCD)是在手術(shù)之后發(fā)生的一種較為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,常表現(xiàn)為注意力、記憶力、睡眠、思維以及認知等方面的紊亂,并多發(fā)生于骨科大手術(shù)之后〔3,4〕。目標導(dǎo)向液體治療(GDFT)根據(jù)患者圍術(shù)期血流動力學變化進行個體化補液治療,預(yù)防圍術(shù)期循環(huán)容量不足或過量,以提供理想的容量狀態(tài)〔5,6〕,是改善患者預(yù)后的一個重要措施。本研究DLSS患者脊柱椎間融合內(nèi)固定術(shù)中在每搏變異度(SVV)/心指數(shù)(CI)指導(dǎo)下進行GDFT,為脊柱手術(shù)中精確補液提供依據(jù),同時觀察其對術(shù)后短期內(nèi)認知功能的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2014年4月至2015年9月因老年DLSS行全椎板切除椎間融合內(nèi)固定的患者80例,男48例,女32例,年齡60~75歲。采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)液體治療組(A組)與GDFT組(B組)。兩組術(shù)前性別、年齡、體重、身高、病程、病變節(jié)段及基礎(chǔ)疾病比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表1,2。

    1.2 納入標準 ①符合DLSS的診斷標準〔7〕,術(shù)前均經(jīng)腰椎X線正側(cè)位片以及CT或磁共振成像(MRI)檢查確診,單節(jié)段或相鄰2節(jié)段狹窄;②性別不限,年齡>60歲;③經(jīng)3個月保守治療無效,符合手術(shù)指征,并同意行手術(shù)治療;④美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級;⑤自愿加入本試驗,簽訂手術(shù)知情同意書及試驗知情同意書,遵循本研究的輸液治療方法;⑥術(shù)前凝血功能正常。

    1.3 排除標準 ①合并有心臟病、腦血管意外、呼吸系統(tǒng)、精神病等內(nèi)科疾病而不適宜手術(shù)者;②合并嚴重骨質(zhì)疏松、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎、脊柱結(jié)核、骨腫瘤者;③因視覺或聽力障礙無法完成評分;④其他情況不能完成測試。

    1.4 術(shù)前準備 兩組患者術(shù)前均禁飲8 h、10 h以上,術(shù)前30 min予苯巴比妥0.1 mg及阿托品0.5 mg肌肉注射。

    1.5 方法 所有患者入室后連接監(jiān)測儀,局麻下行頸內(nèi)靜脈置管和橈動脈置管接Flotrac/Vigileo監(jiān)護儀(Edwards Life scienses,美國),并錄入基本數(shù)據(jù),記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、SVV以及CI等。兩組患者均由同一個高年資的麻醉醫(yī)師進行全麻操作。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚TCI 3.5~4 μg/ml,舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg 和順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg;麻醉維持用瑞芬太尼每分鐘0.05~0.15 μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨每小時0.1 mg/kg,潮氣量8~10 ml/kg。于入室時(T0),手術(shù)完畢后(T1),術(shù)后24 h(T2)采血測量乳酸(Lac)、尿素氮(BUN)水平。記錄兩組手術(shù)時間、出血量、尿量、輸液量、自體血回輸量及例數(shù)。

    表1 兩組術(shù)前基本情況比較

    1.6 術(shù)中液體治療 A組依據(jù)術(shù)中MAP、HR、CVP進行常規(guī)補液治療;B組依據(jù)SVV以及CI。A組給予常規(guī)輸液方案,根據(jù)MAP、HR、CVP調(diào)整液體量及速度。當CVP保持在8~14 cmH2O,MAP≥70 mmHg,HR<30% 基礎(chǔ)值時不予處理。若CVP<8 cmH2O,MAP≤70 mmHg,HR>30%基礎(chǔ)值時,輸入500 ml/30 min復(fù)方乳酸鈉;輸液后若MAP≤70 mmHg、CVP<8 cmH2O,則輸入250 ml/15 min羥乙基淀粉注射液130/0.4,或增加使用間羥胺0.1~0.3 mg/次,使MAP 保持在67~90 mmHg。若CVP≥14 cmH2O、MAP≤70 mmHg、且HR>30%基礎(chǔ)值,則減慢輸液速度,酌情使用艾司洛爾或多巴酚丁胺。

    B組根據(jù)SVV、CI 指導(dǎo)輸液治療,當CI≥2.6 L·min-1·m-2、MAP≥70 mmHg、SVV≤12%時不予處理。當CI≤2.56 L·min-1·m-2時觀察SVV,如果SVV> 12%則輸入快速250 ml/15 min 乳酸林格液,如SVV≤12%,可加用多巴酚丁胺;當CI≥2.5 L·min-1·m-2且SVV≤12% 時,MAP≤65 mmHg,可加用血管活性藥物間羥胺。所有患者術(shù)中均使用自體血回收裝置,洗滌回輸自體血。

    1.7 檢測方法 兩組患者于麻醉前1 d、術(shù)后6 h、24 h、3 d分別由同一高年資醫(yī)師采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評價患者認知功能,內(nèi)容包括定向、計算、語言等6項,共30分。當術(shù)前MMSE評分低于23分則排除本研究;術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分或以上,認為有認知功能下降〔8,9〕。

    1.8 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件,計量資料組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 兩組患者手術(shù)時間〔(191.32±42.36)min vs (187.28±40.43)min〕相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。B組輸液量少于A組;A組尿量排出高于B組(P<0.05),見表2。

    2.2 兩組Lac和BUN水平比較 A組Lac水平在T1時點高于T0(P<0.05),T2與T0時點相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05),B組Lac水平在T1時點高于T0(P<0.05),T2與T0時點相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05),A組與B組Lac水平在T0、T1、T2時點比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。A組BUN水平在T1、T2時點高于T0(P<0.05),T1與T2時點相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05),B組BUN水平在T1、T2時點與T0比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),T1與T2時點比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),A組與B組BUN水平在T0、T1、T2時點比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表3。

    2.3 兩組患者MMSE評分比較 兩組患者術(shù)前MMSE評分沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 A組術(shù)后6 h、24 h、3 d時與麻醉前比較MMSE評分明顯降低(P<0.05),B組在術(shù)后6、24 h與麻醉前比較MMSE評分明顯降低(P<0.05),在術(shù)后3 d與術(shù)前相比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05);A組與B組術(shù)后6、24 h MMSE評分無明顯差異(P>0.05),在3 d時的MMSE評分有統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表4。

    2.4 兩組患者POCD發(fā)生率比較 兩組患者在手術(shù)后6 h POCD發(fā)生率無明顯差異(A組52.5%,B組50.0%,P>0.05),B組在術(shù)后24 h、3 d時POCD發(fā)生率(32.5%、7.5%)低于A組(42.5%、17.5%)(P<0.05)。

    表2 術(shù)中輸液、回輸血量及尿量比較±s,n=40)

    表3 兩組患者Lac和BUN水平比較

    與T0時點比較:1)P<0.05

    表4 兩組患者不同時點MMSE評分

    與術(shù)前比較:1)P<0.05;與A組比較:2)P<0.05

    3 討 論

    DLSS的治療措施主要為椎管減壓,椎體融合并加強脊柱的穩(wěn)定性〔10,11〕。由于脊柱融合內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時間長,術(shù)中失血量大,創(chuàng)傷大,術(shù)后多并發(fā)癥等特點。DLSS病人常常合并心腦血管疾病,系統(tǒng)功能代償能力減弱,在全麻術(shù)中輸液治療不當,容易出現(xiàn)急性心功能不全、心衰、肺水腫或腎功能損害,加重病情,容易危及生命〔12,13〕。

    POCD發(fā)病機制目前并不完全清楚,受年齡、術(shù)前抑郁、文化水平、麻醉方式等多種因素影響〔14,15〕。本研究認為在全麻術(shù)中進行GDFT有益于降低老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生,這可能與圍術(shù)期的輸液量、血管活性藥物、全麻藥物使用量減少,從而減少了全麻藥物在體內(nèi)積蓄,降低術(shù)后心肺肝腎功能損害不良事件的發(fā)生,加快患者術(shù)后的康復(fù)有關(guān)。

    FloTrac/Vigileo監(jiān)測儀通過監(jiān)測收縮期動脈波形分析心排血量〔16,17〕,SVV反映某一時段內(nèi)每搏量周期性變化的變異程度,反映循環(huán)系統(tǒng)對液體反應(yīng)性的能力,對指導(dǎo)液體管理、心功能評估、血管藥物應(yīng)用等具有重要意義。GDFT通過動態(tài)補液優(yōu)化心臟前負荷,使循環(huán)血量充足,保證組織灌注和氧供,有效減少急性肺水腫及急性左心衰等并發(fā)癥發(fā)生。當SVV超過13%提示有效血容量不足。當SVV低于13%時需維持補液直至SVV超過13%時,繼續(xù)補液或輸血使其低于13%,維持SVV的動態(tài)平衡。CI是以每平方米體表面積計算的心輸出量,在血紅蛋白及動脈血氧飽和度正常時可以有效評估組織氧供情況。有效監(jiān)護血管內(nèi)容量有利于改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸,在骨科手術(shù)患者的循證醫(yī)學證據(jù)級別為Ⅰb級。本研究顯示,在插管全麻下DLSS患者行脊柱椎間融合內(nèi)固定術(shù)中實施GDFT,監(jiān)測SVV、CI的變化,動態(tài)調(diào)整輸液量及輸液速度,可降低術(shù)中血管收縮藥物的使用量,穩(wěn)定血流動力變化。

    術(shù)中實施GDFT,控制術(shù)中液體的輸注量,可降低腎功能損害、肺水腫、心衰、術(shù)后胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率,促進患者術(shù)后康復(fù)。Brienza等〔18〕研究結(jié)果顯示,在腎移植圍術(shù)期對血流動力學優(yōu)化管理,有益于術(shù)后移植腎功能的恢復(fù),并降低病死率。國內(nèi)近年來的研究顯示〔19,20〕,GDFT應(yīng)用于全麻老年脊柱內(nèi)固定手術(shù)中,在減少血管活動性藥物的應(yīng)用同時,使心臟前負荷狀態(tài)更理想,血流動力學平穩(wěn),保證微循環(huán)的灌注,降低發(fā)生器官功能不全的發(fā)生,有利于患者術(shù)后的康復(fù)。本研究顯示,兩組患者在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生急性腎功能損害。

    動脈血Lac是組織缺氧和低灌注時無氧酵解產(chǎn)物,是反映組織器官是否獲得充分灌注和氧供的重要指標。當機體出現(xiàn)血容量、缺氧等導(dǎo)致組織灌注不足時,Lac的濃度可明顯升高。Kanazawa等〔21〕通過回顧性研究了459例小孩接受小兒心臟手術(shù),結(jié)果顯示更高水平的Lac與ICU停留時間長具有相關(guān)性,增加術(shù)后嚴重不良事件的發(fā)生率。對于膿毒血癥的患者,監(jiān)測血Lac清除率可降低死亡率。陳濤等〔22〕研究顯示,在ICU的危重病患者中,動脈Lac水平隨著急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ評分升高而升高,死亡組的Lac水平更高,提示其可作為危重病嚴重程度的監(jiān)測指標。本研究提示,GDFT能有效維持血容量平衡,保證循環(huán)灌注,穩(wěn)定血流動力學,維持血容量滿足灌注需求,減少機體產(chǎn)生缺氧的可能。通過術(shù)中監(jiān)測血Lac水平,有利于降低圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后病人的康復(fù)。

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    〔2016-02-18修回〕

    (編輯 李相軍)

    郝麗娜(1981-),女,主治醫(yī)師,主要從事臨床麻醉研究。

    R614.2

    A

    1005-9202(2017)03-0675-04;

    10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.068

    1 邢臺市人民醫(yī)院手術(shù)室

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