早期康復治療對重癥肺炎機械通氣患者并發(fā)癥及預后的影響

陳德鵬，張鑫，焦峰

（淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇淮安 223100）

重癥肺炎是臨床常見的感染性疾病， 病情危重，可誘發(fā)低氧血癥、呼吸衰竭等，病死率高，對患者生命健康存在嚴重威脅[1]。 重癥肺炎患者通過機械通氣治療，可迅速糾正氧合狀態(tài)，改善機體通氣功能，但在長期機械通氣過程中，患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者預后，故應加以重視[2]。常規(guī)治療的重點在于控制患者病情，并未針對其康復需求采取干預措施，故患者機械通氣、住院時間均較長，肺功能恢復進程緩慢[3]。近年來的研究指出，機械通氣患者早期進行康復訓練，能夠預防患者的潛在并發(fā)癥，有利于改善其預后[4]?；诖耍?該次研究以本院 2017 年 7 月—2020 年 12 月收治的重癥肺炎機械通氣患者61 例為對象， 通過隨機對照，探討早期康復治療的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的重癥肺炎機械通氣患者61 例為研究對象。納入標準：（1）符合重癥肺炎診斷標準；（2）均行有創(chuàng)機械通氣治療；（3）年齡 18 歲以上；（4）知情同意。排除標準：（1）合并重要組織臟器病變；（2）合并活動禁忌證者；（3）心跳驟停者；（4）不同意參與研究者。 以隨機數(shù)表法將患者分為兩組。 對照組30 例，男17 例，女 13 例；年齡 30～92（65.14±11.29）歲；急性生理與慢性健康評分 16～24（20.05±2.17）分。 觀察組 31例，男 18 例，女 13 例；年齡 31～96（65.28±11.35）歲；急性生理與慢性健康評分 16～24（19.86±2.20）分。 兩組的基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 該研究已申報倫理批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療。根據(jù)細菌性與影像學檢查結(jié)果給予患者抗感染治療，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，并進行營養(yǎng)支持。采用傳統(tǒng)有創(chuàng)機械通氣，氣管插管，使用誼安VT5250 型呼吸機（北京誼安醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，國械標準20153540699）正壓機械間斷通氣；預設潮氣量控制為5～12 mL/kg，通氣頻率設定為每分鐘15～25 次， 呼吸比控制為 1:1/5～1:2.5，F(xiàn)iO2初始值為100%，PEEP 則為 3～5 cmH2O；觸發(fā)靈敏度為 2～5 L/min，氣道壓力控制為35～40 cmH2O。每2 小時為患者翻身扣背排痰1 次，每日機械輔助排痰2 次。 協(xié)助患者進行主被動四肢關節(jié)肌肉活動，每日2 次，每次25 min。

觀察組在對照組基礎上采用早期康復治療，在機械通氣 48～72 h 內(nèi)啟動，具體如下：（1）體位管理。 根據(jù)患者病情、呼吸狀態(tài)進行體位擺放，進行臥位、半坐臥位、坐位的交替，每2 小時更換體位1 次，并使用軟枕限位，提高患者舒適度。 （2）早期運動。 對部分昏迷狀態(tài)患者進行被動運動、按摩，從大關節(jié)到小關節(jié)，運動幅度從小到大，注意動作輕柔，每日3～5 次，每個動作10～20 個循環(huán)即可。對意識清晰患者，可通過被動運動、按摩誘導患者主動活動，每日2 次，每次20 min。（3）排痰訓練。在患者呼氣時，護理人員雙手擠壓其胸腔，增加呼氣速度，解除擠壓后自然吸氣，在擠壓時需利用上半身重量及肘關節(jié)彎曲度進行力度控制，每3～5 s 震顫1 次， 以感受到胸廓活動及呼吸形態(tài)改變?yōu)橐?，每?～5 次，以此除去末梢支氣管痰液。（4）肢體氣壓治療。使用WHF-314(POWER-Q1000)型空氣波壓力治療儀 [元金物產(chǎn)株式會社， 國食藥監(jiān)械 （進）字2009 第2211553 號]， 選擇與患者匹配的腳套包裹其踝部、小腿、大腿，壓力值充氣末設定為35～45 mmHg，開機后進行腳踝、小腿、大腿充氣，而后再同時放氣，每日1 次，每次30 min。（5）呼吸訓練?；颊邫C械通氣48 h 且生命體征穩(wěn)定后，協(xié)助其取半臥位，囑其將雙手分別放在胸部與腹部，吸氣時腹壁盡量突起，膈肌收縮，呼氣時則腹部內(nèi)收，呼吸頻率以每分鐘6～9 次為宜，每日早中晚各開展1 次，每次5～10 min。訓練期間如患者出現(xiàn)主觀不適或血氧飽和度小于90%、心率在60～130 次/min 以上， 收縮壓在 90～160 mmHg 以上，需要停止治療。

兩組均治療14 d 后進行效果評價。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。 統(tǒng)計兩組患者住院期間譫妄、呼吸機相關肺炎、膈肌萎縮、下肢深靜脈血栓等的發(fā)生情況并進行比較。（2）比較兩組預后指標。觀察并記錄兩組患者的譫妄持續(xù)時間、 機械通氣時間、住ICU 時間、住院時間進行比較，其中譫妄持續(xù)時間從首次發(fā)生譫妄開始計時，機械通氣時間從連接呼吸機開始計時， 住ICU 時間、 住院時間均從入住ICU 開始計算。（3）比較兩組呼吸力學指標。于患者治療前、 治療7 d 后根據(jù)呼吸機參數(shù)計算呼吸做功（WOB）及動態(tài)順應性（Cdyn）水平并進行比較。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料以[n（%）]表示，包括性別、并發(fā)癥發(fā)生率等，用χ2檢驗；計量資料以（）表示，包括年齡、預后指標等，用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組預后指標比較

觀察組的譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間、住ICU時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組預后指標比較[（），d]

表2 兩組預后指標比較[（），d]

組別 譫妄持續(xù)時間 機械通氣時間 住ICU 時間 住院時間對照組（n=30）觀察組（n=31）t 值P 值1.60±0.31 0.87±0.20 10.965 0.000 9.72±2.18 6.28±2.30 5.992 0.000 15.32±4.12 10.14±3.54 5.273 0.000 29.20±3.54 20.78±3.95 8.758 0.000

2.3 兩組呼吸力學指標比較

治療前，兩組的WOB、Cdyn 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）； 治療后， 觀察組的 WOB、Cdyn 水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組呼吸力學指標比較（）

表3 兩組呼吸力學指標比較（）

組別WOB（J/L）干預前 干預后Cdyn（mL/cmH2O）干預前 干預后對照組（n=30）觀察組（n=31）t 值P 值1.12±0.12 1.09±0.10 1.062 0.293 7.68±0.85 11.57±1.13 15.156 0.000 21.53±2.20 21.29±2.38 0.409 0.684 26.58±4.47 32.87±5.10 5.116 0.000

3 討 論

重癥肺炎患者在ICU 救治期間由于呼吸功能下降，需進行機械通氣，以滿足機體供氧需求。但由于患者抵抗力弱，在長期機械通氣下，易產(chǎn)生譫妄、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥，且因自主呼吸受限，膈肌可能產(chǎn)生廢用性萎縮，再加上患者長期臥床，下肢靜脈回流不暢，故可導致下肢深靜脈血栓[5-6]。 基于此，采用早期康復治療進行干預，通過強化體位管理，能夠提高患者的舒適度，降低譫妄風險。 早期運動及肢體氣壓治療有利于促進機體血液循環(huán)，并可增加患者活動量，不光可降低深靜脈血栓風險，也可減少譫妄的發(fā)生，還有助于提高肢體肌力，加快患者康復[7-8]。 通過排痰訓練，可促進氣管、支氣管壁痰液脫落，使患者充分呼吸，提高通氣量，促使末梢支氣管痰液沖入大氣管而被排出， 也能在一定程度上增加膈肌的運動，避免膈肌萎縮[9]。 此外，在實施早期康復治療時，能通過強化呼吸訓練提高腹部肌肉組織的肌力、耐力，進而提高潮氣量， 促使血液在肺內(nèi)實現(xiàn)完整的氣體交換，并可優(yōu)化肺泡中的氣體分布情況，預防機械通氣導致的肺泡陷閉，加快殘氣排出，有利于提高患者整體的肺部功能[10]。 本次研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明通過早期康復治療可降低患者在機械通氣期間的并發(fā)癥發(fā)生風險；治療后，觀察組的譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間、住ICU 時間、住院時間均短于對照組， 說明該方案有利于加快患者康復進程；在呼吸力學指標方面， 觀察組治療后的WOB、Cdyn水平均高于對照組，提示早期進行康復治療有利于改善重癥肺炎患者的呼吸力學指標，這對于控制患者病情，改善其預后均有明顯意義。

綜上所述，重癥肺炎患者在機械通氣治療期間采用早期康復治療的效果理想，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風險，可促進患者康復，并能夠改善其呼吸力學指標，有利于改善患者預后，值得推廣。