HIV陽性患者合并皮膚奴卡菌病一例

王 雪 段曉霞 向順儷 郭碧潤 徐 琪 楊 智

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明，650032

臨床資料患者，女，66歲。2年前無明顯誘因鼻尖部出現(xiàn)浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)、厚重的黃痂，自覺輕微灼燒感，觸痛明顯。后皮損面積逐漸增多并播散至鼻根及雙側(cè)面頰部。2年內(nèi)多次至醫(yī)院門診就診，期間予“抗真菌、抗結(jié)核、抗炎”等治療(具體不詳)，皮損未見明顯好轉(zhuǎn)。1年前為求進(jìn)一步治療至我院就診。體格檢查：一般情況良好，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：鼻部、雙側(cè)面頰可見大片浸潤性淡黃色疣狀斑組織塊，其上見黃色及黑褐色結(jié)痂、小膿皰、鱗屑附著，質(zhì)中等，與周圍組織境界清楚(圖1)。

圖1 鼻部、雙側(cè)面頰可見大片浸潤性淡黃色疣狀斑組織塊，其上見黃色及黑褐色結(jié)痂

輔助檢查：頭顱及胸部CT未見異常;腹部B超未見明顯異常。心電圖正常。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)正常(3600/μL)、C反應(yīng)蛋白水平計數(shù)(3.11 mg/L)；HIV確診實驗陽性；真菌鏡檢陽性，大量孢子，培養(yǎng)出克柔氏念珠菌；右面部皮損行活組織病理檢查結(jié)果：感染性肉芽腫(圖2、3)。免疫組化結(jié)果顯示：P40、P53、P63、CD56均陰性，CD3、CD20均散在陽性，AE1/AE3,Ki-67 30%陽性。予口服多西環(huán)素片200 mg/d，沙利度胺片100 mg/d，伊曲康唑膠囊200 mg/d 一周，復(fù)查皮損處真菌鏡檢及培養(yǎng)結(jié)果提示陰性，但皮損仍無明顯好轉(zhuǎn)。而后皮損表面膿性分泌物培養(yǎng)示:白色顆粒狀菌落生長(圖4);革蘭染色見分枝桿菌；弱抗酸染色可見紅色絲狀的抗酸陽性菌，提示奴卡菌。進(jìn)一步培養(yǎng)菌株提取基因組DNA，經(jīng)16SrRNA擴(kuò)增測序后，得出結(jié)論該奴卡菌分型為巴西奴卡菌。

圖2、3 表皮呈假上皮瘤樣增生，真皮內(nèi)見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，局部多核巨細(xì)胞形成(HE,×40；×200) 圖4 沙保瓊脂培養(yǎng)基上白色菌落 圖5 治療6個月皮損完全消退

診斷：奴卡菌?。籋IV感染。

治療：予TMP-SMX(復(fù)方新諾明)960 mg/d口服，聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏外用于皮損處治療2周后，皮損較前消退，疼痛明顯緩解。追蹤觀察6個月，皮損完全消退，無明顯自覺癥狀，療效顯著(圖5)。

討論奴卡菌病是由放線菌奴卡菌引起的罕見的局部或全身性化膿性疾病。此菌是一種革蘭氏陽性的機(jī)會致病菌，多通過呼吸道吸入或直接皮膚接種，易感染自身免疫功能低下的患者。奴卡菌可以導(dǎo)致肺部(約70%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、皮下組織或全身感染[1]。其中，巴西奴卡菌是導(dǎo)致皮膚感染的最常見物種[2]。本病例HIV陽性患者感染奴卡菌，單純累及局部皮膚，且表現(xiàn)為浸潤性淡黃色疣狀斑塊的病例較為罕見。皮膚奴卡菌病臨床表現(xiàn)沒有特異性，多表現(xiàn)為疼痛性皮下結(jié)節(jié)，可擴(kuò)展并潰破，形成膿腫、潰瘍及竇道[3]。本病的診斷多依賴于涂片革蘭氏染色、抗酸染色和分泌物培養(yǎng)，臨床上易與皮膚結(jié)核、皮膚真菌感染等疾病混淆，延誤治療時機(jī)，導(dǎo)致進(jìn)展為播散型奴卡菌病，累及其他重要臟器，造成嚴(yán)重不良預(yù)后。近幾年我國所報道原發(fā)性皮膚奴卡菌病，大多數(shù)由巴西奴卡菌感染所致，多表現(xiàn)為皮膚紅腫、破潰、局部皮溫升高，膿腫、潰瘍形成，給予患者皮損處清創(chuàng)、引流膿液處理，使用磺胺甲惡唑聯(lián)合阿米卡星、左氧氟沙星、阿莫西林克拉維酸鉀等藥物抗感染治療，患者病情均得到明顯改善[4-6]。在本病治療中磺胺類藥物在單獨或結(jié)合其他抗生素應(yīng)用時能明顯改善患者癥狀。在以往的報道中，治療效果好的抗生素有米諾四環(huán)素、丁胺卡那、亞胺培南、阿米卡星和利奈唑胺。對于嚴(yán)重或全身的感染，推薦用磺胺類藥并結(jié)合以上的一種抗生素聯(lián)合治療[7]。但到目前為止，由于缺乏前瞻性對照試驗，尚未推薦最佳聯(lián)合治療方案，應(yīng)結(jié)合藥敏試驗，考慮個體化治療[8]。對單器官受累，尤其只有皮膚受累或機(jī)體抵抗力正常的非重癥患者，建議單藥治療療程為3個月，其余均在6個月左右。對于免疫功能抑制狀態(tài)的患者，至少治療6～12個月[9]。