早期綜合康復(fù)護(hù)理在缺血性腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用

于慧

（新泰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東新泰 271200）

偏癱是缺血性腦卒中患者的主要后遺癥，表現(xiàn)為同側(cè)舌肌、面肌、上下肢的運(yùn)動(dòng)障礙，輕者尚能活動(dòng)，但存在偏癱步態(tài)，重者則臥床不起，失去自主生活能力[1]。 目前，常規(guī)護(hù)理工作主要將遵醫(yī)囑治療與病情觀察作為缺血性腦卒中偏癱患者的服務(wù)重點(diǎn)，缺少對(duì)其肢體運(yùn)動(dòng)功能與生活自理能力的有效護(hù)理手段，難以保證康復(fù)效果[2]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，缺血性腦卒中患者發(fā)病早期應(yīng)絕對(duì)臥床休養(yǎng)， 但近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)護(hù)理措施有利于調(diào)動(dòng)患者腦組織殘余細(xì)胞功能，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，但不同康復(fù)護(hù)理時(shí)間對(duì)于肢體功能、日常生活能力與生活質(zhì)量等多方面指標(biāo)的觀察報(bào)道甚少[3-4]。 鑒于此，本文選取 2018 年 10 月—2020 年9 月本院收治的46 例缺血性腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象，探討早期綜合康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果，以期為本病護(hù)理方案提供可靠的參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的92 例缺血性腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》（2019）[5]中對(duì)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且經(jīng)MRI 與CT 檢查證實(shí)；發(fā)病時(shí)間＜48 h；首次發(fā)病；所有患者家屬均對(duì)本次研究方案知情，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦外傷或腦腫瘤；發(fā)病前存在肢體功能障礙；發(fā)病前有重大手術(shù)與外傷史；合并嚴(yán)重心血管疾病或其他臟器功能障礙；合并血液系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤；存在意識(shí)障礙、溝通障礙或患有精神疾病。該研究方案已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 將92 例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各46 例。對(duì)照組：男性 25 例，女性 21 例；年齡 46～73 歲，平均年齡（58.65±4.78）歲；發(fā)病時(shí)間 2～20 h，平均（12.52±4.50）h；其中左側(cè)偏癱21 例，右側(cè)偏癱25 例。研究組：男性26 例，女性 20 例；年齡 44～72 歲，平均年齡（58.50±4.28）歲；發(fā)病時(shí)間 2～20 h，平均（12.50±4.48）h；其中左側(cè)偏癱21 例，右側(cè)偏癱25 例。兩組基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均行常規(guī)降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)腦循環(huán)等對(duì)癥治療措施。

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。 包括：密切觀察患者的生命體征與病情變化；遵醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)診療方案；向患者及其家屬進(jìn)行疾病健康教育， 使患者正視病情，并建立起康復(fù)信念，積極配合醫(yī)療操作；治療后7～14 d開展康復(fù)訓(xùn)練等。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受早期綜合康復(fù)護(hù)理。待治療后48 h 內(nèi)且患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行，以下康復(fù)護(hù)理內(nèi)容均以循序漸進(jìn)為原則，訓(xùn)練期間注意做好保護(hù)措施，具體方法如下。 （1）體位擺放：第 1～5 天，患者臥床時(shí)患側(cè)上肢呈外旋、外展、伸展肘部、后旋前壁、伸直手指與腕部、外展拇指，每2 h 更換體位1 次，預(yù)防壓力性損傷。（2）按摩患肢：第 1～5 天，采用揉法、滾法、按法等方式按摩患肢，按摩由上至下，由大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)，重點(diǎn)按摩踝關(guān)節(jié)、肩部與手部，10 min/次，3 次/d。 （3）主動(dòng)活動(dòng)：第 6～10 天，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體主動(dòng)活動(dòng)，包括肢體牽拉、屈伸等，逐漸過度至屈腿、伸腿、外展、舉手等運(yùn)動(dòng)，20 min/次，2 次/d。 （4）坐位訓(xùn)練：第 11～15 天，將床頭抬高 30°，患者坐于床頭，之后逐漸增加傾斜度，每次增加10°，最大傾斜度不可超過 90°，20 min/次，2 次/d。（5）離床訓(xùn)練：第 16～21 天，待患者能夠站立后鼓勵(lì)其進(jìn)行離床訓(xùn)練，首先在床邊30 cm 處取側(cè)臥位， 手部支撐身體后緩慢坐起，待安坐1～2 min 后使用助步器離床站起，主動(dòng)移動(dòng)患肢與臀部， 最后再坐回床邊，20 min/次，2 次/d。（6）坐下-站立訓(xùn)練：第 22～30 天，患者安坐在 50 cm高度的椅子上，一只手握住助步器，另一只手放置在椅面上，逐漸前移臀部，微彎雙膝，緩慢站立，再向后移動(dòng)身體，兩腳接觸到椅子邊緣，一手觸及椅子扶手，將重心調(diào)整到患側(cè)，緩慢坐下，20 min/次，2 次/d。 （7）步行訓(xùn)練：1 個(gè)月后，指導(dǎo)患者穿著舒適的鞋，在無障礙平地上進(jìn)行步行訓(xùn)練。 借助手杖、平衡杠等助步器材，將肘部彎曲30°握住助步器后，以健肢負(fù)重，雙腳分開站立，之后緩慢開始步行訓(xùn)練，順序?yàn)橹狡?患肢-健肢。 完成平地步行訓(xùn)練后， 逐漸過度至獨(dú)立步行、障礙步行，20 min/次，2 次/d。 （8）日常生活能力訓(xùn)練：1 個(gè)月后， 鼓勵(lì)患者完成力所能及的日常生活行為，例如：洗漱、吃飯、梳頭、如廁、穿衣等，30 min/次，2 次/d。 （9）強(qiáng)化心理護(hù)理：護(hù)理人員根據(jù)患者的文化程度、社會(huì)背景、認(rèn)知程度對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化的心理護(hù)理，以真誠的態(tài)度進(jìn)行溝通，認(rèn)真解釋疑問，消除患者內(nèi)心的顧慮。同時(shí)，向患者列舉成功康復(fù)的病例情況，幫助其建立起康復(fù)信心，以積極的身心狀態(tài)配合相關(guān)護(hù)理工作。此外，鼓勵(lì)家屬參與到患者的康復(fù)護(hù)理中，給予其更多的支持與陪伴，建立起全面的家庭身心支持體系。護(hù)理人員與患者每日溝通的時(shí)間不少于15 min，且貫穿于康復(fù)護(hù)理全程。

兩組均護(hù)理3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肢體運(yùn)動(dòng)功能：于護(hù)理前、護(hù)理 1、3 個(gè)月后采用 Fugl-Meyer 評(píng)定量表 （Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100 分，上肢功能評(píng)分為66分，下肢功能評(píng)分為34 分，分值越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳。

（2）日常生活活動(dòng)能力：于護(hù)理前、護(hù)理 1、3 個(gè)月后采用日常生活能力（activity of daily living，ADL）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表項(xiàng)目包括如廁、大小便控制、修飾、洗澡、穿衣、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓，總分為100 分，分值越高表示日常生活能力越強(qiáng)。

（3）生活質(zhì)量：于護(hù)理前、護(hù)理 1、3 個(gè)月后采用生活質(zhì)量核心問卷(quality of life questionnare-core 30，QLQ-c30)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：角色、情感、軀體、認(rèn)知與社會(huì)功能，每個(gè)項(xiàng)目滿分10 分，問卷總分為50 分，分值越高表示生活質(zhì)量越佳。

（4）護(hù)理滿意度：通過自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)。 量表包括護(hù)理技術(shù)、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、護(hù)理細(xì)節(jié)、人文關(guān)懷、護(hù)理效果等，總分100 分，90 分以上為滿意，80～90 分為基本滿意，80 分以下為不滿意。總滿意率=滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料如 FMA 評(píng)分、ADL 評(píng)分、QLQ-c30 評(píng)分等，以（）描述，組間結(jié)果行獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)結(jié)果行配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如護(hù)理滿意度等，用百分率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比

護(hù)理前，兩組的FMA 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理 1、3 個(gè)月后，兩組的 FMA 評(píng)分均高于對(duì)照組，且研究組均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 1。

表1 兩組 FMA 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表1 兩組 FMA 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 護(hù)理前 護(hù)理1 個(gè)月后 護(hù)理3 個(gè)月后研究組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值34.18±9.05 34.20±8.12 0.011 0.991 57.85±10.47 48.65±10.30 4.248 0.000 76.18±14.65 58.65±12.00 6.278 0.000

2.2 兩組日常生活活動(dòng)能力對(duì)比

護(hù)理前，兩組的ADL 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理 1、3 個(gè)月后，研究組的 ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組 ADL 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表2 兩組 ADL 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 護(hù)理前 護(hù)理1 個(gè)月后 護(hù)理3 個(gè)月后研究組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值20.12±8.98 19.98±9.52 0.073 0.942 55.45±10.45 42.65±9.78 6.066 0.000 77.23±10.48 56.42±9.98 9.753 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

護(hù)理前，兩組的QLQ-c30 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理 1、3 個(gè)月后，研究組的 QLQ-c30 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 3。

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月與護(hù)理3 個(gè)月的生活質(zhì)量對(duì)比[（），分]

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月與護(hù)理3 個(gè)月的生活質(zhì)量對(duì)比[（），分]

組別 護(hù)理前 護(hù)理1 個(gè)月后 護(hù)理3 個(gè)月后研究組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值12.65±4.52 12.62±3.48 0.036 0.972 22.52±4.85 17.50±3.98 5.427 0.000 34.55±2.03 26.45±3.05 14.995 0.000

2.4 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比

研究組的護(hù)理總滿意度100.00%高于對(duì)照組的86.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討 論

缺血性腦卒中屬于臨床常見的危急重癥之一，即腦血管突然阻塞所致的腦血流灌注障礙，嚴(yán)重危及患者的健康與生命安全，同時(shí)也給其家庭與社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)[6-7]。偏癱是缺血性腦卒中患者的主要后遺癥，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國腦卒中患者的致殘率高達(dá)83%以上，其中以偏癱最為常見[8]。如何通過有效的措施改善缺血性腦卒中偏癱患者的肢體功能，提高其日常生活能力與生活質(zhì)量已成為目前臨床護(hù)理學(xué)者研究與關(guān)注的重點(diǎn)。

早期綜合康復(fù)護(hù)理是指對(duì)恢復(fù)期缺血性腦卒中患者進(jìn)行全面的身心護(hù)理，使其盡快恢復(fù)肢體功能，解決肢體與活動(dòng)能力障礙問題，達(dá)到理想的生活狀態(tài)[9-10]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[11]，缺血性腦卒中早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有功能重組能力，在外部良性且規(guī)律的刺激下可以促使部分神經(jīng)元再生，調(diào)動(dòng)起腦組織殘余細(xì)胞功能，減輕腦神經(jīng)功能損傷程度。 早期綜合康復(fù)護(hù)理在發(fā)病早期，通過循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目能夠促使新的神經(jīng)通路形成，建立高級(jí)中樞控制的運(yùn)動(dòng)模式，還可促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，強(qiáng)化肢體協(xié)調(diào)性，繼而改善運(yùn)動(dòng)功能[12-13]。 同時(shí)，由于缺血性腦卒中偏癱起病急，多數(shù)患者往往在無心理準(zhǔn)備的情況下面臨肢體功能障礙，極易產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮、抑郁、失望、悲觀等情緒，在一定程度上降低了康復(fù)護(hù)理配合度[14]。 缺血性腦卒中偏癱患者的康復(fù)過程十分漫長，若其不同階段的心理問題得不到及時(shí)且妥善的解決， 不僅會(huì)影響康復(fù)護(hù)理效果，甚至?xí)又夭∏閇15]。 早期綜合康復(fù)護(hù)理中強(qiáng)化心理護(hù)理符合“心理-生理-社會(huì)”的現(xiàn)代化醫(yī)療理念，通過與患者密切溝通，及時(shí)糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，聯(lián)合家庭支持系統(tǒng)，可使其以積極樂觀的狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 為康復(fù)護(hù)理工作打下了良好的基礎(chǔ)[16]。本文研究中，護(hù)理1、3 個(gè)月后，研究組的FMA 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）。 可見，早期綜合康復(fù)護(hù)理能夠有效改善患者的肢體活動(dòng)功能，究其原因?yàn)?，早期綜合康復(fù)護(hù)理可增強(qiáng)中樞神經(jīng)的可塑性，恢復(fù)損傷器官與組織的功能，使腦部快速建立側(cè)支循環(huán)，重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，缺血性腦卒中偏癱患者受肢體功能障礙的影響，日常生活能力明顯下降，加之精神、心理與經(jīng)濟(jì)等多方面的消極影響，進(jìn)一步降低了生活質(zhì)量。 本文研究結(jié)果顯示，護(hù)理1、3 個(gè)月后，研究組的ADL、QLQ-c30 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）。 結(jié)果說明，早期綜合康復(fù)護(hù)理能夠有效提高患者的日常生活能力與生活質(zhì)量，促使其盡早回歸家庭與社會(huì)。此外，在護(hù)理總滿意率對(duì)比中，研究組的100.00%高于對(duì)照組的 86.96%（P＜0.05）。 究其原因?yàn)?，早期綜合康復(fù)護(hù)理貫穿于疾病康復(fù)的不同時(shí)間點(diǎn)， 護(hù)理人員通過細(xì)致、全面且規(guī)范的身心康復(fù)護(hù)理措施，不僅幫助患者取得了顯著的康復(fù)效果， 還構(gòu)建起良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)一步提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，缺血性腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期綜合康復(fù)護(hù)理能夠有效改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活能力，保障生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度，適于臨床推廣。