結(jié)膜下注射維生素C對(duì)角膜潰瘍療效評(píng)價(jià)的Meta分析

李曉莊，殷文靜，范其佩，劉 鳳，吳俊姬

0引言

角膜潰瘍是我國(guó)三大主要致盲性疾病之一[1]。角膜的自身防御能力降低，內(nèi)源性或外源性致病因素都可能會(huì)使角膜炎發(fā)生，角膜炎使角膜上皮壞死、基質(zhì)脫落，進(jìn)而導(dǎo)致角膜潰瘍。若角膜潰瘍患者未得到及時(shí)有效救治，將會(huì)對(duì)患者的視力造成嚴(yán)重?fù)p害；目前的治療方式主要為針對(duì)病因的治療，包括抗細(xì)菌、抗真菌等治療，單純的眼科常規(guī)治療并不能起到根治效果，且存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。維生素C屬于水溶性維生素，近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于眼科角膜潰瘍患者中，大量試驗(yàn)研究顯示維生素C治療角膜潰瘍能夠取得較好的臨床療效且復(fù)發(fā)率低；但尚未有較為全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)對(duì)結(jié)膜下注射維生素C治療角膜潰瘍的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床角膜潰瘍的治療提供循證數(shù)據(jù)支持。

1資料和方法

1.1.1英文文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索Embase、Cochrane library、Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021-02正式發(fā)表的研究文獻(xiàn)；檢索策略為主題詞聯(lián)合自由詞；維生素C主題詞為“Ascorbic Acid”，自由詞為“Acid,Ascorbic”“L-Ascorbic Acid”“Acid,L-Ascorbic”“L Ascorbic Acid”“Vitamin C”“Hybrin”“Magnorbin”“Sodium Ascorbate”“Ascorbate Sodium”“Ascorbic Acid，Monosodium Salt”“Ferrous Ascorbate”“Ascorbate,Ferrous”“Magnesium Ascorbate”“Ascorbate,Magnesium”“Magnesium di-L-Ascorbate”“Magnesium di L Ascorbate”“di-L-Ascorbate,Magnesium”“Magnesium Ascorbicum”；角膜潰瘍主題詞為“Corneal Ulcer”，自由詞為“Ulcer,Corneal”“Keratitis,Ulcerative”“Keratitides,Ulcerative”“Ulcerative Keratitides”“Ulcerative Keratitis”。

1.1.2中文檢索詞計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021-02正式發(fā)表的研究文獻(xiàn)；檢索策略：“角膜潰瘍”“維生素C”,采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類(lèi)型為臨床隨機(jī)對(duì)照研究，角膜炎、角膜潰瘍的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)對(duì)于角膜潰瘍的診斷與鑒別診斷；(2)研究對(duì)象年齡、性別等無(wú)顯著性差異；(3)試驗(yàn)組采用結(jié)膜下注射維生素C聯(lián)合常規(guī)治療，對(duì)照組僅采用常規(guī)治療。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(2)臨床個(gè)案報(bào)道；(3)文獻(xiàn)綜述；(4)重復(fù)文獻(xiàn)；(5)非結(jié)膜下給藥；(6)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施試驗(yàn)組采用常規(guī)治療聯(lián)合結(jié)膜下注射維生素C；對(duì)照組單獨(dú)進(jìn)行常規(guī)治療，包括散瞳、抗感染治療等。

1.2.2結(jié)局指標(biāo)治療總有效率、復(fù)發(fā)率以及治愈時(shí)間。有效包括治愈(眼部刺激癥狀消失、角膜水腫、充血消失、角膜浸潤(rùn)灶愈合)和有效(眼部刺激癥狀明顯緩解，角膜浸潤(rùn)灶范圍縮小或浸潤(rùn)減輕)；總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/各組病例總例數(shù)×100%；復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/各組病例總例數(shù)×100%。

1.2.3評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1提取資料由兩名研究者獨(dú)自進(jìn)行文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)提取，納入內(nèi)容包括試驗(yàn)第一作者、研究年份、試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)；提取結(jié)束后相互核對(duì)，如有不同，交予第三研究者進(jìn)行核對(duì)。

1.2.3.2研究質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)序列產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)對(duì)研究者和受試者施盲；(4)研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)；(5)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；(6)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；(7)其他偏倚。每個(gè)條目包括“Low risk”“Unclear risk”“High risk”。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類(lèi)變量采用OR(odds ratio)作為效應(yīng)值指標(biāo)，根據(jù)文獻(xiàn)描述的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將治愈和有效合并為“有效”。連續(xù)變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為效應(yīng)值指標(biāo)，均給出95%可信區(qū)間(CI)和P值。采用P值和I2定量展示研究之間的異質(zhì)性，如P>0.05或I2<50%，表明研究之間的異質(zhì)性較小，異質(zhì)性小時(shí)采用固定效應(yīng)模型(FE)；若P<0.05或I2≥50%認(rèn)為有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(RE)。對(duì)于發(fā)表偏倚采用Egger檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P<0.05則提示存在發(fā)表偏倚，同時(shí)采用剪補(bǔ)法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果通過(guò)以上檢索策略，共檢索文獻(xiàn)275篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)153篇，中文122篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，排除重復(fù)文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、文獻(xiàn)綜述等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，獲得33篇文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀全文后，排除1篇非結(jié)膜下給藥研究，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)32篇[2-33]，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖。

2.2納入研究的基本特征32個(gè)研究均來(lái)自于國(guó)內(nèi)，為單中心研究試驗(yàn)，共納入病例4514例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1；所有試驗(yàn)均未提及對(duì)研究者或試驗(yàn)者進(jìn)行分配隱藏，有2篇文獻(xiàn)[6，13]提及知情同意書(shū)，4篇文獻(xiàn)[15，23，25，29]告知患者研究?jī)?nèi)容；僅有1篇文獻(xiàn)[33]提及給藥后不良反應(yīng)，故無(wú)法評(píng)估是否存在其他潛在危險(xiǎn)因素。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具將納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2篇[15，18]未提及隨機(jī)方法，17篇[2，4，8-13，17，19-21，24，26-27，29-30]為“隨機(jī)”，以上19篇均評(píng)價(jià)為“Unclear risk”，4篇[14，16，22，25]隨機(jī)方法為接診順序、入院順序以及入院日期單雙號(hào)，評(píng)價(jià)為“High risk”，9篇[3，5-7，23，28，31-33]說(shuō)明隨機(jī)方式，如隨機(jī)數(shù)字表、抽簽法，評(píng)價(jià)為“Low risk”；所有文獻(xiàn)均未提及隱藏分組，但有4篇[15，23，25，29]文獻(xiàn)告知患者研究?jī)?nèi)容，2篇[6，13]簽署知情同意書(shū)，研究者和受試者可能預(yù)測(cè)到分配結(jié)果，故評(píng)價(jià)為“High risk”；其余評(píng)價(jià)為“Unclear risk”。所有文獻(xiàn)均未提及對(duì)研究者和受試者施盲，但各項(xiàng)研究均明確規(guī)定給藥方式為結(jié)膜下注射給藥，故試驗(yàn)實(shí)施偏倚較小，評(píng)價(jià)為“Low risk”；16篇[4，6-7，10，12，15，18-20，22，27-28，30-33]文獻(xiàn)未提及隨訪，評(píng)價(jià)為“Unclear risk”，其余文獻(xiàn)均提及隨訪，且依據(jù)數(shù)據(jù)推測(cè)并無(wú)失訪人員，故評(píng)價(jià)為“Low risk”；測(cè)量偏倚無(wú)法評(píng)估，評(píng)價(jià)為“Unclear risk”；所有研究均報(bào)道了預(yù)先設(shè)計(jì)的測(cè)量指標(biāo)，評(píng)價(jià)為“Low risk”；目前結(jié)膜下給予維生素C僅用于國(guó)內(nèi)治療，所以語(yǔ)言偏倚將無(wú)法避免，故其他偏倚均為“High risk”(圖2、3)。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖。

2.4Meta分析

2.4.1結(jié)膜下注射維生素C治療角膜潰瘍臨床療效Meta分析30篇[2-20，23-33]文獻(xiàn)報(bào)道了治療的總有效率，異質(zhì)性分析結(jié)果提示各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%，采用FE(固定效應(yīng)模型)，結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.61，95%CI：3.70，5.74，P<0.00001)，說(shuō)明結(jié)膜下注射維生素C聯(lián)合常規(guī)治療優(yōu)于單純常規(guī)治療(圖4)。

圖4 治療總有效率的Meta分析。

2.4.2結(jié)膜下注射維生素C治療角膜潰瘍復(fù)發(fā)率Meta分析23篇[2-3，5，7-11，13-19，21-26，29，32]文獻(xiàn)報(bào)道了治療的復(fù)發(fā)率，異質(zhì)性分析結(jié)果提示各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%，采用FE(固定效應(yīng)模型)，結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.24，95%CI：0.18，0.31，P<0.00001)，提示結(jié)膜下注射維生素C可以減少角膜潰瘍復(fù)發(fā)率(圖5)。

圖5 角膜潰瘍復(fù)發(fā)率的Meta分析。

圖6 角膜潰瘍治愈時(shí)間Meta分析。

圖7 刪除兩項(xiàng)研究后治愈時(shí)間Meta分析。

表2 結(jié)膜下注射維生素C治愈時(shí)間敏感性分析

表3 敏感性分析結(jié)果

2.5安全性評(píng)價(jià)僅有一項(xiàng)研究[33]進(jìn)行了兩組不良反應(yīng)比較，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生為3例，包括胃腸道反應(yīng)、惡心、面色潮紅；對(duì)照組為2例，包括惡心和胃腸道反應(yīng)，但兩組無(wú)顯著性差異(P=0.6454)。故暫未評(píng)價(jià)此治療方案的安全性。

2.6發(fā)表偏倚采用Stata12軟件中的Egger檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)率P=0.521，95%CI：-5.183，0.270，見(jiàn)圖8，提示不存在發(fā)表偏倚?？傆行蔖=0.019，95%CI：0.086，0.903，治愈時(shí)間P<0.01，95%CI：-8.270，-3.070，均提示存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖9、10；基于此，運(yùn)用剪補(bǔ)法增補(bǔ)虛擬文獻(xiàn)評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)Meta分析結(jié)果的影響，對(duì)于總有效率剪補(bǔ)前的固定效應(yīng)模型所得的OR=1.49,95%CI：1.267,1.713，P<0.01，運(yùn)用剪補(bǔ)法修正后得到OR=3.924,95%CI：3.185,4.834，P<0.01，剪補(bǔ)前后95%CI均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果穩(wěn)定，共補(bǔ)充了9篇文獻(xiàn)，見(jiàn)圖11。對(duì)于治愈時(shí)間剪補(bǔ)前的固定效應(yīng)模型所得的OR=-1.514,95%CI：-1.626，-1.932，P<0.01，剪補(bǔ)后固定效應(yīng)模型所得的OR=-1.514,95%CI：-1.626，-1.932，P<0.01，剪補(bǔ)前后效應(yīng)量無(wú)差別，提示結(jié)果穩(wěn)定，見(jiàn)圖12。

圖8 復(fù)發(fā)率的Egger檢驗(yàn)。

圖9 總有效率的Egger檢驗(yàn)。

圖10 治愈時(shí)間的Egger檢驗(yàn)。

圖11 總有效率非參數(shù)剪補(bǔ)法修正后漏斗圖。

圖12 治愈時(shí)間非參數(shù)剪補(bǔ)法修正后漏斗圖。

3討論

角膜潰瘍是我國(guó)三大主要致盲性疾病之一[1],感染性角膜潰瘍?cè)诮悄冎信攀孜籟34]，細(xì)菌、真菌以及病毒等病原菌是主要的致病原。在臨床發(fā)病過(guò)程中，患者會(huì)表現(xiàn)為眼部刺痛、燒灼感和異物感等癥狀，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療，嚴(yán)重者將導(dǎo)致失明，造成嚴(yán)重后果[33]。角膜潰瘍的基本病理過(guò)程是角膜膠原降解[35]。而角膜膠原分解酶可以分為由病原微生物產(chǎn)生的細(xì)菌性膠原酶以及由角膜固有細(xì)胞、免疫細(xì)胞產(chǎn)生的組織性膠原酶，既往研究[36]表明維生素C參與角膜愈合的所有階段。

近年來(lái)我國(guó)學(xué)者已將維生素C廣泛應(yīng)用于眼科角膜潰瘍患者中，大量試驗(yàn)研究顯示結(jié)膜下注射維生素C治療角膜潰瘍能夠取得較好的臨床療效且復(fù)發(fā)率低；但這些研究均為單中心，小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前尚無(wú)較為全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

本研究首次采用Meta分析方法對(duì)近年來(lái)結(jié)膜下注射維生素C聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)治療角膜潰瘍的有效性進(jìn)行了系統(tǒng)分析，本次分析結(jié)果顯示：結(jié)膜下注射維生素C聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)角膜潰瘍的臨床療效優(yōu)于單純使用常規(guī)治療(OR=4.61，95%CI：3.70，5.74)；復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(OR=0.24，95%CI：0.18，0.31)；治愈時(shí)間短于對(duì)照組(MD=-6.29，95%CI：-7.08，-5.51)。角膜為無(wú)血管組織，主要通過(guò)淚液、房水以及周?chē)塬@得營(yíng)養(yǎng)，本研究納入的給藥方式均為結(jié)膜下注射，而結(jié)膜下注射可以更好達(dá)到局部藥物濃度；同時(shí)隨著角膜潰瘍病程的延長(zhǎng)，患者臨床癥狀逐漸加重[5]，常規(guī)眼科治療效果并不顯著，故在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上聯(lián)合結(jié)膜下注射維生素C可以顯著降低角膜潰瘍復(fù)發(fā)率，減少患者治療時(shí)間。

本Meta分析研究仍存在一定局限性，主要有：(1)以上納入的32篇文獻(xiàn)均為我國(guó)學(xué)者進(jìn)行的單中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)，存在一定的語(yǔ)言偏倚；所有的試驗(yàn)研究均未提及分配方案的隱藏以及是否實(shí)施雙盲。仍有較多試驗(yàn)研究未提及隨機(jī)分組方法，存在一定隨機(jī)偏差；(2)在安全性方面以上32篇研究文獻(xiàn)僅有一篇提及不良反應(yīng)，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P=0.6454)，安全性評(píng)價(jià)缺乏數(shù)據(jù)支持；(3)雖然所有研究均為結(jié)膜下注射維生素C，但給藥頻次不盡相同，有些研究給予患者每天1次結(jié)膜下注射并聯(lián)合結(jié)膜囊沖洗，有些研究每3天1次給藥，需要進(jìn)一步研究證明給藥頻次或給藥劑量對(duì)于角膜潰瘍的影響。

綜上所述，結(jié)膜下注射維生素C聯(lián)合其他常規(guī)治療對(duì)于治療角膜潰瘍具有一定臨床可行性，聯(lián)合治療可提高治愈有效率，降低復(fù)發(fā)率以及縮短治愈時(shí)間，可作為角膜潰瘍一種輔助治療手段；本研究結(jié)果為臨床治療角膜潰瘍提供了一定的循證依據(jù)，但由于納入的研究證據(jù)強(qiáng)度較低，未來(lái)需要更多的多中心、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，從而提高維生素C治療角膜潰瘍療效的證據(jù)強(qiáng)度。

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