急性心肌梗死冠脈支架植入術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練有效性觀察

徐華

（涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川涼山 615000）

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，人們的生活水平穩(wěn)步提升，生活節(jié)奏逐漸加快，社會壓力日益加大，飲食習(xí)慣也發(fā)生了較大變化。 受不健康生活習(xí)慣包括熬夜、吸煙、酗酒等的影響，心血管疾病的發(fā)生率日益升高。急性心肌梗死是一種常見的心血管疾病，也是急診科重癥疾病之一，病情重、起病急、并發(fā)癥多、死亡率高[1]。 該病發(fā)生后，患者會有胸悶、胸痛、心電圖動態(tài)改變、心肌酶改變及病情迅速發(fā)展等表現(xiàn)，需早期進(jìn)行有效治療，才能最大程度上挽救患者生命[2]。急性心肌梗死有兩個類型，分別是急性ST 抬高型心肌梗死及急性非ST 抬高型心肌梗死，前者在臨床上更為常見[3]。隨著冠脈支架植入術(shù)的問世與應(yīng)用，該手術(shù)在急性心肌梗死治療中逐漸得到廣泛應(yīng)用。冠脈支架植入術(shù)可迅速開通患者的病變血管，促使梗塞或狹窄冠脈再通，改善人體心肌缺血狀態(tài)，有效降低患者死亡率[4]。但是， 冠脈支架植入術(shù)并不能徹底消除冠心病危險因素，也無法延緩冠脈粥樣硬化進(jìn)展，需積極進(jìn)行術(shù)后心臟康復(fù)治療，以幫助患者改變不良生活方式，控制危險因素，降低心血管不良事件的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。 近年來，為改善冠脈支架植入術(shù)后患者的康復(fù)效果，臨床提出了Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練這一術(shù)后干預(yù)方案，該方案通過督促患者進(jìn)行系統(tǒng)地康復(fù)訓(xùn)練，可逐步改善心臟功能，促進(jìn)心臟康復(fù)。 本文以2019 年10月—2020 年12 月于本院行急性心肌梗死冠脈支架植入術(shù)的患者106 例為對象，探討術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于本院行急性心肌梗死冠脈支架植入術(shù)的患者106 例為研究對象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組 53 例。 對照組中男 30 例，女 23 例；年齡56～77 歲，平均年齡（66.75±5.19）歲；體質(zhì)量指數(shù) 17～24 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（20.68±0.64） kg/m2；美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級 29 例。觀察組中男 31 例，女 22 例；年齡 56～76 歲，平均年齡（66.42±5.17）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18～24 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（20.89±0.72） kg/m2；NYHA 心功能分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級28 例。兩組患者各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可展開對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死首次發(fā)?。唬?）經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為急性ST 段抬高型心肌梗死；（3）首次進(jìn)行冠脈支架植入術(shù)治療；（4）術(shù)后生命體征及病情穩(wěn)定，可進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練；（5）具備正常的溝通、交流及學(xué)習(xí)能力；（6）可全面配合本次研究，在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后8 h 內(nèi)自述出現(xiàn)胸痛癥狀，或有新發(fā)心電圖改變及新發(fā)嚴(yán)重心律失常；（2）有明顯心力衰竭失代償征兆存在；（3）靜息呼吸頻率大于30 次/min 或靜息心率大于120 次/min，或血氧飽和度不超過90%；（4）存在惡性心律失常、心源性休克；（5）存在嚴(yán)重全身性感染或膿毒血癥；（6）急性期心力衰竭或是重度心臟瓣膜病變。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后24 h，囑患者起床適當(dāng)活動，注意活動需輕緩，活動范圍為病房及走廊。 康復(fù)師結(jié)合患者康復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w鍛煉，若存在不適癥狀，應(yīng)立刻停止訓(xùn)練。

觀察組進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）術(shù)后第2 天，囑患者臥床休息，在病床上進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸及主、被動運(yùn)動訓(xùn)練，指導(dǎo)其在病床上完成洗臉、進(jìn)食、小便等，并在康復(fù)師輔助下嘗試坐起，每次 15～30 min，每天 2～3 次。 （2）術(shù)后第 3 天，指導(dǎo)患者從床上坐起，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練與主、被動運(yùn)動，適當(dāng)升高床頭讓患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練， 或由護(hù)士輔助患者坐起，每次 15～30 min，每天 2～3 次。 同時，指導(dǎo)患者在病床上清潔身體、梳頭、洗臉及短時間閱讀。 （3）術(shù)后第4 天，指導(dǎo)患者從病床上坐起，進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒雍笙麓不顒樱?通過緩慢步伐完成30 m 行走。 指導(dǎo)患者在病床上嘗試自己獨(dú)立坐起，或自行步行到衛(wèi)生間，在床旁練習(xí)五禽戲或太極拳等。 （4）術(shù)后第5 天，指導(dǎo)患者從病床上坐起，進(jìn)行適當(dāng)熱身活動后下床原地踏步， 每組 10～15 次。 指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛運(yùn)動，自行完成大便、洗澡等日?；顒?，并指導(dǎo)患者在床旁練習(xí)五禽戲或太極拳等，每次 5～10 min，每日 2 次。 （5）術(shù)后第6 天，囑患者完成熱身運(yùn)動后下床活動，進(jìn)行150 m 步行訓(xùn)練，嘗試走三步臺階，每天2 次。 同時指導(dǎo)患者嘗試自行如廁、去洗手間洗手、在衛(wèi)生間洗澡洗頭等。 指導(dǎo)患者在床旁練習(xí)五禽戲或太極拳等，或在走廊進(jìn)行站立式八段錦訓(xùn)練，每次5～10 min，每天2 次。 （6）術(shù)后第 7 天，囑患者完成熱身運(yùn)動后下床活動，進(jìn)行150 m 步行訓(xùn)練，嘗試走五步臺階，之后繼續(xù)前一天的訓(xùn)練。（7）術(shù)后第8 天，囑患者完成熱身運(yùn)動后下床活動，進(jìn)行150 m 步行訓(xùn)練，嘗試走十步臺階，之后繼續(xù)前一天的訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)師需則結(jié)合患者的運(yùn)動訓(xùn)練情況，為其制定院外活動計劃。 需要注意的是，訓(xùn)練期間，護(hù)士應(yīng)全程監(jiān)測患者狀態(tài)，若出現(xiàn)血壓波動大、心率超過100 次/min 等不良現(xiàn)象，應(yīng)暫?？祻?fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練后，醫(yī)護(hù)人員需對患者進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行對癥處理，以預(yù)防心血管不良事件發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者的心律失常發(fā)生率：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后24、48、72 h 及出院前24 h 的心律失常發(fā)生率，計算患者的心律失?？偘l(fā)生率并進(jìn)行比較。

（2）兩組患者的心功能指標(biāo)水平：訓(xùn)練前后，以彩色多普勒超聲心動圖獲取的影像計算兩組患者的心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)以及左心室舒張末期容積三項(xiàng)指標(biāo)，計算組內(nèi)平均值并急性比較。

（3）兩組患者的生活質(zhì)量：訓(xùn)練前后，采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[5]評估兩組患者的生活質(zhì)量，量表共8個項(xiàng)目，選擇軀體疼痛、生理機(jī)能、精力、精神健康4項(xiàng)進(jìn)行評估，單項(xiàng)總分100 分，評分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料如心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評分等用（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料如心律失常發(fā)生率等用[n(%)]表示，組內(nèi)比較采用配對χ2檢驗(yàn)， 組間比較采用 Fisher 確切概率法。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心律失常發(fā)生率比較

兩組術(shù)后 24、48、72 h 及出院前 24 h 的心律失常發(fā)生率比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的術(shù)后心律失常總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 觀察組、對照組的心律失常發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)水平比較

訓(xùn)練前，兩組患者的心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)及左心室舒張末期容積水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)水平均顯著升高， 且觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 觀察組、對照組的心功能指標(biāo)水平比較（）

表2 觀察組、對照組的心功能指標(biāo)水平比較（）

注：與同組訓(xùn)練前比較，△P＜0.05

組別 心輸出量（L/min）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后左室射血分?jǐn)?shù)（%）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后觀察組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值3.26±0.34 3.14±0.33 0.871 0.324 5.30±0.47△4.51±0.44△8.235 0.001 38.02±3.16 38.17±3.18 0.769 0.309 47.74±3.29△43.05±3.23△8.461 0.001左心室舒張末期容積（mL）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后107.21±8.45 107.90±8.47 0.794 0.356 143.27±9.32△130.12±9.21△8.783 0.001

2.3 兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評分比較

訓(xùn)練前，兩組患者的軀體疼痛、生理機(jī)能、精力、精神健康4 項(xiàng)生活質(zhì)量評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組患者的上述各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均顯著提升，且觀察組上述各項(xiàng)評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 觀察組、對照組的 SF-36 評分比較[（），分]

表3 觀察組、對照組的 SF-36 評分比較[（），分]

注：與同組訓(xùn)練前比較，△P＜0.05

組別 軀體疼痛訓(xùn)練前 訓(xùn)練后生理機(jī)能訓(xùn)練前 訓(xùn)練后精力訓(xùn)練前 訓(xùn)練后觀察組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值54.38±5.17 54.82±5.18 0.476 0.231 68.92±5.43△61.25±5.38△8.239 0.001 52.14±5.05 52.49±5.08 0.540 0.245 66.82±5.26△59.14±5.20△8.191 0.001 50.45±5.03 50.87±5.05 0.446 0.267 69.17±5.48△60.86±5.42△8.542 0.001精神健康訓(xùn)練前 訓(xùn)練后50.92±5.11 50.80±5.10 0.476 0.280 68.74±5.38△61.47±5.32△8.762 0.001

3 討 論

冠脈支架植入術(shù)可有效挽救急性心肌梗死患者的生命，現(xiàn)已成為該病的首選治療方案。 但考慮到手術(shù)無法消除冠心病危險因素， 難以延緩病情進(jìn)展，患者術(shù)后有較高的心血管不良事件發(fā)生率，還需制定相應(yīng)的干預(yù)方案[6]。既往臨床多認(rèn)為，患者冠脈支架植入術(shù)后需臥床休息， 在病情穩(wěn)定后再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，或是在病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上， 進(jìn)行短時間的康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。急性心肌梗死患者長期處于臥床狀態(tài)，會減慢基礎(chǔ)代謝率，減少心臟負(fù)荷，降低交感神經(jīng)活動，促進(jìn)心肌恢復(fù)。但是，長期臥床也存在較大危害， 會導(dǎo)致患者肌肉體積與肌肉收縮力下降，誘發(fā)直立性低血壓、反射性心動過速，增加下肢靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。 另外，術(shù)后每天進(jìn)行短時間的活動，雖然可消除部分危險因素，但整體改善效果不大。

Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練是近年來臨床比較推崇的新型心臟康復(fù)方案，可在保障患者臥床時間的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)其系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)訓(xùn)練，達(dá)到消除危險因素的目的[7]。該訓(xùn)練方案是基于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合急性心肌梗死冠脈支架植入術(shù)后癥狀體征特點(diǎn)而制定的，相較于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，具有規(guī)范性、系統(tǒng)性及科學(xué)性等特點(diǎn)，康復(fù)效果比較理想[8]。Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施期間，需結(jié)合患者個體狀態(tài)，指導(dǎo)其從低強(qiáng)度體力運(yùn)動、四肢主、被動運(yùn)動開始，逐步增加身體活動量，避免肌肉流失，增強(qiáng)心功能水平，提高心臟儲備能力，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。該訓(xùn)練方案還可有效提升人體運(yùn)動能力，加速血液循環(huán)，促使冠脈血管擴(kuò)張及心房重構(gòu)，延緩粥樣硬化病變進(jìn)展，增加冠脈血流量，預(yù)防心肌缺血及心律失常。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后各時段的心律失常發(fā)生率無明顯差異，但觀察組的心律失?？偘l(fā)生率低于對照組。此外，觀察組訓(xùn)練后的心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)及左心室舒張末期容積水平均高于對照組，軀體疼痛、生理機(jī)能、精力、精神健康4 項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于對照組。表明Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，急性心肌梗死患者行冠脈支架置入術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)訓(xùn)練，可改善心功能及生活質(zhì)量，預(yù)防心律失常發(fā)生，具有顯著的應(yīng)用價值，值得推廣。