上頜第二前磨牙S形根管治療2 例

張曉 徐寧 楊帆

710032 西安， 軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，陜西省口腔醫(yī)學重點實驗室，第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院牙體牙髓病科

S形根管又稱為雙彎曲形根管，S形根管系統(tǒng)常常發(fā)生于上頜前磨牙，上頜尖牙和下頜磨牙也偶有發(fā)生[1]。獨特的雙彎根管形態(tài)顯著增加了治療難度，但由于發(fā)生率較低，臨床相關(guān)病例報道較少[2]。

文章報道2 例上頜第二前磨牙S形根管治療。

1 資料與方法

1.1 病例1

車某, 38 歲, 女。 因“左上后牙冷熱刺激痛1 周”。于外院治療、因根管鈣化、彎曲、不通來第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院就診。

1.2 檢查

25牙遠中鄰合面可見開髓洞型(圖 1)，冷診(±)，探診(±)，叩痛(±)，無明顯松動、無牙周袋。X線片示：25牙根管呈近遠中向S形彎曲，根尖區(qū)根管影像不清、根尖周組織未見明顯異常(圖 1)。

圖 1 病例1

1.3 診斷

25 牙慢性牙髓炎。治療計劃： 25 牙根管治療、高嵌體修復(fù)。

1.4 治療過程

初診：橡皮障隔濕，修整髓腔，顯微鏡下探查根管口，根管系統(tǒng)為1 個頰根，1 個腭根。 8號K銼探查根中部根管不通疑似臺階形成。8號、10號K銼疏通彎曲鈣化根管(圖 1)，暫封。復(fù)診1：制作樹脂假，壁橡皮障隔濕，使用根測儀確定工作長度， Pathfile機用鎳鈦銼疏通根管至19號，Reciproc Blue鎳鈦銼預(yù)備至R25，根管預(yù)備過程中反復(fù)使用 5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，使用超聲治療儀蕩洗根管。無菌紙捻干燥根管后氫氧化鈣糊劑封藥。1 周后復(fù)診，使用 iRoot SP和大錐度牙膠進行根管充填(圖 1)。6 月后隨訪：患者無明顯不適、根尖區(qū)未見明顯異常(圖 1)。

1.5 病例2

汪某， 32 歲， 女。 因“右上后缺失1 年”。于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院種植科就診、種植科因牙齦粘膜未完全愈合轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診至我科。

1.6 檢查

14牙牙槽嵴頂粘膜未完全愈合，探針可探及骨面、有滲出。15面可見畸形中央尖折斷，根尖、近中可見瘺管，冷診(-)，探診(±)，叩痛(±)，無明顯松動、無牙周袋、電活力測試無反應(yīng)(圖 2)。13、16牙未見明顯牙體組織異常、電活力測試有反應(yīng)。X線及CBCT片示：15牙根尖周組織低密度影像，根管呈近遠中向S形彎曲，根尖區(qū)根管影像不清(圖 2)。

圖 2 病例2

1.7 診斷

15 牙慢性根尖周炎。治療計劃：15 牙根管治療、樹脂充填。

1.8 治療過程

初診：橡皮障隔濕，修整髓腔，顯微鏡下探查根管口，根管系統(tǒng)為 1 個頰根， 1 個腭根。8號、10號K銼疏通彎曲鈣化根管(圖 3)，使用根測儀確定工作長度， Pathfile機用鎳鈦銼疏通根管至19號，Reciproc Blue鎳鈦銼預(yù)備至R25，根管預(yù)備過程中反復(fù)使用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，使用超聲治療儀蕩洗根管。無菌紙捻干燥根管后氫氧化鈣糊劑封藥。復(fù)診：口內(nèi)黏膜愈合良好，用iRoot SP和大錐度牙膠進行根管充填(圖 3)。6 月后隨訪：患者無明顯不適、根尖區(qū)陰影范圍縮小(圖 3)。

圖 3 診療過程

2 討 論

彎曲根管的形態(tài)顯著增加根管治療的難度，治療過程中易造成根管堵塞、臺階、旁穿、根尖孔撕裂、器械分離等[3]?！癝”形根管也被稱為刺刀狀根管，其存在兩個彎曲，多發(fā)生于上頜前磨牙，雙彎的根管形態(tài)更增加了根尖區(qū)彎曲處根管預(yù)備的難度，研究顯示適當減少冠方彎曲度可以降低根尖區(qū)彎曲預(yù)備難度從而保留原有根管形態(tài)[2]。此外治療前X線片以及輔助CBCT充分掌握變異根管形態(tài)有助于彎曲根管治療的成功[4]。

根管治療器械在切削牙本質(zhì)壁過程中都有趨直性，治療過程中上下提拉運動中無法保證均勻去除牙本質(zhì)。根管預(yù)備過程中的趨直性和雙彎曲的存在，會導(dǎo)致預(yù)備過程中工作長度的減少、旁穿等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來鎳鈦器械在運動方式、表面處理以及創(chuàng)新性的熱處理方式等方面的快速發(fā)展使我們能夠更加快速、安全的完成根管預(yù)備。Reciproc Blue在根管預(yù)備過程中具有較小的回彈力、不會對某個內(nèi)壁過度切削而造成臺階或者穿孔，它能夠有效減少根管偏移度，保持原始根管的彎曲形態(tài)，同時其在S形模擬根管中顯示出更大的循環(huán)疲勞抗力，因此具有更好的抗折裂性能[5]。

在以上病例中我們采用以下方法以避免根管預(yù)備過程中的失誤提高根管治療遠期成功率： (1)手用鎳鈦K銼的選擇以及采用平衡力法預(yù)備根管; (2)通道銼使用可有效的減少根管偏移的發(fā)生[6]; (3)每一根器械退出根管后需再次測定工作長度、避免根管超預(yù)備; (4)可預(yù)彎、往復(fù)運動鎳鈦器械Reciproc Blue的使用可有效降低根管偏移以及器械分離、旁穿、根尖孔撕裂等發(fā)生的概率。

本文報道的病例中，病例一根尖區(qū)根管系統(tǒng)融合，而病例2 為兩個獨立的根管系統(tǒng)，但術(shù)中顯微鏡下可見兩病例中根管間都有峽部的存在增加了根管充填難度。良好的根管封閉劑應(yīng)具有以下特性：防止再感染、能夠充填根管內(nèi)不規(guī)則區(qū)域、支持和加速根尖區(qū)損傷的修復(fù)和再生過程。新型根充材料iRoot SP的化學成分包括氧化鋯，硅酸鈣，磷酸鈣，氫氧化鈣，填料和增稠劑。iRoot SP是親水性的，利用牙本質(zhì)小管中固有的水來驅(qū)動水合反應(yīng)。凝固后它的理化特性主要表現(xiàn)在：不溶于水、無體積變化、呈強堿性[7]。其良好的流動性以及根尖封閉能力，可以實現(xiàn)嚴密充填，從而達到良好的臨床效果。

3 結(jié) 論

對于根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)全面了解，根據(jù)彎曲度的不同選用適當?shù)钠餍?，選擇適合復(fù)雜根管形態(tài)的根管預(yù)備技術(shù)、以及相應(yīng)的根充材料將有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生從而提高根管治療的成功率。