生物刺激反饋療法改善痙攣型腦癱兒童運動姿勢療效的Meta 分析

宋蒙，景玉珍，路軍鋒，何彩娟，王曉霞，王彩云，李靜，顧建輝

（甘肅省康復中心醫(yī)院兒童康復科，蘭州甘肅 730000）

腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。 痙攣型腦癱是腦性癱瘓的高發(fā)類型， 約占所有病例的70%， 而其中約90%的患兒累及四肢，尤以下肢運動功能障礙最為嚴重[2-3]，患兒因下肢肌張力增高出現(xiàn)屈髖、屈膝、尖足、足背曲受限、剪刀腿、足內(nèi)外翻，引起站立與步行問題，是兒童致殘的重要原因之一。因此，有效提高腦性癱瘓痙攣型四肢癱兒童的下肢運動能力、建立正常的下肢生物力線是避免髖關(guān)節(jié)二級畸形、改善患兒心理狀態(tài)的關(guān)鍵所在。 同時，腦癱患兒會使其家庭受到嚴重的影響，還會給醫(yī)療資源、醫(yī)保資源和社會經(jīng)濟帶來沉重的負擔。 通過有效的康復治療，腦癱患兒可提高或恢復一部分功能， 為其日后生活自理提供了保證，也為患兒家庭帶來了希望[4]。

目前，已有多種成熟的針對腦癱患兒的康復訓練和治療方法在臨床上應(yīng)用，其中生物刺激反饋療法已越來越多地應(yīng)用于兒童腦癱治療中，但大部分的研究都關(guān)注于改善腦癱患者下肢運動功能，對改善整體運動姿勢方面的報道較少； 同時亦有一些系統(tǒng)綜述和Meta 分析報道， 但均存在樣本量偏小、 評價指標單一、納入研究數(shù)量較少等問題。 該研究通過檢索國內(nèi)外生物刺激反饋療法治療腦癱相關(guān)的隨機對照試驗（randmoized controlled trial，RCT）， 納入涉及肌肉痙攣、下肢運動功能、步態(tài)分析等的相關(guān)研究，提取相關(guān)指標數(shù)據(jù)進行Mate 分析， 以進一步評估生物刺激反饋療法在改善腦癱患兒整體運動姿勢方面的療效，為其臨床應(yīng)用及推廣提供循證醫(yī)學支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究設(shè)計

納入腦癱患兒生物刺激反饋康復的試驗RCTs，不限制是否采用隱蔽分組或盲法。語種一般為中文和英文。

1.1.2 研究對象

納入痙攣型腦癱患兒，排除聯(lián)合精神疾病、認知功能異常或器質(zhì)性疾病者。 診斷明確，符合第十三屆全國小兒腦癱康復學術(shù)會議制定的診斷標準及分型診斷標準[1]。

1.1.3 干預措施

觀察組采用生物刺激反饋療法聯(lián)合常規(guī)基礎(chǔ)康復訓練；對照組單純采用常規(guī)基礎(chǔ)康復訓練。

1.1.4 測量指標

（1）肌張力：采用改良 Ashworth 量表（modified Ashworth scale, MAS）測量內(nèi)收肌、腘繩肌、小腿三頭肌肌張力。 （2）關(guān)節(jié)活動度(range of motion, ROM)：包括踝關(guān)節(jié) ROM 和膝關(guān)節(jié) ROM。 （3）粗大運動：采用粗大運動功能評定 (gross motor function measure, GMFM)中站立項(D 項)和走、跑、攀登項(E 項)進行評分。 （4）步態(tài)分析：包括步長、步速及步頻。以上結(jié)局指標中至少包含一項。

1.2 檢索策略

從 PubMed、Ovid-Embase、Cochrane 圖書館、《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》（CNKI）、《中國科學技術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫》（VIP）以及萬方數(shù)據(jù)庫進行計算機搜索，搜索時限從數(shù)據(jù)庫建立至2020 年9 月。

中文檢索詞包括“腦性癱瘓”“腦癱”“小兒腦性癱瘓”“生物刺激反饋”等。 英文檢索詞包括“cerebral palsy”“biological stimulation feedback”“l(fā)ower limb motor function”“foot drop”“dropped foot”等。

1.3 文獻篩選和資料提取

文獻由2 名經(jīng)過培訓的研究者獨立閱讀題目和摘要，如初步符合納入標準，再進一步閱讀全文，根據(jù)納入標準進行篩選， 必須跟蹤所附文獻中的參考文獻，2 名研究者完成以上步驟后進行交叉核對合并所有結(jié)果，剔除重復的文獻；對于存在爭議或分歧的文獻，尋求第3 研究者進行審查，并通過協(xié)商達成統(tǒng)一意見。 將所納入的研究進行編號，由2 名研究者根據(jù)事先制定的表格獨立提取數(shù)據(jù)，對于存在爭議的部分尋求第3 研究者共同商討決定。 如有必要，則通過電子郵件聯(lián)系研究作者以獲得數(shù)據(jù)。 資料提取內(nèi)容包括：（1）基礎(chǔ)信息；（2）研究設(shè)計、研究時間和隨訪時間、干預措施、結(jié)果測量指標；（3）研究設(shè)計與偏倚風險評價；（4）結(jié)局指標。

1.4 統(tǒng)計方法

采用StataSE12.0 統(tǒng)計軟件對納入文獻提取的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)使用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference, WMD） 作為研究效果的指標， 采用95%可信區(qū)間（confidence interval, CI）表示效應(yīng)量。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢得446 篇文獻，其中英文317 篇，中文129篇；最終選納 7 篇，其中英文 3 篇[5-7]， 中文 4 篇[8-11]。文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.2 納入文獻偏倚風險評估結(jié)果

納入文獻的偏倚風險評估結(jié)果見表2。

表2 納入文獻的偏倚風險評估

2.3 Meta 分析

2.3.1 MAS 評分改善

入選文獻中，孫群英等[8]、孔艷英等[9]、李靖婕等[10]和武淑敏等[11]的研究報道對比了生物刺激反饋療法聯(lián)合常規(guī)基礎(chǔ)康復訓練與單純常規(guī)基礎(chǔ)康復訓練對腦癱患兒腓腸肌MAS 的改善情況， 研究案例總數(shù)為319 例，其中研究組總數(shù)為162 例，對照組總數(shù)為157例，合并結(jié)果顯示，采用生物刺激反饋療法的研究組患兒腓腸肌肌張力的改善率高于采用單純常規(guī)基礎(chǔ)康復訓練的對照組患兒， 組間差異有顯著性意義(WMD=-0.740，95%CI：-0.811～-0.670，P=0.04)。

2.3.2 GMFM 改善情況

入選文獻均對比了生物刺激反饋療法聯(lián)合常規(guī)基礎(chǔ)康復訓練與單純常規(guī)基礎(chǔ)康復訓練對腦癱患兒GMFM 中D 項功能及E 項功能的改善情況， 共397例患者，其中研究組 205 例，對照組 192 例。GMFM 中的 D 項和E 項功能評分的合并結(jié)果最終顯示， 采用生物刺激反饋療法的研究組患兒粗大運動功能的改善率高于采用單純常規(guī)基礎(chǔ)康復訓練的對照組患兒，組間差異有顯著性意義，D 項功能評分 (WMD=8.131，95%CI：6.872～9.390，P=0.656)；E 項功能評分(WMD=8.801，95%CI：7.539～10.063，P=0.631)。

2.4 發(fā)表偏倚分析

該Meta 分析用腓腸肌MAS 的改善情況進行漏斗圖分析，該圖沒有明顯的對稱軸，并且可能存在發(fā)表偏倚，見圖2。

圖2 腓腸肌MAS 改善情況

3 討 論

近些年來，隨著圍生醫(yī)學和新生兒急救醫(yī)學技術(shù)的進步以及新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的迅速發(fā)展，新生兒的死亡率明顯降低， 但隨著高危兒存活率的提高，新生兒腦損傷的發(fā)生率有增無減，這直接導致了新生兒腦損傷主要后遺癥——腦性癱瘓的發(fā)病率明顯增加。在發(fā)達國家，腦癱的發(fā)生率為2.0‰～2.5‰[12]；我國腦癱的發(fā)病率平均為1.5‰～5‰， 目前患兒已超過300萬，并以每年4.6 萬的速度遞增[13-14]，對于個人層面、家庭層面、社會層面來說都是非常不利的。

目前，已有非常多且成熟的腦癱患兒康復體系和治療方法在臨床中應(yīng)用，而生物刺激反饋療法以其操作方法簡便、不良反應(yīng)較少、療效較好等優(yōu)點，被越來越廣泛地用于腦癱患兒的治療中。 該研究共計選納7篇文獻，旨在驗證生物刺激反饋療法改善痙攣型腦癱患兒肌肉痙攣、下肢及軀干運動功能、步態(tài)等方面的有效性，并通過分析合并數(shù)據(jù)結(jié)果，推判生物刺激反饋療法的長期療效。該研究合并納入文獻的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，生物刺激反饋療法對于改善痙攣型腦癱患兒下肢及軀干運動功能有效， 這也與近年的一些Mate 分析結(jié)果相似[15]。 生物刺激反饋療法對于痙攣型腦癱患兒腓腸肌肌張力改善的短期療效顯著，但生物刺激反饋療法停止后，單純依靠人工手法牽拉，對腓腸肌痙攣的改善無明顯效果，因此臨床治療中需要聯(lián)合長期、穩(wěn)定的解痙治療，以達到長期改善痙攣的目標。同時，通過生物刺激反饋療法改善痙攣型腦癱患兒整體運動姿勢、進而提高日常生活活動能力的文獻報道少之又少，還需要更多大樣本量、前瞻性的研究加以證實。

該研究仍然存在以下局限性：（1）僅對現(xiàn)有研究文獻的結(jié)果進行系統(tǒng)、綜合、定量分析，并不是真正意義上的臨床療效試驗性研究， 也不能取代大規(guī)模、多中心的隨機對照研究；（2）由于該研究選納文獻較少，存在發(fā)表性偏移，且部分研究樣本量較??；（3）納入的7 篇文獻中，6 篇均有生物刺激反饋療法改善踝關(guān)節(jié)ROM 的結(jié)果，但均未明確說明ROM 的具體測量方式方法，各研究的測量值也有差異，故未納入分析。

綜上所述，生物刺激反饋療法在改善痙攣型腦癱患兒運動姿勢方面有效，聯(lián)合常規(guī)基礎(chǔ)康復訓練的效果更加顯著。但是由于所選納文獻的質(zhì)量及所選納研究數(shù)量的不足、部分研究的樣本量有限，因此仍需要更多進行大樣本量、高質(zhì)量和長期隨訪的進一步研究。