加味陽(yáng)和湯聯(lián)合血管腔內(nèi)成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的療效

楊 靜

（上海市第七人民醫(yī)院血管外科，上海 200137）

動(dòng)脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為血管壁變硬縮小并失去彈性，管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流量進(jìn)行性減少甚至中斷[1]。流行病學(xué)研究顯示，全球范圍內(nèi)ASO 患者超過(guò)2 億，且發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[2]。ASO 在下肢動(dòng)脈中的發(fā)生率極高，以患肢怕冷、皮膚蒼白、感覺(jué)異常等為主要癥狀和體征?，F(xiàn)階段臨床上對(duì)ASO 尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，血管腔內(nèi)成形術(shù)是ASO 較為理想的手術(shù)方式，可避免開(kāi)放性手術(shù)的血管損傷，可較高質(zhì)量地完成血管重建，徹底解決患肢血液運(yùn)行異常，但術(shù)后具體效果仍存在較大差異。中醫(yī)研究ASO 的歷史悠久，將其歸于“脫疽”“脈痹”范疇，病機(jī)為寒邪入里郁久化熱或寒邪凝滯，血脈受阻，筋脈失于濡養(yǎng)，脈絡(luò)瘀阻，陽(yáng)氣虛衰，治療應(yīng)以通脈活血、益氣溫陽(yáng)為主[3]。加味陽(yáng)和湯具有振奮陽(yáng)氣、溫經(jīng)通脈、調(diào)暢血絡(luò)散瘀等功效，與ASO 的治療原則吻合。為此，本研究將其用于下肢ASO 患者的治療中，旨在為制定更加合理、有效的ASO 治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月～2019 年8 月在上海市第七人民醫(yī)院接受治療的下肢ASO 患者76 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組38 例。觀(guān)察組男性21 例，女性17 例；年齡43～78 歲，平均年齡（59.51±10.22）歲；病程3 個(gè)月～4年，平均病程（1.50±0.41）年。對(duì)照組男性20 例，女性18 例；年齡46～79 歲，平均年齡（59.64±9.12）歲；病程4 個(gè)月～3 年，平均病程為（1.48±0.39）年。兩組性別、年齡和病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究上報(bào)上海市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并獲批準(zhǔn)，患者本人認(rèn)知清楚并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南》[4]：①出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)如麻涼、疼痛、間歇性跛行，甚至壞疽等；②下肢動(dòng)脈血管出現(xiàn)狹窄；③踝肱指數(shù)小于0.9；④通常伴有高血壓、冠心病、腦血管病變等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]：ASO 辨證分型為寒凝血瘀癥，具體表現(xiàn)為面色黯淡無(wú)光、畏寒怕冷、喜溫喜暖，患肢常出現(xiàn)麻木、針刺、酸痛，常伴有間歇性跛行，局部皮膚蒼白、干燥、發(fā)涼。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)ASO 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎等肢體缺血性疾??；②既往嚴(yán)重心腦血管疾病病史如腦出血、心肌梗死、惡性腫瘤等；③依從性差、無(wú)法配合相關(guān)治療及檢查。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 接受血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，具體方法為經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或切開(kāi)動(dòng)脈直視下穿刺，經(jīng)血管造影明確病變動(dòng)脈部位及病變長(zhǎng)度后，利用導(dǎo)絲或超聲消融導(dǎo)管開(kāi)通閉塞段，球囊導(dǎo)管行擴(kuò)張成形后置入血管內(nèi)支架，并進(jìn)行降糖降壓調(diào)脂等基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療，避免服用可能引起周?chē)軘U(kuò)張的藥物如α-受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑。對(duì)合并患肢潰瘍的患者進(jìn)行消毒、清創(chuàng)、換藥等。

1.4.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味陽(yáng)和湯治療，湯方具體如下：雞血藤、黃芪、熟地黃各30 g，當(dāng)歸、淫羊藿、白芍各20 g，桂枝15 g，生姜、川芎、黑參各10 g，通草、炙甘草各5 g，細(xì)辛3 g，麻黃2 g，加水300 ml 后煎煮至150 ml，每日1 劑早晚分2 次餐后服用，持續(xù)治療1 月。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 治療1 個(gè)月，比較兩組足背動(dòng)脈血流量、踝肱指數(shù)及臨床療效。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)：①痊愈：臨床癥狀體征基本消失，且肢體末梢血液循環(huán)基本恢復(fù)正常，患肢創(chuàng)面基本愈合；②顯效：臨床癥狀體征明顯改善，肢體末梢血液循環(huán)障礙大幅減輕，創(chuàng)面大部分愈合；③有效：臨床癥狀體征有所改善，肢體末梢血液循環(huán)障礙有所減輕，創(chuàng)面部分縮??；④無(wú)效：臨床癥狀體征、末梢血液循環(huán)、創(chuàng)面愈合等均無(wú)明顯改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組足背動(dòng)脈血流量和踝肱指數(shù)比較 治療1個(gè)月，兩組足背動(dòng)脈血流量和踝肱指數(shù)均較治療前增加，且觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組足背動(dòng)脈血流量和踝肱指數(shù)比較（n=38,）

表1 兩組足背動(dòng)脈血流量和踝肱指數(shù)比較（n=38,）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，下肢ASO 目前發(fā)病率呈增加趨勢(shì)，以下肢動(dòng)脈管腔狹窄閉塞、下肢慢性缺血壞死等為主要表現(xiàn)，給患者帶來(lái)較大痛苦，嚴(yán)重者甚至影響下肢功能。血管腔內(nèi)成形術(shù)已經(jīng)被證實(shí)在治療下肢ASO 中有效，但存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如部分患者術(shù)后半年內(nèi)管腔再次狹窄，因此如何鞏固療效并積極優(yōu)化病情是目前臨床研究的重點(diǎn)。中藥輔助治療是ASO 治療的新思路，通過(guò)不同作用靶點(diǎn)的中成藥聯(lián)合干預(yù)以進(jìn)一步擴(kuò)張患肢動(dòng)脈并減輕臨床癥狀。中醫(yī)認(rèn)為ASO 屬于“脫疽”“脈痹”范疇，以氣虛、陽(yáng)虛、血瘀癥為主要表現(xiàn)，辨證分型為寒凝血瘀癥，因“血得寒則凝，得溫則行”，故治療原則為通脈活血、益氣溫陽(yáng)[7]。

下肢ASO 通常是由于動(dòng)脈管腔狹窄導(dǎo)致大動(dòng)脈、中動(dòng)脈病變所引起的，缺血是主要的臨床癥狀，動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生粥樣硬化改變并形成斑塊，逐漸阻塞管腔并造成閉塞，最終可中斷血流。加之患者血液若處于高黏狀態(tài)，可使血液流動(dòng)性進(jìn)一步降低，減少組織器官有效血液灌注，進(jìn)而加重缺血缺氧癥狀[8]。ASO 患者足背動(dòng)脈血流量減少、踝肱指數(shù)降低，具體下降程度與病情嚴(yán)重程度一致[9]。本研究中兩組患者治療后足背動(dòng)脈血流量和踝肱指數(shù)出現(xiàn)不同程度增加，提示治療均可產(chǎn)生效果，其中觀(guān)察組患者足背動(dòng)脈血流量和踝肱指數(shù)上升更多，說(shuō)明血管腔內(nèi)成形術(shù)后聯(lián)合加味陽(yáng)和湯可進(jìn)一步減輕患肢動(dòng)脈狹窄并增加血流灌注。此外，對(duì)整體療效進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合加味陽(yáng)和湯對(duì)ASO 的干預(yù)效果更優(yōu)。分析原因：加味陽(yáng)和湯的湯方由雞血藤、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、白芍、桂枝、生姜、川芎、黑參、通草、炙甘草、細(xì)辛、麻黃組成。其中雞血藤可活血、舒筋[10]，“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈。治暑痧，風(fēng)血痹癥”；黃芪性溫，具有補(bǔ)氣固表之效；熟地黃補(bǔ)血滋潤(rùn)、益精填髓[11]；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血、溫通發(fā)散[12]，“當(dāng)歸，其味甘而重，故專(zhuān)能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也”；淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕[13]，“補(bǔ)腎虛，助陽(yáng)。治偏風(fēng)手足不遂，四肢皮膚不仁”；白芍可起平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗的功效[14]；桂枝可溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣、平?jīng)_降氣；生姜可發(fā)表散寒、溫中止嘔、開(kāi)痰，助桂枝辛溫之力通達(dá)經(jīng)脈[7]；川芎可起到行氣開(kāi)郁，祛風(fēng)燥濕，活血止痛的作用[15]；黑參是人參新炮制品，具有益氣養(yǎng)陰的功效；通草可通利血脈；細(xì)辛的主要功效為祛風(fēng)散寒、通竅止痛；麻黃可溫散寒邪、宣通氣血；灸甘草可調(diào)和諸藥、和中益氣。因此，加味陽(yáng)和湯可起到振奮陽(yáng)氣、溫經(jīng)通脈、調(diào)暢血絡(luò)散瘀等功效。但本研究受隨訪(fǎng)時(shí)間和樣本量的限制，可能存在一定的偏倚；且未對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)告，有待后續(xù)大樣本、長(zhǎng)期的臨床研究進(jìn)一步明確血管腔內(nèi)成形術(shù)聯(lián)合加味陽(yáng)和湯治療的遠(yuǎn)期療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

綜上所述，下肢ASO 患者在血管腔內(nèi)成形術(shù)后加入加味陽(yáng)和湯進(jìn)行聯(lián)合治療，可有效調(diào)節(jié)足背動(dòng)脈血流量和踝肱指數(shù)恢復(fù)正常水平，優(yōu)化病情并進(jìn)一步提升療效。