后牙區(qū)上頜竇內/外提升術非植骨前提下種植效果的比較

熊利峰 李建虎 王彥夫 劉閃 吳義東 楊云艷

隨著我國醫(yī)療技術快速發(fā)展，種植義齒修復技術日臻完善，越來越多的牙列缺損患者要求采用種植牙方式修復。但是，上頜后牙區(qū)缺失后，受上頜竇腔氣化改變及牙槽骨吸收等因素影響，導致受植區(qū)剩余牙槽骨高度不足、上頜竇底低矮，加大了種植牙手術難度和風險[1]。上頜竇提升術在治療上頜后牙區(qū)骨量不足方面，具備獨到優(yōu)勢，可很好解決骨量不足存在弊端[2-3]。而且對于竇嵴距高度<4 mm患者，中華口腔醫(yī)學會種植專委會對上頜竇提升植骨術的種植成功率已達成共識。但針對4 mm及以上患者上頜竇提升術植骨或不植骨的必要性并未達成一致，對其風險性尚存在一定爭議[4]。本研究以2014 年1 月～2016 年1 月聯(lián)勤保障部隊第九九一醫(yī)院口腔科96 例(種植體126 顆)上頜后牙區(qū)骨量不足患者為觀察對象，開展對照實驗，分別行上頜竇內提升和外提升術，分析以上兩種術式的近期和遠期效果，從病例資料、手術方法、觀察指標、實驗結果等方面情況報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014 年1 月～2016 年1 月收治上頜后牙區(qū)骨量不足96 例(種植體126 顆)做研究對象；隨機將其分為兩組(n=48)；A組中，男29 例、女19 例，年齡22～73 歲，平均年齡(54.3±6.9) 歲，種植體70 顆；B組中，男31 例、女17 例，年齡20～70 歲，平均年齡(53.9±7.5) 歲，種植體56 顆。對比兩組基本資料(P>0.05)有可比性。

納入標準：(1)納入患者病歷資料；(2)非植骨條件下；(3)全身一般情況良好；(4)未合并心腦血管疾病；(5)上頜竇無明顯炎癥；(6)頜齦距離>4 mm；(7)上頜后牙缺失；(8)患者對研究知情同意。

排除標準：(1)復雜性牙周??；(2)自身免疫性疾??；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)肝、腎功能不全；(5)頭頸、頜面部術后放療史；(6)煙酒嗜好者；(7)嚴重夜磨牙癥；(8)上頜后牙區(qū)竇嵴距<5 mm；(9)心理疾病患者。

1.2 手術方法

1.2.1 A組患者行上頜竇內提升術(圖 1) (1)術前準備：行CBCT、曲面體層及血壓、心電圖、生化等常規(guī)檢查，全身情況的評判；(2)麻醉：局部麻醉；(3)切口：牙槽嵴頂切口，剝離受植區(qū)粘骨膜瓣，暴露出受植區(qū)牙槽骨植入位點；(4)定位鉆定位，先鋒鉆先期備洞，根據(jù)CBCT測量數(shù)據(jù)預備至上頜竇底約1.5 mm處停止；(5)成型鉆逐級備洞后，用骨擠壓器輕輕敲擊至提升高度(<5 mm)，捏住鼻翼鼓氣檢查為陰性，植入奧齒泰(Osstem,韓國)種植體(4.1 mm×10 mm)；(6)術后預防性抗炎、對癥等治療。

1.2.2 B組行上頜竇外提升術(圖 2) (1)術前準備及局麻同A組；(2)受植區(qū)牙槽嵴頂及頰側切口，剝離頰側粘骨膜瓣至上頜竇骨壁，暴露上頜竇外側壁；(3)在受植磨牙區(qū)上方上頜竇低壁約4.5 cm處上頜竇前壁用球鉆確開窗線，開窗直徑約1.5 cm大??；(4)用球鉆小心鉆磨骨窗，將骨塊取下后，仔細剝離上頜竇黏膜，小心抬起上頜竇黏膜，達到需要提升高度；(5)受植區(qū)牙槽嵴頂常規(guī)備洞，將奧齒泰種植體(4.1 mm×10 mm)植入，術后處理與A組相同。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計A組、B組手術時間、植體直徑、長度、竇嵴距等。隨訪時間1 年和5 年。CBCT觀察植體穩(wěn)定性、周圍骨吸收、骨增量、剩余牙槽嵴等指標，冠狀位及矢狀位測量種植體近中、遠中、舌側、頰側牙槽骨。并采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評級患者植牙后疼痛程度，重度疼痛7～10 分，中度疼痛4～6 分，輕度疼痛1～3 分，無疼痛0 分 。

1.4 統(tǒng)計學分析

將本次研究所得所有項目數(shù)據(jù)資料均納入SPSS 21.0軟件分析，t檢驗與χ2檢驗，P<0.05可認為有統(tǒng)計學意義，P<0.01有非常顯著性的差異。

2 結 果

2.1 2 組種植體長度、直徑、手術時間指標比較

統(tǒng)計顯示，A組患者接受上頜竇內提升術，患者手術時間低于B組(P<0.05)。而A、B兩組患者種植體直徑、長度、竇嵴距等指標對比，并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 1)。

表 1 對比兩組種植體長度、直徑、手術時間、竇嵴距

2.2 兩組術后疼痛對比

兩組術后VAS疼痛程度對比，A組患者輕度疼痛占比高于B組，而中重度疼痛占比低于B組，差異顯著(P<0.05)(表 2)。

表 2 術后24 h兩組疼痛程度對比

2.3 兩組療效比較

結果統(tǒng)計，兩組患者隨訪1 年結果，A組與B組患者種植體近期穩(wěn)定性對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；而兩組患者剩余牙槽嵴高度、平均骨增量對比，A組均高于B組(P<0.05)；術后1 年兩組骨吸收對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 3)。

隨訪5 年統(tǒng)計分析，A組患者平均骨增量高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組種植體穩(wěn)定性良好占比、剩余牙槽嵴高度、周圍骨吸收等對比，并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 3)。

表 3 對比兩組術后近期和遠期療效

2.4 兩組不良反應情況

A組48 例患者種植體70 顆，術后未出現(xiàn)不良反應情況。B組48 例患者種植體56 顆術后未發(fā)生不良反應，僅1 例患者1 枚種植體術后穩(wěn)定性較差，術后3 周松動脫離，種植失敗。術后兩組均未出現(xiàn)不適、過敏、感染等嚴重情況。

3 討 論

近年來，隨著我國綜合實力不斷增強，人們的生活品質不斷提升，上頜后牙缺失患者多要求采用更加完美的種植牙方式修復，但上頜后牙缺牙后受牙槽骨萎縮等諸多因素影響，導致種牙區(qū)剩余槽骨高度不夠，不能滿足種植體的植入手術。過去一段時間，對于上頜后牙缺失患者多采用傳統(tǒng)的活動或固定義齒修復。

隨著醫(yī)學和科技的發(fā)展及口腔醫(yī)學研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜具備良好的促進成骨的特性，為上頜后牙區(qū)牙列缺損治療開拓新方向。上頜竇提升術的應用，可在上頜后區(qū)遺骨量≥5 mm情況下，實施不植骨同期種植，并取得較為滿意效果，已逐漸成為該疾病患者首選方案[5]。

上頜竇提升術一般分為內提升術與外提升術，在較長的一段時間內，部分學者認為上頜竇外提升術，能在直視情況下進行手術，而上頜竇內提升術無法直視，即便在CBCT技術下仍存在上頜竇黏膜撕裂等手術失敗風險，而外提升術安全性更高[6-7]。也有學者指出，上頜竇內提升術更符合微創(chuàng)理念，其手術創(chuàng)傷更小，術后反應更輕微[8]。對此，臨床如何選擇手術途徑，仍然存在一定爭議。

本研究將96 例上頜后牙區(qū)骨量不足患者做觀察對象，實施對照研究；結果顯示，A、B兩組患者術后近期遠期種植體穩(wěn)定性對比(P>0.05)提示，無論是內提升術或外提升術，均可取得滿意效果。經分析，該術式根據(jù)竇嵴距高度度進行手術，術中掌握好穿破骨壁巧妙度，通過骨壁穿破瞬間提拉手機，做到在不損害黏膜情況下，減輕手術創(chuàng)傷性；術中不植骨，可避免因張力過大引起的異物感，有助于提高種植體成活率與穩(wěn)定性[9-11]。

本研究顯示，A、B兩組患者種植體直徑、長度、竇嵴距等指標對比(P>0.05)，術后1 年兩組骨吸收對比(P>0.05)，提示兩種術式均可取得較為滿意效果，對術后骨吸收影響較小。隨訪5 年顯示兩組種植體穩(wěn)定性良好占比、剩余牙槽嵴高度、周圍骨吸收等對比(P>0.05)說明，兩種術式遠期療效確切。經分析，上頜后牙區(qū)骨量不足患者，由于特殊解剖學解結構，在實施上頜竇提升術時，無論哪種術式，上頜竇內總有部分種植體末端突入，種植體上恰好覆蓋上頜竇內黏膜，形成帳篷結構，促使凝血塊對內膜與種植體之間的空隙部分或完全被充填，提高種植體與上頜竇黏膜精密度，達到理想治療效果[12]。

但本研究顯示，術后1 年兩組患者剩余牙槽嵴高度、平均骨增量對比，A組均高于B組(P<0.05)，術后5 年A組患者平均骨增量高于B組(P<0.05)，提示相比于竇外提升術，內提升術更有助于骨增量。經分析，相比內提升術，外提升術手術操作更為復雜，且手術創(chuàng)傷較大，需要將粘骨膜瓣大范圍翻起，并將部分骨壁去除；且術中上頜竇黏膜穿孔風險較高，對術者操作要求較高，進行黏膜游離時，需極為小心；導致骨壁與黏膜大面積分離，一定程度影響術后成骨功能與成骨細胞，導致骨量增加較小。而內提升術直接在牙槽嵴頂部切口，僅剝離出略大于植體直徑大小創(chuàng)口即可進行手術，對周圍組織創(chuàng)傷較小，術后出現(xiàn)短時間輕微疼痛。A組患者接受上頜竇內提升術，患者手術時間、VAS重度疼痛患者低于B組(P<0.05)，提示內提升術更符合微創(chuàng)理念，創(chuàng)傷小，患者接受度更高。

綜上，不植骨前提下應用上頜竇內/外提升術治療上頜后牙區(qū)骨量不足，兩種術式均可取得較高滿意成績，術后隨訪5 年種植體穩(wěn)定性良好；但內提升術創(chuàng)傷更小、疼痛更輕微，可作為優(yōu)先考慮。