種植體位置對游離端單顆磨牙缺失修復(fù)效果影響的X線片測量分析

牛璐 汪沛 張慶福

游離端缺損是常見且不易修復(fù)的牙列缺損類型，傳統(tǒng)上多采用局部義齒進(jìn)行修復(fù)和功能重建，主要包括局部活動義齒或單端固定橋兩種方式[1]。活動義齒由于固位和承載方式的局限性，在佩戴的舒適性、咀嚼效率和功能恢復(fù)程度、長期效果等方面存在不足，個別牙缺失雖有應(yīng)用和改進(jìn)應(yīng)用[2]，但主要用于缺牙數(shù)量較多游離端缺損的修復(fù)[3-4]。少量牙齒缺失的游離端缺損，傳統(tǒng)上采用單端固定橋修復(fù)方式者也不少見，該方式需要犧牲前牙部分牙體組織，容易并發(fā)基牙牙髓炎、牙髓壞死，甚至根尖周炎，同時由于生物力學(xué)合理性差，基牙所受扭力大，也容易導(dǎo)致基牙損傷，鑒于其多方面的缺陷，在臨床的應(yīng)用越來越少[5-6]。種植固定橋和種植冠修復(fù)成為牙列游離端缺損的重要修復(fù)手段[7-10], 其中游離端單顆磨牙缺失，或兩顆磨牙缺失，只需要恢復(fù)單顆磨牙功能的情況，在臨床上并不少見，隨著種植修復(fù)技術(shù)的推廣及人們對缺失牙修復(fù)質(zhì)量和長期效果要求的提高，種植修復(fù)游離端單顆磨牙缺失的病例越來越多[8-10]。由于缺失牙的位置在牙列的最后端，單顆游離端磨牙缺失在進(jìn)行種植體植入手術(shù)時，受張口度不足、操作空間局促、視野不夠清晰、前牙阻擋等多方面因素的影響[11-12]，掌控種植體植入的位置、深度與方向等并不容易[13]，同時由于是單顆磨牙缺失，操作者也容易掉以輕心，臨床上種植體植入的三維位置不理想的病例并不少，由此造成了義齒修復(fù)的困難或不理想[14-17]。本文對近2 年完成的全部單顆游離端磨牙種植修復(fù)病例，通過口腔曲面體層片測量，對種植體植入位置、方向及其對修復(fù)效果的影響進(jìn)行分析，以期在游離端單顆磨牙種植修復(fù)中，提高對正確掌控種植體植入位置、方向的重視程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月～2019 年12 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)口腔種植科完成的單顆游離端磨牙種植修復(fù)病例20 例(男11 例，女9 例)，年齡36～53 歲，平均年齡44 歲，共完成單顆游離端磨牙種植修復(fù)體23 顆，病例均采用國產(chǎn)WEGO牙種植體系統(tǒng)(威海威高潔康生物材料有限公司)。以修復(fù)完成當(dāng)日拍攝的口腔曲面體層片作為測量對象，患者牙列不同象限單顆游離端磨牙種植修復(fù)，在測量與統(tǒng)計分析時單獨計入樣本，以種植體規(guī)格作為測量數(shù)據(jù)的校準(zhǔn)依據(jù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)種植單冠修復(fù)完成的單顆游離端磨牙；(2)近中牙齒牙體完整，牙體長軸無明顯近遠(yuǎn)中軸向傾斜；(3)口腔曲面體層片影像清晰；(4)同一患者，牙列不同象限單顆游離端磨牙種植修復(fù)分別納入統(tǒng)計樣本；(5)是否采用角度基臺修復(fù)不影響納入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)游離端后牙缺失，種植聯(lián)冠或固定橋修復(fù)者；(2)影像清晰度影響測量，并無法隨訪補充完成更清晰的口腔曲面體層片拍攝者。

1.3 測量方法

測量參數(shù)：口腔曲面體層片測量修復(fù)體高度、種植體與近中牙的距離、種植修復(fù)體近中、遠(yuǎn)中寬度、種植體長軸近遠(yuǎn)中向傾斜度、修復(fù)體長軸近遠(yuǎn)中傾斜度。

測量方法：首先尋找并確定近中牙的長軸線，經(jīng)過種植體頸部中點作與近中牙長軸線的平行線，該線向牙冠方向延伸與修復(fù)體頸部、咬合面相交，兩個交點間的距離記為修復(fù)體高度(H)，該線與近中牙齒遠(yuǎn)中解剖頸緣的距離記為種植體與近中牙的距離(L)，該線近中修復(fù)體的最大寬度，記為修復(fù)體近中寬度(W1)，遠(yuǎn)中記為修復(fù)體的遠(yuǎn)中寬度(W2)；種植體長軸與近中牙長軸的夾角(α)記為種植體長軸近遠(yuǎn)中傾斜度，近中記為正，遠(yuǎn)中記為負(fù)(圖 1)。

圖 1 種植體與修復(fù)體的測量參數(shù)與測量方法

計算方法：利用每個病例所植入種植體的長度和直徑，校正計算H、L、W1與W2數(shù)值，以mm為單位，計算W1與W2的比值(記為R)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 R值及其與L值的關(guān)系

R值越接近1，說明修復(fù)體形態(tài)較好，在種植軸向理想的情況下，修復(fù)體與種植體具有理想的一體化軸向形態(tài)。R值大于1，說明修復(fù)體近中部分過大，容易造成與近中牙鄰接不理想，反之側(cè)與近中牙的距離過近，修復(fù)體與近中牙鄰接處齦外展隙不夠理想，這兩種情況，無論種植體軸向如何，修復(fù)體與種植體的一體化形態(tài)均不理想(圖 2)，口腔曲面體層片能直觀地顯示種植體與前牙距離對修復(fù)體形態(tài)的影響(圖 3)。統(tǒng)計分析顯示R值與L值關(guān)系密切(表 1)，L值越大則R值越大于1，反之越小于1，說明種植體與近中牙的距離決定了修復(fù)體的近遠(yuǎn)中比值，也就影響到修復(fù)體的形態(tài)及其與近中牙的鄰接關(guān)系，統(tǒng)計圖顯示了本組病例R值與L值關(guān)系(圖 4)。

圖 2 種植體與前牙距離對修復(fù)體形態(tài)影響

圖 3 種植體與前牙距離對修復(fù)體形態(tài)(臨床典型病例)

2.2 R值與α的關(guān)系

統(tǒng)計分析顯示，種植體位置固定情況下，R值與α無明顯的關(guān)聯(lián)性(表 1)，也就是說種植體近遠(yuǎn)中傾斜度在一定范圍內(nèi)，可以利用角度基臺或個性化基臺完成修復(fù)，修復(fù)體的近遠(yuǎn)中寬度比值基本不受種植體近遠(yuǎn)中傾斜度影響，如示意圖，冠修復(fù)體仍然可以獲得理想形態(tài)，但修復(fù)體與種植體的一體化軸向形態(tài)欠佳(圖 5)，統(tǒng)計圖顯示本組病例R值與α關(guān)系(圖 6)。

表 1 R值與L值、α值的關(guān)聯(lián)性

圖 4 本組病例R值與L值統(tǒng)計圖

圖 5 種植體位置適中時，近遠(yuǎn)中傾斜與修復(fù)體形態(tài)

圖 6 本組病例R值與α統(tǒng)計圖

2.3 H值

本組病例H值平均(7.37±1.7) mm，其中最小值為5.08 mm，說明本組病例種植體植入深度無明顯偏差，修復(fù)體在垂直距離上均具有理想的修復(fù)體空間。

3 討 論

游離端缺損是常見的牙列缺損類型之一，無論是單側(cè)還是雙側(cè)游離端缺失，咀嚼功能和咀嚼效率受到的影響都很明顯，應(yīng)該積極通過修復(fù)恢復(fù)牙列的完整性和改善咀嚼功能[18]。采用活動義齒修復(fù)時，其固位和承載方式，決定了其在長期效果、功能恢復(fù)和患者舒適度等方面必然存在一定的不足[19]；單端固定橋修復(fù)1～2 顆磨牙游離端缺損者也不少見，但犧牲前部牙齒牙體組織和受力承載方式存在設(shè)計上的缺陷，長期效果不甚理想[20]。

種植固定義齒在固位和承載方式上，使牙列游離端缺損的修復(fù)得到徹底變革，功能恢復(fù)程度、患者的舒適性及長期效果遠(yuǎn)非傳統(tǒng)修復(fù)方式可比，牙列游離端缺損的修復(fù)應(yīng)該首先考慮種植固定義齒修復(fù)[21]，修復(fù)方式包括種植單冠、種植聯(lián)冠和種植固定橋。單顆磨牙缺失的牙列游離端缺損常規(guī)采用種植單冠修復(fù)進(jìn)行修復(fù)，2 顆磨牙缺失的牙列游離端缺損，參考對頜牙列長度或患者缺牙修復(fù)的主觀愿望與客觀條件，臨床上采用種植單冠修復(fù)體恢復(fù)單顆磨牙功能的情況也不少見[22]。游離端缺損種植修復(fù)中，由于手術(shù)視野不佳、參考點少、操作空間局促、患者張口度不足等多方面因素的影響，在種植體植入位點的選擇確定、植入方向的調(diào)整等方面，容易出現(xiàn)植入位點不準(zhǔn)確、植入方向出現(xiàn)偏差等情況，導(dǎo)致種植體的三維位置不理想而影響最終的修復(fù)體形態(tài)和修復(fù)效果。游離端單顆磨牙的種植修復(fù)，在種植體植入時更容易受到以上因素的干擾，因是單顆種植體植入，操作醫(yī)生也容易掉以輕心，所以游離端單顆磨牙種植時，良好的種植體三維位置并不是輕而易舉就能獲得，植入位點不準(zhǔn)確而導(dǎo)致修復(fù)體形態(tài)不良的情況臨床上時有發(fā)生[23-24]。1～2 顆磨牙缺失的游離端缺損，其種植治療的復(fù)雜性容易被忽視，特別是在局部骨量較理想時更容易被輕視，因此游離端缺失單顆磨牙種植修復(fù)的關(guān)注度不高、臨床相關(guān)研究報道也鮮見。

本研究采用全口曲面體層片，對游離端單顆磨牙種植修復(fù)完成后相關(guān)參數(shù)進(jìn)行了測量和計算，結(jié)果顯示種植體平臺的近遠(yuǎn)中位置，是影響修復(fù)體近遠(yuǎn)中形態(tài)及其與前牙鄰接的主要因素，種植體平臺與前牙的距離過大、過小，均難以獲得理想的修復(fù)體形態(tài)，種植體平臺與前牙距離過大是游離端單顆磨牙種植最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。本組病例修復(fù)體高度均高于5 mm，平均7.37 mm，說明種植適應(yīng)癥的掌握較為恰當(dāng)，所選用的WEGO種植體為平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計，相對而言也更容易獲得理想的修復(fù)空間。種植體長軸與近中牙齒牙體長軸平行度越好，側(cè)修復(fù)體長軸與種植體長軸越容易一致，在口腔曲面體層片上，修復(fù)體與種植體的一體化形態(tài)越理想，反之則一致性較差；在種植體平臺與前牙距離理想時，種植體近遠(yuǎn)中軸向偏差，對修復(fù)體形態(tài)及其與前牙的鄰接無明顯影響，但可能需要選擇合適的角度基臺或個性化基臺。

本研究提示，種植體植入位置準(zhǔn)確是游離端單顆磨牙種植修復(fù)治療獲得良好的修復(fù)體形態(tài)前提，種植體平臺與近中牙的距離是影響修復(fù)體近遠(yuǎn)中形態(tài)與鄰接的關(guān)鍵因素，種植體的近遠(yuǎn)中軸向與近中牙的軸向越接近一致，種植體與修復(fù)體的一體化形態(tài)越理想，如果軸向偏差過大，雖然修復(fù)體形態(tài)受到的影響有限，但修復(fù)體軸向與種植體軸向不一致，二者的一體化形態(tài)欠理想。游離端單顆磨牙種植修復(fù)，在實施種植體植入手術(shù)時，應(yīng)盡力克服手術(shù)操作方面的不利因素，避免思想上的松懈和輕視，將種植體植入到準(zhǔn)確的位置和理想的方向，為獲得良好的種植修復(fù)形態(tài)和功能提供堅實的基礎(chǔ)。