品質(zhì)鏈護(hù)理結(jié)合冰沙混合液冷敷對(duì)扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合及出血程度的影響

何開(kāi)香

（沿河土家族自治縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，貴州銅仁 565300）

扁桃體切除術(shù)是臨床治療扁桃體肥大、慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作等疾病的重要手段[1]。 但受手術(shù)部位創(chuàng)面較大、組織血流較為豐富、止血不便利等因素影響，患者術(shù)后易發(fā)生出血[2]。 若扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后出血量較大，且難以控制，會(huì)對(duì)患者身心健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。 近年隨著人們對(duì)護(hù)理服務(wù)要求的提高，品質(zhì)鏈護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生，其將品質(zhì)服務(wù)與全面質(zhì)量管理的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相結(jié)合，形成一種疾病一條優(yōu)質(zhì)護(hù)理品質(zhì)鏈，以此給予患者高效、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，提高患者健康水平。同時(shí)，手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，患者術(shù)后常需忍受劇烈疼痛， 而疼痛作為一種強(qiáng)而持久的應(yīng)激源，會(huì)加重患者痛苦，影響創(chuàng)面愈合[3-4]。 冷敷是術(shù)后常見(jiàn)的一種物理鎮(zhèn)痛方式，以往臨床多使用毛巾包裹冰袋冷敷，但難以緊密貼合患者頸部，效果不夠顯著。冰沙混合液冷敷具有柔軟、易于操作、狀態(tài)持久等優(yōu)勢(shì)，已在臨床中廣泛應(yīng)用。 鑒于此，該研究選取沿河土家族自治縣人民醫(yī)院2018年6月—2021年5月收治的78例扁桃體切除術(shù)患者作為對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)分組對(duì)照，探討品質(zhì)鏈護(hù)理結(jié)合冰沙混合液冷敷對(duì)其術(shù)后疼痛、負(fù)性情緒、創(chuàng)面愈合及出血程度的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇沿河土家族自治縣人民醫(yī)院收治的78例扁桃體切除術(shù)患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：具有扁桃體切除術(shù)相關(guān)指征，且單純切除雙側(cè)扁桃體者；精神良好，語(yǔ)言、認(rèn)知無(wú)異常；術(shù)前無(wú)咽部及其他部位疼痛；術(shù)前無(wú)循環(huán)障礙、無(wú)應(yīng)用抗凝藥物史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期用鎮(zhèn)痛藥物者；存在血液系統(tǒng)疾病者；存在冷過(guò)敏者；存在痛覺(jué)失常者；患有血管功能障礙性疾病者；存在血小板低下者。該研究獲沿河土家族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽訂知情同意書(shū)。 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組39例和觀察組39例。對(duì)照組中男 24例， 女 15例；年齡 5~42 歲， 平均年齡（25.42±3.51）歲；病程 7個(gè)月~5年，平均病程（2.49±0.58）年；疾病類型：慢性扁桃體炎16例，扁桃體過(guò)度肥大13例，扁桃體角化或白喉帶菌6例，其他4例；文化水平：小學(xué)及以下13例，初中9例，高中11例，?？萍耙陨?例。 觀察組中男21例，女18例；年齡5~40 歲，平均年齡（25.85±3.69）歲；病程 7個(gè)月~6年，平均病程（2.51±0.54）年；疾病類型：慢性扁桃體炎17例，扁桃體過(guò)度肥大11例，扁桃體角化或白喉帶菌8例，其他3例；文化水平：小學(xué)及以下12例，初中8例，高中 10例，?？萍耙陨?9例。 兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理結(jié)合常規(guī)冷敷處理。具體措施如下：（1）術(shù)前：術(shù)前采用集中宣教、發(fā)放健康宣傳手冊(cè)的方式向患者及其家屬講解扁桃體切除術(shù)重要性、具體流程、預(yù)后等，告知患者疼痛屬正常現(xiàn)象，并告知患者及其家屬術(shù)后疼痛原因、如何鎮(zhèn)痛等；在術(shù)前與患者及其家屬多溝通，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者足夠的關(guān)懷，以此減輕患者心理負(fù)擔(dān)。（2）術(shù)后：術(shù)后6 h 指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物，鼓勵(lì)患者做吞咽動(dòng)作，勿用力咳嗽；術(shù)后定期評(píng)估患者疼痛程度，對(duì)于疼痛難以耐受者需遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物，并予以常規(guī)冷敷處理，將冰塊敲碎放入冰袋密封，冰袋外包裹毛巾，并托敷于患者正頸部，冷敷時(shí)間為20 min/次，術(shù)后當(dāng)日24 h 內(nèi)， 間隔1 h 即可進(jìn)行下一次冷敷，24 h后每隔1 h 冷敷2 次，冷敷期間若患者衣物浸濕需盡快更換，且加強(qiáng)巡視，觀察患者有無(wú)不適，預(yù)防凍傷，并觀察口腔分泌物情況，若出血過(guò)多需立即予以對(duì)癥處理，觀察至患者創(chuàng)面愈合。

1.2.2 觀察組

觀察組給予品質(zhì)鏈護(hù)理結(jié)合冰沙混合液冷敷。具體措施如下：（1）成立品質(zhì)鏈護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)）、若干名手術(shù)室護(hù)理人員、責(zé)任醫(yī)生共同組成，首先對(duì)小組成員展開(kāi)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括品質(zhì)鏈護(hù)理知識(shí)、扁桃體切除術(shù)知識(shí)等，待培訓(xùn)結(jié)束后展開(kāi)考核，考核合格方可入組實(shí)施操作。 （2）品質(zhì)鏈護(hù)理模式的形成：小組成員以扁桃體切除術(shù)、術(shù)后出血、疼痛、品質(zhì)鏈護(hù)理為關(guān)鍵詞查找相關(guān)文獻(xiàn)，圍繞患者術(shù)前、術(shù)后時(shí)期的護(hù)理路徑制定一條優(yōu)質(zhì)的品質(zhì)鏈，其涵蓋術(shù)前宣教、心理干預(yù)及術(shù)后飲食、預(yù)防出血、鎮(zhèn)痛等內(nèi)容，嚴(yán)格遵守品質(zhì)鏈實(shí)施操作，為扁桃體切除手術(shù)患者實(shí)施規(guī)范、全程、專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化疾病護(hù)理。 （3）品質(zhì)鏈護(hù)理的具體實(shí)施：①術(shù)前：術(shù)前與患者溝通交流，采用小視頻、動(dòng)畫(huà)的形式以通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解扁桃體切除術(shù)流程、手術(shù)意義、術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、術(shù)后采用冰沙混合液冷敷的重要性等， 時(shí)間為30~45 min；同時(shí)分析患者術(shù)前不良情緒產(chǎn)生來(lái)源， 以此為據(jù)，予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)和積極的心理暗示。②術(shù)后：飲食：術(shù)后6 h 即可指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物， 若在24 h 內(nèi)未出現(xiàn)吞咽困難、 出血癥狀即可過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，再根據(jù)患者腸胃情況過(guò)渡至普食，并多食用富含蛋白質(zhì)、 膳食纖維食物。 冰沙混合液冷敷： 選用250 mL PVC 輸液用軟袋作為冰袋，待清洗消毒后，用注射器將4:10 的75%乙醇和水的混合液注入冰袋中， 隨后放入冰箱中進(jìn)行冷凍，4 h 后混合液處于冰沙狀態(tài)，將其取出放入絨布套裝內(nèi)部，可調(diào)整位置使冰沙混合液處于患者正頸部位，隨后系在患者頸喉部和兩耳之上進(jìn)行固定；護(hù)理人員在術(shù)后當(dāng)天24 h 內(nèi)，每20 min更換1 次冰沙混合液， 間隔1 h 即可進(jìn)行下一次冷敷，24 h 后每1 h 冷敷2 次，并評(píng)估患者疼痛程度，對(duì)疼痛難以耐受者可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛；并對(duì)患者口腔分泌物性狀進(jìn)行記錄，若發(fā)現(xiàn)出血較多者需及時(shí)予以止血處理，觀察至患者創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)后疼痛情況。 于術(shù)后第 1、2、3、4天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，在紙面上劃一條10 cm 橫線，橫線的一端標(biāo)記為0 分，另一端標(biāo)記為10 分，指導(dǎo)患者依據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛程度，0 分為無(wú)痛，1~3 分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，7~10 分為重度疼痛，評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重[5]。

（2）比較兩組負(fù)性情緒。 于護(hù)理前后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估，SAS 和 SDS均包含20個(gè)條目，均為 100 分，其中SAS 量表分為無(wú)緣無(wú)故感到害怕、容易衰弱和疲乏、容易心理煩亂或感到驚恐、手腳常常是干燥溫暖的、因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?、手腳發(fā)抖打顫等20個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法，＞70 分為重度焦慮，61~70 分為中度焦慮，50~60 分為輕度焦慮，＜50 分為正常， 分?jǐn)?shù)越高則焦慮程度越嚴(yán)重。 SDS 量表分為情感障礙、抑郁性心理障礙等20個(gè)項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分法，＞72 分為重度抑郁，63~72 分為中度抑郁，53~62 分為輕度抑郁，＜53分為正常，分?jǐn)?shù)越高則抑郁程度越嚴(yán)重。

（3）比較兩組創(chuàng)面愈合情況。記錄兩組假膜形成、創(chuàng)面愈合時(shí)間。 創(chuàng)面愈合：創(chuàng)面局部無(wú)水腫、充血、且白膜完全脫落，對(duì)患者日常生活無(wú)影響。

（4）比較兩組術(shù)后出血程度。 以術(shù)后出血可自行停止為Ⅰ度； 以需采用局麻藥物浸潤(rùn)止血為Ⅱ度；以需在全麻下結(jié)扎縫合、輸血為Ⅲ度；以出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動(dòng)脈止血為Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較用獨(dú)立 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì) t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用 χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后第 1、2、3、4 天 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)后 VAS 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組術(shù)后 VAS 評(píng)分比較[（），分]

組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）t 值P 值術(shù)后第 1 天 術(shù)后第2 天5.13±1.26 4.48±1.19 2.342 0.022 4.05±1.13 3.37±0.94 2.889 0.005術(shù)后第3 天 術(shù)后第4 天3.28±0.92 2.51±0.83 3.881 0.000 1.12±0.44 0.80±0.39 3.399 0.001

2.2 兩組負(fù)性情緒比較

護(hù)理前，兩組SAS、SDS 評(píng)分相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組 SAS、SDS 評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組 SAS、SDS 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組 SAS、SDS 評(píng)分比較[（），分]

組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）t 值P 值SAS護(hù)理前 護(hù)理后56.78±2.15 57.13±2.24 0.704 0.484 46.35±3.20 40.81±4.47 6.293 0.000 t 值P 值SDS護(hù)理前 護(hù)理后16.896 20.384 0.000 0.000 59.42±3.07 59.87±3.10 0.644 0.521 45.51±4.03 39.26±4.38 6.558 0.000 t 值 P 值17.147 23.986 0.000 0.000

2.3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

觀察組假膜形成、 創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）t 值P 值假膜形成時(shí)間（h） 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）7.39±1.48 6.21±1.36 3.666 0.001 7.82±1.43 6.45±1.20 4.583 0.000

2.4 兩組術(shù)后出血程度比較

觀察組術(shù)后出血程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組術(shù)后出血程度比較[n（%）]

3 討 論

手術(shù)切除是臨床治療慢性扁桃體炎、扁桃體肥大等疾病的有效措施，可改善患者癥狀，減輕患者痛苦。但扁桃體是位于咽部的淋巴器官，位于呼吸道和消化道交匯處，該部位生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，加之手術(shù)創(chuàng)傷性大， 患者在手術(shù)過(guò)后多存在顯著的咽部疼痛，特別是在手術(shù)過(guò)后的24 h 內(nèi)更為劇烈，易誘發(fā)焦慮、抑郁等一系列負(fù)性情緒，加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[6-7]。 同時(shí)，扁桃體切除術(shù)完畢后麻醉劑內(nèi)的腎上腺素血管收縮功能消失， 導(dǎo)致血管擴(kuò)張，易誘發(fā)出血，影響創(chuàng)面愈合及預(yù)后。

扁桃體切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理中多采取基礎(chǔ)措施，圍術(shù)期各項(xiàng)流程缺乏規(guī)范性，加之術(shù)后采用常規(guī)冰塊冰敷方法，雖能在一定程度上止痛止血，但冰塊較為堅(jiān)硬，可塑性較差，難以固定，且與患者頸部的貼合度不佳，易對(duì)頸部造成壓迫感，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)理效果不夠顯著[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組， 且護(hù)理后SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，假膜形成、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后出血程度輕于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示品質(zhì)鏈護(hù)理結(jié)合冰沙混合液冷敷在減輕扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后疼痛、緩解不良情緒、預(yù)防術(shù)后出血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。原因在于品質(zhì)鏈護(hù)理堅(jiān)持以患者為中心的理念， 以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，通過(guò)將品質(zhì)服務(wù)與全面質(zhì)量管理的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相結(jié)合，制定優(yōu)質(zhì)的品質(zhì)鏈，旨在提高護(hù)理質(zhì)量[10]。 品質(zhì)鏈護(hù)理通過(guò)成立小組，組織培訓(xùn)、考核，能夠提升護(hù)理人員操作技能與專業(yè)素養(yǎng)，以便形成與全面質(zhì)量管理相適應(yīng)的護(hù)理模式。品質(zhì)鏈護(hù)理下小組成員通過(guò)查找相關(guān)文獻(xiàn)，充分考慮患者需求和患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施制定優(yōu)質(zhì)的品質(zhì)鏈，為護(hù)理人員各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施提供標(biāo)準(zhǔn)化引導(dǎo)，確保護(hù)理措施更具規(guī)范性，以此為患者提供全程、規(guī)范、高品質(zhì)的特色服務(wù)。 品質(zhì)鏈護(hù)理以構(gòu)建品質(zhì)護(hù)理為導(dǎo)向，術(shù)前以制定的品質(zhì)鏈為依據(jù)展開(kāi)健康宣教，可滿足患者認(rèn)知需求，促使患者對(duì)扁桃體切除術(shù)建立正確認(rèn)知，再配合針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，能夠緩解患者負(fù)面情緒，保證手術(shù)順利實(shí)施；術(shù)后展開(kāi)飲食干預(yù)，能夠?yàn)榛颊邫C(jī)體恢復(fù)提供充足的營(yíng)養(yǎng)支撐，提高機(jī)體免疫力，為術(shù)后創(chuàng)面愈合奠定良好基礎(chǔ)。本研究在術(shù)后采用冰沙混合液冷敷于患者頸部，能夠加快毛細(xì)血管收縮，降低血管通透性，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，以此達(dá)到鎮(zhèn)痛、止血等作用。同時(shí)，冰沙混合液柔軟易于塑形，與患者頸部貼合度較佳，接觸面積較大，可有效收縮血管，緩解術(shù)后出血[11-12]。 另外，有效的冷敷能夠促使血液流通速度減慢，降低組織溫度，控制局部炎癥反應(yīng)，從而更好的促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加快患者恢復(fù)。 然而本研究仍存在納入樣本量小、觀察時(shí)間較短等局限性，可能造成研究結(jié)果缺乏可靠性和準(zhǔn)確性， 對(duì)此臨床需完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間以證實(shí)品質(zhì)鏈護(hù)理結(jié)合冰沙混合液冷敷對(duì)扁桃體切除術(shù)患者的具體影響，以此為臨床提供更為可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，品質(zhì)鏈護(hù)理結(jié)合冰沙混合液冷敷應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)患者中效果良好，可更好地緩解患者不良情緒，有效減少術(shù)后出血，緩解疼痛，加快創(chuàng)面愈合，利于預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。