可吸收眶底板在兒童Trapdoor眼眶骨折修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

劉 偉，林 明，施沃棟

0引言

眼眶骨折已成為臨床上眼科常見、多發(fā)病[1]，而Trapdoor眼眶骨折是一種特殊類型的眼眶爆裂性骨折，多見于兒童患者的眼眶下壁骨折。與成人患者相比，兒童骨骼發(fā)育未成熟，具有彈性[2]，骨折后多表現(xiàn)為線性、骨缺損較小、活瓣門樣的“青枝樣骨折”，故眼眶骨折后有不同的臨床表現(xiàn)，這也決定了該骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、骨折修復(fù)方式均與成人患者骨折不同[3]。然而眼眶手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，這大大限制了眼眶手術(shù)的推廣，很多眼科醫(yī)師缺乏眼眶病的專業(yè)培訓(xùn)，導(dǎo)致患者得不到規(guī)范化的診治，尤其兒童Trapdoor眼眶骨折得不到及時(shí)的治療將大大影響患者的預(yù)后。同時(shí)雖然眼眶骨折的修復(fù)材料多種多樣，但由于組織相容性好，并且能夠吸收從而不影響患者眼眶的發(fā)育，可吸收材料在兒童眼眶骨折手術(shù)中具有較好的應(yīng)用前景。本研究回顧性分析55例兒童Trapdoor眼眶骨折患者資料，分析此類骨折的臨床特點(diǎn)及治療方法，為臨床診治工作提供經(jīng)驗(yàn)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2016-01/2020-02在我院及上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院眼科確診為兒童Trapdoor眼眶下壁骨折患者55例55眼，其中男38例，女17例，年齡2～12(平均7.7±2.0)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者有明確的眶周外傷史，傷后出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)痛、復(fù)視，部分患者伴有惡心、嘔吐，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性，眼眶CT掃描見眶壁骨折伴下直肌嵌頓。本組病例均接受手術(shù)治療，手術(shù)前后記錄隨訪至少6mo。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為Trapdoor眼眶下壁骨折，經(jīng)過水合氯醛灌腸或表面麻醉下，下直肌牽拉試驗(yàn)(+)，患者監(jiān)護(hù)人自愿要求手術(shù)治療，簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者未及時(shí)復(fù)診；患者隨訪期內(nèi)再次眶面部受傷；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全(心肌缺血或心肌梗塞、心律失常及心功能不全)等手術(shù)禁忌證者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法

1.2.1CT掃描方式術(shù)前術(shù)后所有患者均進(jìn)行螺旋CT掃描，以滿足圖像的最小劑量進(jìn)行掃描，包括水平位、冠狀位、矢狀位，術(shù)前可以清晰地顯示眶壁骨折以及眼外肌及眶組織的嵌頓(圖1)，可以作為目前眼眶骨折的最佳輔助檢查方法[4]。

圖1 患者相某，男，7歲，撞傷，左眼眶下壁骨折，術(shù)前可見下直肌及眶組織嵌頓于下壁骨折處(見箭頭) A：水平位；B：冠狀位；C：矢狀位。

1.2.2手術(shù)方法所有患者采用全身麻醉。手術(shù)入路均采用下瞼結(jié)膜切口[5]，所有骨折患者術(shù)中不切斷下斜肌。于下瞼輪匝肌與眶隔表面之間分離至眶下緣，電刀切開骨膜后向眶內(nèi)分離，暴露骨折區(qū)，將嵌頓于上頜竇內(nèi)的下直肌及眶組織充分回納于眶內(nèi)，修剪可吸收眶底板后植入眶內(nèi)修復(fù)骨折缺損處，并以可吸收螺釘固定(圖2)。強(qiáng)生5-0可吸收線縫合骨膜1針，間斷縫合瞼結(jié)膜切口1～3針。術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏后加壓包扎。

圖2 眼眶骨折行可吸收眶底板植入術(shù)手術(shù)過程 A：暴露眶下壁骨折處，見組織嵌頓(見箭頭)；B：復(fù)位嵌頓的下直肌及眶組織(見箭頭)；C：取出的碎骨片(見箭頭)；D：植入可吸收眶底板(見箭頭)。

1.2.3術(shù)后處理及效果評(píng)價(jià)術(shù)后觀察眼位、復(fù)視情況、眼球運(yùn)動(dòng)、有無眼瞼退縮、瞼內(nèi)翻、瞼外翻，有無植入物感染、排斥、移位等，眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每天至少200次，至少持續(xù)至術(shù)后2mo。術(shù)后7d內(nèi)眼眶CT掃描觀察眼外肌復(fù)位情況并與植入物的位置關(guān)系。術(shù)后效果評(píng)價(jià)：患者復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)、術(shù)后植入物位置。復(fù)視分級(jí)[6]：0：無復(fù)視；-1：向中心外注視>45°時(shí)出現(xiàn)復(fù)視；-2：向中心外注視15°～45°時(shí)出現(xiàn)復(fù)視；-3：向中心外注視<15°時(shí)出現(xiàn)復(fù)視；-4：第一眼位注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視。眼球運(yùn)動(dòng)障礙分級(jí)[6]：0：眼球運(yùn)動(dòng)不受限；-1：雙眼球向某一方向極度運(yùn)動(dòng)時(shí)，患眼與健眼角膜緣相差≤1mm；-2：雙眼球向某一方向極度運(yùn)動(dòng)時(shí)，1mm<患眼與健眼角膜緣相差≤2mm；-3：雙眼球向某一方向極度運(yùn)動(dòng)時(shí)，2mm<患眼與健眼角膜緣相差≤3mm；-4：雙眼球向某一方向極度運(yùn)動(dòng)時(shí)，患眼角膜緣與健眼角膜緣相差>3mm。

2結(jié)果

2.1術(shù)后觀察植入物位置及術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后所有患者復(fù)查CT，見眶壁骨折已修復(fù)，嵌頓的眼外肌及眶組織已回納于眶內(nèi)，可吸收眶底板位置佳(圖3)。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)后得以恢復(fù)，未出現(xiàn)下瞼外翻、眼眶植入物感染、排斥、移位等其他眼眶骨折手術(shù)并發(fā)癥。

圖3 左眼眶下壁骨折術(shù)后，顯示眶壁骨折修復(fù)，可吸收眶底板位置佳，術(shù)后嵌頓的下直肌及眶組織已復(fù)位于眶內(nèi)(見箭頭) A：水平位；B：冠狀位；C：矢狀位。

2.2不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者的不同時(shí)間最大方向復(fù)視比較不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者的不同時(shí)間最大方向復(fù)視比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=212.747，P時(shí)間<0.01；F組間=56.33，P組間<0.01；F組間×?xí)r間=8.636，P組間×?xí)r間=0.028)；不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者術(shù)前最大方向復(fù)視的均值兩兩相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以排除術(shù)前的最大方向復(fù)視變化對(duì)手術(shù)時(shí)點(diǎn)的影響。受傷距離手術(shù)時(shí)間≤3d或>3～10d時(shí)，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前兩兩比較可見，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)最大方向復(fù)視較術(shù)前均有所減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但當(dāng)受傷距離手術(shù)時(shí)間>10d時(shí)，術(shù)后1wk與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.221)，但術(shù)后1、6mo與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這結(jié)果提示只要存在眼眶骨折，不管受傷時(shí)間的長短，手術(shù)均有利于降低復(fù)視的發(fā)生率。術(shù)后1wk，1、6mo時(shí)，受傷距離手術(shù)時(shí)間≤3d與>3～10d、>10d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這結(jié)果提示越早手術(shù)，骨折術(shù)后效果越好，復(fù)視可基本恢復(fù)接近正常，見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后最大方向復(fù)視比較

2.3不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者的不同時(shí)間上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限比較不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者不同時(shí)間上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=10.035，P時(shí)間=0.007；F組間=225.745，P組間<0.01；F組間×?xí)r間=13.924，P組間×?xí)r間=0.012)；不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者術(shù)前上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限的均值兩兩相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以排除術(shù)前的上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限變化對(duì)不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)的影響。受傷距離手術(shù)時(shí)間≤3d、>3～10d、>10d時(shí)，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較可見，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較術(shù)前均有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1wk，1、6mo時(shí)，受傷距離手術(shù)時(shí)間≤3d與>3～10d、>10d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這結(jié)果提示越早手術(shù)，術(shù)后上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限可恢復(fù)正常，見表2。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)障礙各參數(shù)比較級(jí))

2.4不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者的不同時(shí)間下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限比較不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者不同時(shí)間下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=27.221，P時(shí)間<0.01；F組間=91.300，P組間<0.01；F組間×?xí)r間=4.925，P組間×?xí)r間=0.072)；不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者術(shù)前下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限的均值兩兩相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以排除術(shù)前的下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限變化對(duì)不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)的影響。受傷距離手術(shù)時(shí)間≤3d和>3～10時(shí)，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較可見，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較術(shù)前均有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但受傷距離手術(shù)時(shí)間>10d，術(shù)后1wk與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09)，而術(shù)后1、6mo與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1wk，1、6mo時(shí)，受傷距離手術(shù)時(shí)間≤3d與>10d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這結(jié)果提示越早手術(shù)，術(shù)后下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限可基本恢復(fù)正常，見表2。

3討論

Trapdoor眼眶骨折最常見于兒童，由Soll等在1965年首次報(bào)道，屬于單純爆裂性眶壁骨折[7]，發(fā)病率與年齡呈明顯負(fù)相關(guān)[8]。由于外傷發(fā)生瞬間，骨折片迅速彈回原位，骨折往往呈線形或裂隙形，彈回的骨折片使疝入副鼻竇的眼外肌及眶組織箝閉于骨折線處，出現(xiàn)嚴(yán)重的眼球運(yùn)動(dòng)障礙和眼心反射等臨床癥狀[9]。因此，臨床特點(diǎn)與成人爆裂性眶壁骨折有很大不同，有報(bào)道認(rèn)為Trapdoor眼眶骨折占兒童眶壁骨折比例為36%～93%[10]。本組研究中34/55例(62%)的患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，甚至出現(xiàn)心律失常，尤以眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)明顯，這是由于眶內(nèi)組織箝閉后迷走神經(jīng)興奮所致，患者眼球內(nèi)陷往往不明顯。然而，眼外肌被骨折片箝閉導(dǎo)致眼外肌缺血，引起眼球運(yùn)動(dòng)受限。對(duì)于Trapdoor眼眶骨折患者經(jīng)被動(dòng)牽拉試驗(yàn)無效，應(yīng)采取手術(shù)治療。

本組病例確診為Trapdoor眼眶骨折，均為眼眶下壁骨折，經(jīng)被動(dòng)牽拉試驗(yàn)治療無效后，采取手術(shù)治療。術(shù)中復(fù)位嵌頓的下直肌及眶組織，可吸收眶底板經(jīng)修剪至合適大小后植入眶底。迄今為止，修復(fù)眼眶骨折的植入材料多種多樣并不斷變化，以往Medpor曾作為填充材料作為兒童眼眶骨折修復(fù)手術(shù)的首選，但Medpor材料不能吸收同時(shí)抗感染能力差[11]，以及植入后易移位，并且術(shù)中一旦出現(xiàn)上頜竇或篩竇黏膜帶入眼眶，術(shù)后極易發(fā)生植入性囊腫。由于可吸收材料較好的組織相容性、術(shù)后骨壁缺損區(qū)逐漸被材料吸收形成致密的瘢痕組織替代等優(yōu)點(diǎn)，大家在手術(shù)中逐漸認(rèn)可并普及可吸收眶底板。本組病例最大年齡12歲，眼眶尚未完全發(fā)育，可吸收眶底板1a后降解吸收不影響兒童眼眶的發(fā)育[12]。本研究病例所有患者術(shù)中植入的是由L-丙交酯、D-丙交酯、乙交酯單體縮聚組成的復(fù)合材料，大小為50mm×50mm，厚度為0.8mm,為聚酯類可吸收網(wǎng)板?？晌湛舻装寰哂卸嗫捉Y(jié)構(gòu)，這樣便于肉芽組織貫穿，所以具有很強(qiáng)的抗感染能力，本組病例術(shù)后無感染發(fā)生。術(shù)后CT掃描所有患者術(shù)后眼眶骨折得到比較精確的解剖復(fù)位，眶壁與可吸收材料較好的吻合。

周軍等[13]研究發(fā)現(xiàn)，可吸收板材料用于兒童Trapdoor眼眶骨折的修復(fù)并發(fā)癥少，但未對(duì)受傷距手術(shù)時(shí)間的不同對(duì)于術(shù)后患者恢復(fù)做進(jìn)一步研究。我們將Trapdoor眼眶骨折患者受傷距手術(shù)時(shí)間分為≤3d，>3～10d，>10d三組，復(fù)視情況由術(shù)前的-2.80±0.63、-2.83±0.62、-2.80±0.63級(jí)，降低到術(shù)后6mo的-0.10±0.32、-0.63±0.77、-1.30±0.82級(jí)；眼球上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限由術(shù)前的-3.90±0.32、-3.86±0.36、-3.80±0.42級(jí)，恢復(fù)到術(shù)后6mo的0、-0.60±0.60、-0.50±0.97級(jí)，眼球下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限由術(shù)前的-2.70±0.48、-2.63±0.49、-2.80±0.63級(jí)，恢復(fù)到術(shù)后6mo的-0.10±0.32、-0.66±0.59、-1.20±0.79級(jí)，術(shù)后患者復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)效果顯著，說明Trapdoor眼眶骨折患者手術(shù)可取得良好的效果，可吸收眶底板是值得推薦的修復(fù)材料。

通過表1、2發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)時(shí)點(diǎn)患者的不同時(shí)間最大方向復(fù)視、上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限、下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于兒童Trapdoor眼眶骨折術(shù)后療效至關(guān)重要，受傷后越早手術(shù)恢復(fù)越好，盡早手術(shù)患者復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙程度可基本恢復(fù)正常。兒童Trapdoor眼眶骨折往往由于眼外肌的箝閉，會(huì)造成缺血，導(dǎo)致眼外肌壞死、纖維化，時(shí)間越長眼外肌功能越難恢復(fù)[14]。本組病例術(shù)后1wk，甚至術(shù)后1mo眼球下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限在受傷距離手術(shù)時(shí)間≤3d和>3～10d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與骨折后下直肌嵌頓受傷，下直肌的功能恢復(fù)需要一段時(shí)間有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)受傷后在3d之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)效果顯著，患者無論是復(fù)視，還是眼球運(yùn)動(dòng)障礙，都可基本恢復(fù)至正常，而晚期手術(shù)(受傷距離手術(shù)時(shí)間>10d)無論是復(fù)視，還是眼球運(yùn)動(dòng)障礙都與3d之內(nèi)手術(shù)存在顯著差異，這與晚期手術(shù)由于下直肌嵌頓時(shí)間長，肌纖維壞死、眼肌功能下降[15]以及晚期手術(shù)術(shù)前眶內(nèi)瘢痕嚴(yán)重，術(shù)后更容易造成瘢痕黏連影響眼球運(yùn)動(dòng)有關(guān)。說明手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于兒童Trapdoor眼眶骨折術(shù)后恢復(fù)極其重要，3d之內(nèi)手術(shù)會(huì)取得良好的手術(shù)效果。

綜上所述，針對(duì)兒童Trapdoor眼眶骨折的治療，手術(shù)是有效的方法，受傷后應(yīng)盡早手術(shù)，盡早還納嵌頓的眼外肌、眶軟組織，可取得良好的效果，并且可吸收眶底板是治療兒童Trapdoor眼眶骨折的一種值得推廣的眼眶修復(fù)材料。但本研究樣本隨訪時(shí)間短，可吸收眶底板1a后吸收,有待進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)可吸收材料應(yīng)用于眶底缺損修復(fù)的長期療效。