前列腺特異性抗原相關(guān)參數(shù)在前列腺活檢策略中的價(jià)值：?jiǎn)沃行幕仡櫺匝芯?/h1>

2021-08-10 09:25:42黃桂海農(nóng)德勇

中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)訂閱 2021年7期 收藏

關(guān)鍵詞：針?lè)?/a>前列腺癌前列腺

黃桂海， 李 鉆， 農(nóng)德勇， 李 偉

前列腺活檢是診斷前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。前列腺活檢可提供前列腺癌的重要病理特征，包括病理分級(jí)、Gleason評(píng)分。6針?lè)ê?2針?lè)ɑ顧z是臨床上常用的兩種穿刺方案。國(guó)內(nèi)有學(xué)者指出12針?lè)ǖ那傲邢侔z出率高于6針?lè)╗1]，然而一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)顯示，6針?lè)ê?2針?lè)ɑ顧z的穿刺陽(yáng)性率并無(wú)顯著差異[2]。由此可知，前列腺穿刺活檢方案尚有一定爭(zhēng)議，提示在臨床工作中應(yīng)采取個(gè)體化的穿刺策略[3]。血清總前列腺特異性抗原(total prostate-specific antigen,tPSA)是一種敏感的前列腺癌生物標(biāo)志物，被廣泛應(yīng)用于前列腺癌的篩查。但前列腺增生、前列腺炎、尿潴留等因素均可影響血清tPSA水平。許多研究者引入前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)相關(guān)參數(shù)輔助診斷早期腫瘤[4-6]，如前列腺特異性抗原密度(prostate-specific antigen density,PSAD)、移行帶前列腺特異性抗原密度(prostate-specific antigen density adjusted by transition zone volume,TZPSAD)，這些參數(shù)具有較好的敏感性和特異性。盡管先前的研究報(bào)道了活檢針數(shù)與參數(shù)之間的關(guān)系，但PSA相關(guān)參數(shù)與活檢針數(shù)之間的確切關(guān)系仍不清楚[7-9]。一項(xiàng)基于中國(guó)人群的多中心研究表明，不同針數(shù)組的Gleason評(píng)分6分以上的前列腺癌檢出率沒(méi)有顯著差異[10]，但并未基于PSA相關(guān)參數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步亞組分析。PSA相關(guān)參數(shù)在高評(píng)分前列腺癌檢測(cè)中的作用雖已有報(bào)道[11]，但未提出個(gè)體化獲益的活檢方案。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，提出以PSA相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分組，對(duì)比不同亞組6針?lè)ê?2針?lè)▋煞N方案的穿刺陽(yáng)性率、高評(píng)分腫瘤檢出率及并發(fā)癥發(fā)生率，評(píng)估不同PSA參數(shù)對(duì)前列腺穿刺活檢方案的潛在價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院2013年3月至2019年12月滿(mǎn)足以下任意1條標(biāo)準(zhǔn)而接受6針?lè)ɑ?2針?lè)ɑ顧z的疑似前列腺癌患者：(1)血清tPSA水平>10 ng/ml；(2)血清tPSA水平處于4～10 ng/ml之間，游離PSA水平與tPSA水平比值<0.16；(3)直腸指檢(digital rectal examination,DRE)、經(jīng)直腸彩超、前列腺磁共振檢查發(fā)現(xiàn)前列腺有結(jié)節(jié)。根據(jù)活檢針數(shù)分為6針?lè)ɑ顧z組(6+X組，n=217)和12針?lè)ɑ顧z組(12+X組，n=308)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于活動(dòng)期尿路感染；(2)重復(fù)活檢者；(3)3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響PSA水平的藥物。共有525例男性最終納入研究。

1.2前列腺活檢方法 所有患者在活檢前均接受?chē)?yán)格腸道準(zhǔn)備。在經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound,TRUS)引導(dǎo)下進(jìn)行活檢。6針?lè)榉謩e取前列腺左右尖、中、底部各1針，共6針。12針?lè)▽⑶傲邢偌?、中、底部分為?nèi)外兩側(cè)，每部位分別取1針，共12針。兩種穿刺模板分別見(jiàn)圖1，2。兩種穿刺方法均增加2個(gè)可疑病灶穿刺核。每條活檢標(biāo)本均單獨(dú)送我院病理科進(jìn)行病理檢查并進(jìn)行Gleason評(píng)分。當(dāng)TRUS發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)時(shí)，定為陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)時(shí)，定為陰性。

圖1 6針?lè)ù┐棠０鍒D 圖2 12針?lè)ù┐棠０鍒D

1.3研究變量 納入的研究變量包括tPSA、PSAD、前列腺體積(prostate volume,PV)、TZPSAD和TRUS檢查。tPSA采用化學(xué)發(fā)光法(貝克曼DXI800發(fā)光免疫分析儀)進(jìn)行檢測(cè)。PV和移行帶體積的計(jì)算采用橢球體公式：[(最大橫徑)×(前后徑)×(中矢狀面縱徑)/(π/6)]。根據(jù)tPSA值和PV計(jì)算PSAD和TZPSAD。根據(jù)不同的PSA參數(shù)進(jìn)行亞組分析[12]，評(píng)估6針?lè)ù┐膛c12針?lè)ù┐痰拇┐剃?yáng)性率。高評(píng)分腫瘤檢出率(Gleason評(píng)分≥7分)及并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺陽(yáng)性率為穿刺活檢出前列腺癌的例數(shù)與穿刺總?cè)藬?shù)的比率，高評(píng)分腫瘤檢出率為穿刺活檢出Gleason評(píng)分≥7分前列腺癌的概率。穿刺術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、嚴(yán)重出血、疼痛(需要藥物治療)、下尿路癥狀視為穿刺后并發(fā)癥。活檢并發(fā)癥嚴(yán)重等級(jí)按Clavien系統(tǒng)分類(lèi)：Ⅰ型，術(shù)后常見(jiàn)原因?qū)е碌牟恍枰幬?、手術(shù)、內(nèi)鏡及放射干預(yù)的臨床癥狀，但允許適當(dāng)?shù)闹委?，包括止吐藥、解熱藥、?zhèn)痛藥、利尿藥、電解質(zhì)類(lèi)及物理治療；Ⅱ型，需要藥物治療，不包括1期用藥的患者，切口感染需要抗生素治療，輸血和全腸外營(yíng)養(yǎng)包括在內(nèi)；Ⅲ型，需要外科手術(shù)、內(nèi)鏡、放射介入治療；Ⅳ型，威脅生命的并發(fā)癥；Ⅴ型，死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用MedCalc.18和SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本資料 525例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中331例血清tPSA<20 ng/ml，194例血清tPSA≥20 ng/ml。170例患者診斷為前列腺癌。有217例患者接受了6針?lè)ù┐蹋?08例患者接受了12針?lè)ù┐獭?/p>

2.2基于tPSA分層下兩組穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較 在tPSA<10 ng/ml、10 ng/ml≤tPSA<20 ng/ml、tPSA≥20 ng/ml分層下，兩組PSA、PSAD、TZPSAD、PV水平和TRUS陽(yáng)性率的基線(xiàn)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在各分層下，兩組的穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 基于tPSA分層下兩組穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較[M(P25，P75)，n(%)]

2.3基于tPSA和PV分層下兩組穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較 在tPSA<10 ng/ml且PV≤60 ml、tPSA<20 ng/ml且PV≤60 ml、tPSA<10 ng/ml且PV>60 ml分層下，兩組PSA、PSAD、TZPSAD水平和TRUS陽(yáng)性率的基線(xiàn)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在tPSA<10 ng/ml且PV≤60 ml、tPSA<20 ng/ml且PV≤60 ml分層下，12+X組的穿刺陽(yáng)性率顯著高于6+X組(P<0.05)。在tPSA<20 ng/ml且PV≤60 ml分層下，12+X組的高評(píng)分腫瘤檢出率顯著高于6+X組(P<0.05)。在tPSA<20 ng/ml且PV>60 ml分層下，由于兩組的TRUS陽(yáng)性率有顯著差異，因此無(wú)法說(shuō)明兩種穿刺方法對(duì)于這類(lèi)患者的優(yōu)劣。見(jiàn)表2。

表2 基于tPSA和PV分層下兩組穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較[M(P25，P75)，n(%)]

2.4基于tPSA和PSAD分層下兩組穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較 在tPSA<10 ng/ml且PSAD≥0.15 ng/(ml·cc)、tPSA<20 ng/ml且PSAD≥0.15 ng/(ml·cc)、tPSA<20 ng/ml且PSAD<0.15 ng/(ml·cc)分層下，兩組PSA、PV、TZPSAD水平和TRUS陽(yáng)性率的基線(xiàn)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在tPSA<10 ng/ml且PSAD≥0.15 ng/(ml·cc)、tPSA<20 ng/ml且PSAD≥0.15 ng/(ml·cc)分層下，12+X組的穿刺陽(yáng)性率顯著高于6+X組(P<0.05)。在各分層下，兩組高評(píng)分腫瘤檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 基于tPSA和PSAD分層下兩組穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較[M(P25，P75)，n(%)]

2.5基于tPSA和TZPSAD分層下兩組穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較 在tPSA<10 ng/ml且TZPSAD≥0.37 ng/(ml·cc)、10 ng/ml0.05)。但在各分層下，兩組的穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 基于tPSA和TZPSAD分層下兩組穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較[M(P25，P75)，n(%)]

2.6基于tPSA與超聲結(jié)果分層下兩組穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較 在tPSA<10 ng/ml且TRUE(-)、tPSA<20 ng/ml且TRUE(-)分層下，兩組PSA、PSAD、TZPSAD、PV水平的基線(xiàn)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在各分層下，兩組的穿刺陽(yáng)性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在tPSA<20 ng/ml且TRUE(-)分層下，12+X組的高評(píng)分腫瘤檢出率顯著高于6+X組(P<0.05)。對(duì)于tPSA<10 ng/ml且TRUE(+)、tPSA<20 ng/ml且TRUE(+)的患者，由于兩組的PV有顯著差異，因此無(wú)法說(shuō)明兩種穿刺方法對(duì)于這類(lèi)患者的優(yōu)劣。見(jiàn)表5。

表5 基于tPSA與超聲結(jié)果分層下兩組穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率比較[M(P25，P75)，n(%)]

2.7穿刺并發(fā)癥 本研究共發(fā)生56例ClavienⅡ型并發(fā)癥和1例ClavienⅣ型并發(fā)癥。38例(6+X組16例，12+X組22例)活檢后發(fā)生尿路感染，經(jīng)靜脈抗生素治療后治愈。18例(6+X組6例，12+X組12例)穿刺術(shù)后出現(xiàn)下尿路癥狀，對(duì)癥處理后均緩解。1例ClavienⅣ型并發(fā)癥為失血性休克，發(fā)生于6+X組，經(jīng)輸血、抗休克后病情好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10.60%(23/217) vs 11.04%(34/308)，χ2=0.025，P=0.873]。

3 討論

前列腺活檢可在術(shù)前提供詳細(xì)的臨床病理特征，有助于制定合理的治療方案。因此，準(zhǔn)確的穿刺方案具有非常重要的意義。理論上看，穿刺針數(shù)越多，陽(yáng)性率越高似乎符合常理，然而幾項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道了6針?lè)ê?2針?lè)ǖ哪[瘤檢出率沒(méi)有顯著差異[2，13]，說(shuō)明僅通過(guò)增加活檢針數(shù)來(lái)提高腫瘤檢出率并不可行。根據(jù)本研究結(jié)果，需要結(jié)合PSA參數(shù)，12針活檢才能獲得更高的腫瘤檢出率。

3.1PV 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，前列腺癌患者的總PV明顯小于前列腺良性疾病者[14]。一項(xiàng)精心設(shè)計(jì)的臨床研究表明，PV每增加20 ml，增加活檢針數(shù)，可以獲得比6針?lè)ɑ顧z更高的陽(yáng)性率[15]。同樣，在小體積(≤60 ml)前列腺患者中，12針活檢方案的穿刺陽(yáng)性率和高評(píng)分腫瘤檢出率均顯著高于6針?lè)?。有研究?duì)不同PV采用不同活檢針數(shù)，建議針數(shù)應(yīng)隨著PV的增加而調(diào)整[9]。在本研究中，較大腺體(PV>60 ml)的腫瘤檢出率并無(wú)差異，但此結(jié)論尚需大樣本、多中心研究來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)。

3.2DRE與TRUS 大多數(shù)前列腺癌超聲影像特征為低回聲結(jié)節(jié)[16]，但也可表現(xiàn)為等回聲，診斷特異性較低。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于tPSA水平較低(<20 ng/ml)且TRUS(-)患者，使用12針穿刺法可以獲得更高的高評(píng)分腫瘤檢出率。因此，對(duì)于超聲未發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)的患者，推薦12針穿刺法以避免漏診高評(píng)分腫瘤。DRE是早期前列腺癌篩查的常用方法。但DRE結(jié)果判定主觀性較強(qiáng)，正常的DRE不能排除前列腺癌。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，DRE正常的患者前列腺活檢陽(yáng)性率高達(dá)43.85%[17]，即使在PSA灰區(qū)，腫瘤檢出率仍有19%[18]。由于缺乏有效性評(píng)估，不建議使用DRE常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行前列腺癌初篩[19]。本研究中，由于考慮到DRE結(jié)果容易受到檢查醫(yī)師的主觀因素影響較大，因此未將其納入研究分析。

3.3PSA相關(guān)參數(shù) 已有研究報(bào)道PSAD對(duì)前列腺癌的早期診斷有較好的價(jià)值[20-22]。Jeong等[23]發(fā)現(xiàn)對(duì)PSAD中等水平[0.1 ng/(ml·cc)

3.4高評(píng)分腫瘤檢出率 高評(píng)分腫瘤與治療方案和預(yù)后密切相關(guān)，因此其檢出率是評(píng)價(jià)穿刺效率的重要指標(biāo)。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人群的多中心回顧性研究表明，Gleason評(píng)分≥7分的前列腺癌在8針、10針和12針活檢中的檢出率相似[10]。然而本研究顯示，基于tPSA水平分組，兩種穿刺方法的高評(píng)分腫瘤檢出率無(wú)顯著差異，但在基于PSA參數(shù)的分組中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于tPSA<20 ng/ml且PV≤60 ml的患者，12針穿刺法可以獲得更高的高評(píng)分腫瘤檢出率，說(shuō)明基于tPSA水平和PV大小選擇適當(dāng)?shù)拇┐谭椒?，可獲得更高的高評(píng)分腫瘤檢出率。

3.5并發(fā)癥與不足 增加穿刺針數(shù)是否會(huì)相應(yīng)的增加穿刺并發(fā)癥，也是不容忽視的問(wèn)題。既往研究表明，雖然出血是前列腺活檢最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但通常較輕[28]。本研究也證實(shí)了這一結(jié)論，表明12針?lè)ㄇ傲邢俅┐袒顧z是一種安全的操作。本研究尚存在一些不足之處，如本研究為單中心回顧性研究，存在選擇性偏倚的可能。此外，穿刺活檢結(jié)果不可避免地存在假陰性結(jié)果的干擾。

本研究通過(guò)結(jié)合PSA參數(shù)對(duì)兩種活檢策略的綜合評(píng)價(jià)，認(rèn)為tPSA水平低、體積小(tPSA<20 ng/ml且PV≤60 ml)或tPSA<20 ng/ml且PSAD≥0.15 ng/(ml·cc)，12針?lè)ɑ顧z應(yīng)為首選活檢方法。對(duì)于tPSA<20 ng/ml且TURS結(jié)果陰性的患者，推薦12針?lè)ɑ顧z。

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