醫(yī)用膠原蛋白海綿促進(jìn)小型頜骨囊腫術(shù)后成骨的臨床對(duì)比研究

林后學(xué) 周倩雯 黃靜 楊雅楠 劉銳

上下頜頜骨囊腫臨床上較為常見(jiàn)。手術(shù)是治療頜骨囊腫的主要方法，囊腫摘除術(shù)后頜骨內(nèi)遺留的骨腔，主要依賴(lài)骨腔內(nèi)血塊機(jī)化、成骨的方式填充愈合，往往存在成骨速度慢，成骨結(jié)構(gòu)不良甚至易引起感染，特別是累及牙槽骨的囊腫，成骨質(zhì)量直接關(guān)系到義齒或種植義齒修復(fù)效果。為了提高頜骨囊腫術(shù)后遺留骨腔的成骨速度與質(zhì)量，本研究對(duì)30 例頜骨囊腫病例，隨機(jī)選擇15 例在頜骨囊腫摘除術(shù)中，用醫(yī)用膠原蛋白海綿填塞術(shù)腔，其余15 例則采用常規(guī)刮治。所有病例予以臨床觀察并均于術(shù)后3、6 個(gè)月攝CBCT片評(píng)價(jià)其成骨效果，為促進(jìn)頜骨囊腫摘除后新骨形成提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年1 月～2020 年1 月就診于馬鞍山十七冶醫(yī)院口腔科的頜骨囊腫患者30 例(上頜骨18 例，下頜骨12 例)。所有患者均未均為單囊性，最大直徑(2.8±1.3) cm。發(fā)生于前牙區(qū)10 例，前磨牙及后牙區(qū)20 例。病理類(lèi)型為：根尖周囊腫16 例，含牙囊腫6 例，鼻唇囊腫2 例，鼻腭囊腫1 例，單囊性角化囊腫5 例。性別：男 12 例、女 18 例，平均年齡10～55 歲。按照就診時(shí)間將患者分為單純囊腫摘除組(對(duì)照組)和囊腫摘除術(shù)后置入醫(yī)用膠原蛋白海綿組(實(shí)驗(yàn)組)(無(wú)錫貝迪生物工程有限公司)，每組15 例。CBCT拍攝時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3及6 個(gè)月。所有患者術(shù)前均完成囊腫累及牙根的根管治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用沿牙齦乳頭作角形或梯形切口，翻瓣后行頜骨囊腫摘除刮治術(shù)。實(shí)驗(yàn)組在徹底摘除與刮治后，用醫(yī)用膠原蛋白海綿充填骨腔，切口嚴(yán)密縫合。對(duì)照組則在徹底摘除與刮治后嚴(yán)密縫合。兩組患者術(shù)后均行局部四尾帶加壓，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物3 d。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)

1.3.1 主觀評(píng)價(jià) 對(duì)比術(shù)后兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，包括疼痛、腫脹、傷口愈合情況及開(kāi)口度，其中疼痛評(píng)價(jià)采用主訴疼痛分級(jí)法：0 分：無(wú)痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。由患者記錄術(shù)后第3天的疼痛評(píng)分。

1.3.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 將患者術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月所攝CBCT數(shù)據(jù)以DICOM格式保存，并導(dǎo)入醫(yī)學(xué)圖像處理軟件OsiriX(Pixmeo, Geneva, Switzerland)進(jìn)行測(cè)量。

1.3.2.1 骨腔體積變化 將每名患者術(shù)前，術(shù)后3、6 個(gè)月的CBCT數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入OsiriX軟件。選擇囊性病變累計(jì)的層面，分別在橫斷位、矢狀位及冠狀位上識(shí)別病變區(qū)與健康骨質(zhì)(或骨質(zhì)修復(fù)區(qū))的密度差異，勾畫(huà)出囊性病變范圍，軟件自動(dòng)計(jì)算所勾選區(qū)域的面積值并納入統(tǒng)計(jì)。然后將囊性病變累及的層面進(jìn)行3D重建囊性病變的范圍并計(jì)算其空間體積，將該體積值納入統(tǒng)計(jì)。測(cè)量均由作者本人及同一影像科醫(yī)生完成，當(dāng)兩者測(cè)量結(jié)果相差小于0.5 cm3時(shí)，判定為測(cè)量有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 主觀評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)主觀疼痛分級(jí)法：實(shí)驗(yàn)組：0 分：7 例；0～3 分：6 例；3～6 分：2 例；7～10 分：0 例。對(duì)照組：0 分：2 例；0～3 分：8 例；3～6 分：3 例；7～10 分：2 例。兩組疼痛評(píng)級(jí)存在顯著差異(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)創(chuàng)愈合良好，均無(wú)感染，對(duì)照組2 例術(shù)后傷口感染，經(jīng)生理鹽水及2%雙氧水沖洗換藥后延期愈合。詳細(xì)的兩組術(shù)后并發(fā)癥情況見(jiàn)表 1。

表 1 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

2.2 骨腔變化情況

對(duì)照組中，術(shù)后3 月骨腔周界處新骨形成，骨小梁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，骨腔仍存在；術(shù)后6 個(gè)月骨腔的骨密度明顯增高，仍存在不同程度低密度骨腔，遺留骨腔平均體積為(1.6±0.3) cm3，其術(shù)后3、6 個(gè)月的骨腔體積分別為術(shù)前的71.7%±10.2%和45.5%±8.7%。實(shí)驗(yàn)組中，術(shù)后3 個(gè)月骨腔內(nèi)同樣新骨形成及骨小梁結(jié)構(gòu)，而術(shù)后6 個(gè)月骨腔內(nèi)成骨結(jié)構(gòu)與正常骨質(zhì)基本一致。遺留骨腔平均體積為(0.6±0.1) cm3，其術(shù)后3、6 個(gè)月的骨腔體積分別為較術(shù)前的41.2%±8.1%和15.8%±2.3%(圖 1)。統(tǒng)計(jì)學(xué)證實(shí)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組具有更短的成骨時(shí)間和更好的成骨效果(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組的遺留骨腔骨體積顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。

圖 2 上頜骨根尖囊腫術(shù)中置入醫(yī)用膠原蛋白術(shù)前后骨腔變化

2.3 術(shù)后骨腔平均灰度值

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組在術(shù)前病變區(qū)及上下頜骨正常部位的灰度值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而在術(shù)后3和6 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組平均灰度值明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，其灰度值已接近正常頜骨平均灰度值(表 2)。在PTG灰度比的觀察上：與正常頜骨灰度值相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后3、6 月的灰度比見(jiàn)表 3。

表 2 兩組術(shù)前、術(shù)后3、6 個(gè)月的PTG上的灰度值差異

表 3 兩組術(shù)前、術(shù)后3、6 個(gè)月全景模式下灰度比

3 討 論

囊腫摘除術(shù)是頜骨囊腫的常用治療方法，而術(shù)中徹底清除囊壁與合理處理遺留骨腔是頜骨囊腫術(shù)后骨腔內(nèi)新骨形成的必要條件。大型頜骨囊腫，可采用自體骨移植、各種骨代用品植入等促進(jìn)骨腔愈合，而對(duì)于較小的頜骨囊腫摘除后所遺留的骨腔，臨床上多由骨腔內(nèi)血塊形成、血塊機(jī)化成骨或采用膠質(zhì)銀明膠海綿、碘仿紗條填充緩慢成骨修復(fù)，其成骨周期、成骨質(zhì)量均難以保證且易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

與常規(guī)用明膠海綿不同，醫(yī)用膠原蛋白海綿是從牛腱中低溫萃取的高純度Ⅰ型膠原蛋白，在甲狀腺手術(shù)、產(chǎn)后出血、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等臨床治療中獲得了廣泛應(yīng)用[1-2]。與臨床傳統(tǒng)的明膠海綿相比，醫(yī)用膠原蛋白海綿由完整的結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)構(gòu)成，生物活性?xún)?yōu)良，不僅在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中，可加速毛細(xì)血管的形成，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，而且可激活組織內(nèi)骨形成蛋白活性，有利于新生骨形成，實(shí)現(xiàn)術(shù)創(chuàng)加速愈合[3-4]。在下頜阻生智齒拔除術(shù)后，拔牙窩內(nèi)填充醫(yī)用膠原蛋白海綿可大大降低干槽癥發(fā)生率[5]。與傳統(tǒng)碘仿條填塞法相比，醫(yī)用膠原蛋白海綿充填囊腫摘除術(shù)后遺留骨腔，可更好地控制患者局部腫脹及疼痛，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[6]。本研究發(fā)現(xiàn)將醫(yī)用膠原蛋白置入囊腫術(shù)后遺留骨腔中，術(shù)后患者術(shù)創(chuàng)感染、開(kāi)口受限及術(shù)后腫脹較對(duì)照組明顯降低，證實(shí)了醫(yī)用膠原蛋白海綿用于小型頜骨囊腫治療的優(yōu)越性。

最常見(jiàn)的頜骨囊腫為根尖囊腫，術(shù)中常拔除無(wú)法保留的病灶牙，從而導(dǎo)致牙列缺損。種植義齒修復(fù)由于不損傷相鄰牙、固位效果好、咀嚼效率恢復(fù)高等優(yōu)點(diǎn)，已成為修復(fù)牙列缺損的主要方法之一[7]。然而，種植義齒修復(fù)成功的關(guān)鍵是牙槽骨有足夠的骨量。醫(yī)用膠原蛋白海綿是Ⅰ型膠原蛋白，可為組織礦化提供基礎(chǔ)的三維結(jié)構(gòu)，有效促進(jìn)礦物質(zhì)的沉積，從而促進(jìn)骨修復(fù)及新骨形成[8]。Wang等[9]在兔軟骨缺損模型上研究絲素蛋白/膠原蛋白/透明質(zhì)酸(SF/COL/HA)復(fù)合支架，發(fā)現(xiàn)其對(duì)促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。丁真奇等[10]局部注射牛骨膠原和牛骨形成蛋白復(fù)合物的治療骨不連，顯示其可促進(jìn)骨折骨不連愈合。本研究在頜骨囊腫摘除術(shù)中置入醫(yī)用膠原蛋白，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 個(gè)月頜骨囊腫遺留骨腔就獲得了與正常頜骨基本一致CT值，證實(shí)了頜骨囊腫摘除術(shù)中置入醫(yī)用膠原蛋白海綿可加速頜骨成骨，為種植修復(fù)提供良好的骨性基礎(chǔ)。

臨床上評(píng)價(jià)骨修復(fù)的客觀定量指標(biāo)多以測(cè)量灰度值和骨腔變化為主。全景片拍攝方便，價(jià)格便宜，在臨床研究中被廣泛用于頜骨囊腫的術(shù)后評(píng)估?；谌捌亩S評(píng)價(jià)方法，包括對(duì)病變最長(zhǎng)徑、病變面積及灰度值等評(píng)價(jià)，一定程度反映了頜骨囊腫術(shù)后骨修復(fù)情況。但是由于其無(wú)法還原三維數(shù)據(jù)，尤其頰舌向的重疊使得囊性病變邊界難以區(qū)分，使得測(cè)量準(zhǔn)確度下降。目前，由于CBCT可在三維方向上，高分辨、無(wú)放大的顯示頜骨和病變組織，且可通過(guò) 3D 重建的方式直接對(duì)病變體積的縮小情況進(jìn)行計(jì)算。因此，CBCT不僅可高精確性評(píng)價(jià)頜骨囊腫術(shù)后骨腔成骨變化[11-14]，而且CBCT圖像上的灰度值與實(shí)際骨密度存在強(qiáng)相關(guān)性，也可用于測(cè)量灰度值的變化[15]，正在被用于頜骨病變?cè)\療評(píng)估中[16-18]。本研究采用了OsiriX 軟件對(duì)頜骨囊腫術(shù)前后的CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量分析，在OsiriX 軟件中通過(guò)人工方式分別從橫斷位、矢狀位和冠狀位上標(biāo)記囊腫范圍并進(jìn)行三維重構(gòu)，最大可能的保證了測(cè)量的準(zhǔn)確性，同時(shí)利用重建體積值和灰度值，有效評(píng)價(jià)頜骨囊腫術(shù)后的成骨效果。因此，基于CBCT數(shù)據(jù)的定量評(píng)價(jià)技術(shù)可為醫(yī)師提供更為準(zhǔn)確和客觀的臨床評(píng)價(jià)結(jié)果。

綜上所述，醫(yī)用膠原蛋白海綿可用于小型頜骨囊腫的治療，其對(duì)于促進(jìn)頜骨成骨及牙槽骨骨量的保存具有積極的作用。然而對(duì)于較大的頜骨囊腫，醫(yī)用膠原蛋白海綿與羥基磷灰石和 Bio-Oss骨移植材料相比，在促成骨上仍顯不足[19]，且本研究納入患者均為頜骨囊腫體積較小，觀察時(shí)間為6 個(gè)月，因此對(duì)于是否更有利于種植仍需進(jìn)一步分析。