肺康復(fù)訓練聯(lián)合用藥指導對耐多藥肺結(jié)核患者的應(yīng)用效果及對生活質(zhì)量的影響

李菁，竇敏，周然

（山東省青島市胸科醫(yī)院胸五科，山東青島 266043）

近年來，我國肺結(jié)核患者逐年增多。 由于肺結(jié)核的治療時間較為漫長，部分患者會出現(xiàn)不按時用藥等現(xiàn)象， 使病情進一步惡化， 出現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核（multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB）。MDR-TB 是肺結(jié)核中的一種特殊類型， 屬于難治性的肺結(jié)核。MDR-TB 的傳播時間久，患者的帶菌時間長、耐藥性強，導致治療難度增大、治療時長延長、費用高、治愈率低，若不加以控制，可傳染多人[1]。 目前，MDR-TB的發(fā)生機制尚未明確，不同國家或地區(qū)對該病的治療也略有差異。我國對MDR-TB 的一般采用藥物治療，但由于患者難以堅持長期規(guī)范用藥，臨床效果往往不夠明顯，不但對患者身心造成一定傷害，還可能導致患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對MDR-TB 患者進行肺康復(fù)訓練聯(lián)合用藥指導，可改善其治療效果及生活質(zhì)量[2]。該研究選取該院2018 年1 月—2019年10 月收治的124 例MDR-TB 患者為研究對象，探討肺康復(fù)訓練聯(lián)合用藥指導的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的124 例MDR-TB 患者為研究對象。 納入標準：所有患者年齡高于18 歲、低于75 歲；符合臨床MDR-TB 診斷指標[2]。 排除標準：存在一定精神障礙；嚴重肺部并發(fā)癥患者；肺結(jié)核多次感染；有心、肝、腎等重要器官嚴重器質(zhì)型病變患者；有惡性腫瘤患者。 該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

將患者隨機分為兩組。 對照組61 例患者中，男34 例，女 27 例；年齡 21～65 歲，平均年齡（42.25±11.15）歲；病程 1～12 年，平均病程（4.44±1.52）年。 研究組 63 例患者中，男 37 例，女 26 例；年齡 23～68 歲，平均年齡（44.68±15.85）歲；病程 2～12 年，平均病程（4.75±1.45）年。 比較兩組的一般資料，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組接受用藥指導，具體如下：（1）嚴格遵守MDB-TB 的治療原則，采用全球基金治療方案[3]，治療分為2 個療程，第1 療程為6 個月，采用靜脈注射阿米卡星[廣西梧州制藥(集團)股份有限公司，國藥準字H45020194]或卷曲霉素（公司浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20094030）0.75 g/d；口服吡嗪酰胺（中山尼克美制藥有限公司， 國藥準字H44022916）1.6 g/d、左氧氟沙星[第一三共制藥(北京)有限公司，國藥準字H20040091]0.75 g/d 或莫西沙星（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20150015）0.4 g/d、丙硫異煙胺（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022339）0.5 g/d（＜60 kg）或 0.75 g/d（＞60 kg）及環(huán)絲氨酸（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20130063）0.5 g/d（＜60 kg）或 0.75 g/d（＞60 kg）；第 2 療程為 18 個月，如服抗結(jié)核藥，用法與第1 療程相同。（2）采用直接督導方式，督促患者按時、按量服用藥物，對出現(xiàn)肝功能異常者，醫(yī)護人員應(yīng)加強對其的用藥指導，告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)為正常表現(xiàn)，一般為一次性反應(yīng)，可搭配其他輔助藥物消除不良反應(yīng)[4]。 （3）患者出院時，使用定時鬧鐘、分藥盒等設(shè)備提醒患者按時用藥，囑患者不可隨意停藥或更改藥物，通知患者定期檢查肝腎功能，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，定期進行電話隨訪，詢問患者用藥情況，督促患者按時、按量吃藥，注意患者身體恢復(fù)情況。 （4）為患者介紹所服藥物的藥敏反應(yīng)，對出現(xiàn)輕微藥物過敏患者，給予其一定鼓勵及心理安慰，增加患者服藥勇氣及信心。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加肺康復(fù)訓練治療，從第 2 療程開始，為期 18 個月，具體方法如下：（1）呼吸訓練。令其平臥，醫(yī)生將手放在患者腹部，通過吸氣對抗醫(yī)生手部對自身腹部帶來的壓力， 然后緩慢呼氣，將氣體盡量排出，每日根據(jù)患者情況進行3～5 次訓練，每次訓練15 min。 幫助患者掌握具體方法，囑其出院后自行練習。（2）有氧運動訓練。①基礎(chǔ)有氧運動，包括步行擺臂、散步、慢跑等，在進行步行擺臂鍛煉時，指導患者行最大幅度擺臂動作，散步需在平坦道路前行，運動時間根據(jù)患者身體情況而定，身體較差患者一般運動10～20 min， 身體較好患者可運動30～50 min，每日運動 1～3 次；②隨著患者身體的逐漸恢復(fù)，增加患者的運動量及運動時間，令患者做幾節(jié)動作簡單、動作幅度較小的廣播體操，再逐漸做全套動作，或進行太極拳運動，從半套太極拳開始，每次20 min，每天上下午各練1 次，隨著病情穩(wěn)定逐漸增加運動量；③針對出院患者，叮囑其進行全套廣播體操或太極拳運動， 身體條件允許的患者可進行慢跑、騎車、游泳等運動，年輕患者可進行簡單的籃球、排球等球類運動，切忌不可進行足球運動，也不可進行舉重、單雙杠運動，游泳時間不宜過久，不宜在池邊久曬，若患者有氧運動中出現(xiàn)心跳加快、心慌、咳嗽、出汗、 疲勞感等不良反應(yīng)， 需調(diào)整運動量或進行休息。（3）排痰與咳嗽訓練。令患者在床上坐直，通過深吸氣使身體稍微前斜，再主動咳嗽收縮腹肌，排出體內(nèi)痰液，每次 15 min，每日 3 次。

1.3 評價指標

比較分析兩組患者經(jīng)過治療后的肺功能、免疫功能及生活質(zhì)量。

（1）肺功能指標：采用肺功能檢測儀[成都日升電氣有限公司，RSFJ1000 型，川食藥監(jiān)械(準)字 2011 第2210100 號]測量兩組患者的肺功能指標，包括第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second,FEV1）、 第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity, FEV1/FVC）、 每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation, MVV） 及最大呼氣中期流速（maximal midexpiratory flow, MMF）[5]。

（2）免疫生化功能指標：治療前后對兩組患者均采集外周血2 mL，使用ELISA 法檢測T 淋巴細胞，包括 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+[6]。

（3）生活質(zhì)量指標：用 MOS 健康問卷（the short form-36 health survey, SF-36）對患者軀體供能、物質(zhì)功能、心理功能、社會功能進行評估，滿分為100 分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用EPIDATA 3.0 進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后肺功能

比較兩組治療前的 FEV1、FEV1/FVC、MVV、MMF水平，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組的 FEV1、FEV1/FVC、MVV、MMF 水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者肺功能指標對比（）

表1 兩組患者肺功能指標對比（）

指標 對照組（n=61）研究組（n=63）t 值 P 值FEV1（L/s）FEV1/FVC（%）MVV（L/min）MMF（L/s）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后1.92±0.28 2.46±0.56 60.58±4.12 51.11±10.57 65.48±3.84 69.65±5.58 2.17±0.18 2.35±0.58 1.97±0.25 2.85±0.45 61.41±4.58 55.73±9.22 64.44±4.56 73.51±4.51 2.15±0.48 2.57±0.54 1.050 4.282 1.060 2.596 1.372 4.243 0.305 2.187 0.296 0.000 0.291 0.011 0.173 0.000 0.761 0.030

2.2 兩組患者治療前后免疫功能

比較兩組治療前的 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組的 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平均高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組免疫功能比較（）

表2 兩組免疫功能比較（）

組別對照組（n=61）研究組（n=63）t 值P 值CD3+（%）治療前 治療后CD4+（%）治療前 治療后47.28±2.81 47.15±2.44 0.275 0.784 50.55±2.44 53.86±2.65 7.230 0.000 46.14±3.48 46.28±2.56 0.256 0.799 48.54±2.66 51.55±1.18 8.189 0.000 CD4+/CD8+治療前 治療后1.12±0.11 1.13±0.12 0.483 0.630 1.64±0.34 1.85±0.32 3.543 0.000

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量對比

比較兩組治療前的軀體功能、物質(zhì)功能、心理功能、社會功能評分，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后， 研究組的各項生活質(zhì)量評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比[（），分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比[（），分]

指標 對照組（n=61）研究組（n=63）t 值 P 值軀體功能物質(zhì)功能心理功能社會功能治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后61.15±4.11 80.15±8.54 67.18±4.64 79.15±8.16 69.14±6.55 82.28±5.16 58.18±5.18 81.18±6.57 60.41±7.14 89.14±5.51 65.54±6.93 87.54±6.41 67.14±5.41 91.16±7.78 60.48±8.14 87.48±10.54 0.704 6.988 1.543 6.378 1.856 7.465 1.870 3.980 0.483 0.000 0.125 0.000 0.066 0.000 0.064 0.000

3 討 論

該次對MDR-TB 患者的研究以藥物治療為基礎(chǔ)，遵守MDB-TB 的治療原則，采用全球基金MDRTB 治療方案，可減少患者對肺結(jié)核疾病的耐藥性，促進患者肺部機能的改善，提高機體通氣功能。 監(jiān)督指導可保證患者按時、按量服藥，提高其依從性，并通過觀察患者身體情況，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。患者出院時為其準備好吃藥鬧鐘與分藥盒，叮囑患者按時吃藥，保證患者正確服藥及自主服藥，避免其疾病耐藥性增強[8]。

作為一種新型肺病療法，肺康復(fù)訓練主要作用是提高患者活動耐受力， 減輕患者呼吸急促的癥狀，增強患者肺功能，并減緩藥物對患者的傷害程度，提升其機體免疫力，增加患者治愈率，縮短治療時間。該次研究中，通過長期的腹式呼吸訓練，可提高肺部機能，增加肺通氣量；有氧運動能提升患者運動耐力，提高心肺功能；咳痰訓練可緩解患者肺部炎癥，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。表1 結(jié)果顯示，經(jīng)治療，研究組的各項肺功能指標均優(yōu)于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

在藥物治療基礎(chǔ)上進行康復(fù)訓練，還可有效提高患者免疫力， 主要體現(xiàn)在患者T 細胞亞群組成的改變。 結(jié)核桿菌屬胞內(nèi)致病菌，患者血清中的抗體并不能將其殺滅，因此需要啟動細胞免疫。該過程中，其中最主要的為CD4+T 淋巴細胞， 其可分泌多種細胞因子，放大免疫反應(yīng)，輔助 B 淋巴細胞參與體液免疫，增強巨噬細胞功能；CD8+T 細胞為T 抑制/殺傷細胞，作用與CD4+相反， 可抑制機體抗體的形成及細胞免疫反應(yīng)；CD3+T 淋巴細胞計數(shù)的降低與CD4+T 淋巴細胞有關(guān)。表2 結(jié)果顯示，經(jīng)治療，研究組的各項免疫功能指標均優(yōu)于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。說明肺康復(fù)訓練可改善患者T 細胞亞群組成，增強患者免疫力。

在治療前，兩組患者受疾病及心理影響，生活質(zhì)量較低。該次研究中，研究組在用藥治療的基礎(chǔ)上，增加康復(fù)訓練治療方法，可提升患者運動耐力，提高心肺功能，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高患者的生活質(zhì)量。 由表3 得出，經(jīng)治療，研究組的軀體供能、物質(zhì)功能、心理功能、社會功能等生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，采用康復(fù)訓練聯(lián)合用藥指導對MDRTB 患者進行治療，有助于強化患者的肺部機能，改善肺功能，提高免疫力，提升生活質(zhì)量。