基于UpToDate的肺康復(fù)循證護理實踐

韓 柳，李 琳，王玉英

美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society,ATS)[1]針對呼吸的共識中將呼吸困難定義為“由程度不一、性質(zhì)不同的感覺構(gòu)成的主觀呼吸不適體驗”，該體驗來源于多種生理、心理、社會和環(huán)境因素的相互作用，并可能引起繼發(fā)性生理和行為反應(yīng)。本研究針對1例在左肺根治術(shù)后5個月又行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，在術(shù)中清掃膈神經(jīng)周圍淋巴結(jié)的病人。病人在術(shù)后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護室2周后再次轉(zhuǎn)回病房，轉(zhuǎn)入病房攜帶無創(chuàng)呼吸機，主訴呼吸疲勞，因無法脫機情緒低落。本例病人疾病經(jīng)歷復(fù)雜，病人先后經(jīng)歷2次開胸術(shù)，術(shù)前可自主呼吸，術(shù)后在呼吸監(jiān)護室未早期開展系統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練，轉(zhuǎn)入病房后呼吸困難原因復(fù)雜，為病人制訂肺康復(fù)計劃過程中有諸多疑問，臨床常規(guī)呼吸護理不能達到護患滿意的效果。為更好地促進病人康復(fù)，引入循證思維開展臨床循證護理實踐，參考復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的“基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模式圖”[2]，以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)，針對臨床實踐中的問題，從證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入到效果評價完成證據(jù)應(yīng)用全過程，現(xiàn)基于該模式將循證護理實踐過程報告如下。

1 病例介紹

病人，女，45歲，因“左肺全切術(shù)后5月，縱隔及雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大2個月”入院。查體：體重45 kg，體溫36.6 ℃，血壓107/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏104/min，呼吸18/min。視診可見：左側(cè)胸部14 cm瘢痕、呼吸活動度不一。觸診雙側(cè)鎖骨上窩可及數(shù)個淋巴結(jié)。胸部增強CT提示：左肺切除術(shù)后；前上縱隔、雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。實驗室檢查提示：血紅蛋白(Hb)96 g/L。病人可自主呼吸，肺功能檢查結(jié)果提示：通氣功能嚴重減退，屬局限性障礙。診斷為：縱隔淋巴結(jié)腫大(肺癌轉(zhuǎn)移可能)；雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大；左肺全切術(shù)后。入院治療：完善術(shù)前相關(guān)檢查后，全身麻醉下行正中開胸+縱隔及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+無名靜脈成型術(shù)。術(shù)中順利，可見淋巴結(jié)多發(fā)腫大、外侵雙側(cè)無名靜脈、上腔靜脈及膈神經(jīng)，術(shù)中出血400 mL，術(shù)后留置胸腔引流管及縱隔引流管各1個。術(shù)后氧分壓低，血氣結(jié)果提示Ⅱ型呼吸衰竭，pH值7.289，二氧化碳分壓(PCO2)65.7 mmHg，氧分壓(PO2)111.0 mmHg，轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護室治療。行呼吸監(jiān)護室常規(guī)護理，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，帶機血氣分析結(jié)果正常。2周后轉(zhuǎn)回病房，轉(zhuǎn)入時病人貧血貌，自主體位，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；主訴“間斷呼吸困難、呼吸疲乏”。查體：體溫36.6 ℃，脈搏103/min，血壓117/78 mmHg，血氧飽和度(SpO2)99%。體格檢查：右側(cè)呼吸音清，術(shù)后傷口清潔，引流管已拔除。實驗室檢查提示：Hb 85 g/L。血氣分析顯示：pH值7.324，PCO2為56.3 mmHg，PO2為200.0 mmHg。給予一級護理，心電監(jiān)護，指導(dǎo)病人腹式呼吸，密切觀察病人病情變化，基于已有臨床經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)有研究證據(jù)與病人意愿，制訂精準個案循證呼吸康復(fù)訓(xùn)練計劃，開展循證護理實踐。

2 證據(jù)獲取

2.1 提出問題 根據(jù)病例內(nèi)容，基于PICO原則，將本研究問題鑒定。①問題的對象(population,P)：肺部疾病+無創(chuàng)通氣+呼吸困難病人。擬解決的問題：本例病人呼吸困難的原因有哪些？無創(chuàng)通氣對該病人呼吸功能的影響？如何判斷該類病人呼吸困難程度？②干預(yù)措施(intervention,I)：康復(fù)訓(xùn)練。擬解決問題：如何為病人制定呼吸康復(fù)訓(xùn)練？③對照(control,C)：無。④結(jié)局(outcome,O)：病人的呼吸困難緩解情況，治療和護理滿意度、無創(chuàng)呼吸機帶機時間等。

2.2 檢索證據(jù)

2.2.1 檢索式/檢索時間 中文：(題名/關(guān)鍵詞)肺癌+術(shù)后+呼吸；無創(chuàng)通氣。英文：(Title/abstract)lung cancer+ respiratory care；noninvasive ventilation,NIV。檢索時間：建庫至2018年12月1日。

2.2.2 UpToDate臨床決策系統(tǒng) UpToDate誕生于1992年[3]，是基于循證醫(yī)學(xué)原則的臨床決策支持系統(tǒng)，其目的為提升臨床醫(yī)療決策改善全球醫(yī)療質(zhì)量效率，促使醫(yī)療保健機構(gòu)以更低成本更好的方式改善健康結(jié)果。其英文專題均由世界知名的醫(yī)生撰寫、編輯，嚴格恪守編輯流程，根據(jù)最新診療進展隨時對專題內(nèi)容進行更新?，F(xiàn)有全球多項研究證實，UpToDate能夠改變臨床決策，縮短住院時間，降低死亡率，提高醫(yī)院診療質(zhì)量[4-6]。因此，目前UpToDate已是全球公認的臨床決策系統(tǒng)，本研究以此作為證據(jù)來源。

2.2.3 證據(jù)檢索結(jié)果 本研究共獲得相關(guān)主題決策17條，分別為呼吸困難原因4條，無創(chuàng)通氣對肺功能的影響4條，呼吸困難的評估5條，肺康復(fù)訓(xùn)練4條。見表1。證據(jù)更新時間均為2018年。

表1 基于UpToDate證據(jù)檢索結(jié)果及分級

2.3 證據(jù)分析——基于證據(jù)的病例分析 針對具備可行性、適宜性、臨床意義及有效性(feasibility,appropriateness,meaningfulness,and effectiveness, FAME)屬性的證據(jù)，結(jié)合臨床實際與本案例特點分析如下。

2.3.1 呼吸困難原因分析[7-10]基于證據(jù)檢索結(jié)果及本案例病人的疾病情況及診療過程，病人呼吸困難原因分析如下。

2.3.1.1 呼吸系統(tǒng)的機械負荷增高 病人先后行全肺切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，且行膈神經(jīng)淋巴結(jié)清掃。①全肺切除后的解剖學(xué)改變[7，9-10]，致使肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，致肺擴張和回縮受限，增加機械負荷。②術(shù)后膈肌麻痹[8]，膈肌運動失調(diào)，無法協(xié)調(diào)呼吸運動，呼吸用力感增強，增加機械負荷。綜上均致呼吸系統(tǒng)機械負荷增高，而機械負荷增加；每次呼吸所產(chǎn)生的胸內(nèi)壓較高，用力感可增強，致呼吸疲憊感增強。

2.3.1.2 氧氣輸送或利用障礙 ①貧血[7]：病人術(shù)后Hb波動在84～85 g/L，屬于中度貧血，機體對血液攜氧能力降低的反應(yīng)是增加心輸出量，心率加快，而呼吸肌因氧輸送減少而進一步受損，在持續(xù)呼吸增強的情況下導(dǎo)致呼吸肌疲勞。②組織用氧去適應(yīng)性[7]：病人術(shù)后限制于床上活動，因久坐導(dǎo)致低運動水平下對無氧代謝的依賴，代謝性酸中毒的形成，呼吸中樞的神經(jīng)傳出增加，逐漸去適應(yīng)性，出現(xiàn)呼吸肌疲勞。

2.3.1.3 心理因素 呼吸系統(tǒng)其功能同時受到源于腦干的自主神經(jīng)機制和源于大腦皮層的隨意沖動的調(diào)節(jié)；因此病人情緒或情感的狀態(tài)會影響呼吸驅(qū)動力；研究顯示，焦慮、憤怒或疼痛致使過度換氣綜合征，致使病人通常有空氣不足的感覺，使得其在無心肺疾病的情況下無法進行深呼吸[7,10]。本例病人術(shù)后存在長期焦慮不安。

2.3.2 無創(chuàng)通氣對呼吸功能的影響為減弱呼吸功能[11-14]病人手術(shù)后氧分壓低，主訴呼吸疲勞，術(shù)后在呼吸監(jiān)護室2周主要佩戴無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，根據(jù)證據(jù)檢索結(jié)果，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣可能會進一步導(dǎo)致自主呼吸功能減弱，原因如下。

2.3.2.1 存在自發(fā)性呼氣末正壓通氣(auto-positive end-expiratory pressure,auto-PEEP)[13-14]接受正壓通氣的病人易發(fā)生auto-PEEP[13]，又稱為內(nèi)源性PEEP。其存在于因呼氣不完全導(dǎo)致呼氣末有氣道正壓時；主要原因為高分鐘通氣量、吸氣時間延長、肺單位排空不均一、呼氣氣流受限等；本例病人中從肺功能檢查可知術(shù)前氣道阻力高，通氣受限，左肺根治術(shù)后存在肺單位排空不均一可能，為PEEP高危人群；轉(zhuǎn)入病房后觀察病人呼吸波形，明顯可見吸氣相∶呼氣相>1∶1。因此病人存在機械通氣后auto-PEEP。

2.3.2.2 機械通氣致膈肌萎縮 機械通氣本身會導(dǎo)致通氣誘發(fā)性膈肌功能障礙(ventilator induced diaphragmatic dysfunction,VIDD)。研究顯示控制性機械通氣會致一種非?？焖傩偷睦奂半跫±w維的失用性萎縮，可在機械通氣第1日內(nèi)發(fā)生[13-14]。本案例病人呼吸監(jiān)護室2周時間，主要為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，因此存在膈肌萎縮可能。

2.3.2.3 機械通氣致呼吸肌萎縮、無力 呼吸肌萎縮可發(fā)生在正接受正壓通氣的病人中。呼吸肌無力的機制主要為神經(jīng)肌肉源性肌無力，在入住ICU并維持機械通氣至少7 d的病人中，發(fā)生率≥25%[11-12]；本例病人在監(jiān)護室已經(jīng)接受2周正壓通氣，因此存在呼吸肌萎縮、無力可能。

2.3.3 呼吸困難評估[15-19]病人術(shù)后呼吸困難為首要的治護問題，對呼吸困難程度的評定是進一步采取恰當(dāng)治護策略的基礎(chǔ)，傳統(tǒng)呼吸困難分級基于運動后的呼吸情況，針對本案例中臥床病人的呼吸困難評估效果不理想，而研究顯示，只根據(jù)病人病史得出呼吸困難病因的初步印象僅在66%的病例中是正確的[15]。因此，有必要對病人給予系統(tǒng)性診斷評估方法。總結(jié)當(dāng)前除病史與體格檢查、實驗室檢查外的呼吸困難評估方法，結(jié)合案例特點歸納如下。

2.3.3.1 描述呼吸困難的語言[15,17,19]研究資料顯示，在每個病人群中引起呼吸困難的生理機制可能具有一些共同的要素和獨特的要素。關(guān)注病人用于描述其呼吸不適的詞匯[15,17,19]，可能獲得對引起呼吸困難的潛在臨床疾病以及基本生理機制的深入理解。①直接關(guān)注病人主訴描述呼吸困難的語言，如“空氣不足”的感覺[17,19]，多為急性高碳酸血癥或胸廓活動受限會引起，“胸悶”“ 呼吸費力”“空氣不足”多為氣道阻塞程度的增加[19]。②問卷：最初的呼吸困難問卷出現(xiàn)于20世紀80年代末期[17]，問卷是根據(jù)從病人獲得的非正式資料和通過強制予以一系列的呼吸任務(wù)使正常受試者喘不過氣進而進行系統(tǒng)性詢問而得出的。當(dāng)無條件進行肺功能測定等更為客觀的評估時，該方法可以幫助醫(yī)護人員初步評估病人的嚴重程度，但是該方法受到性別、文化背景等的影響[17]，個體描述呼吸困難差異性大。

2.3.3.2 肺功能檢查[16]病人術(shù)前行肺功能檢查，術(shù)后無相關(guān)檢查。

2.3.3.3 影像學(xué)檢查[17,19]病人術(shù)后分別行3次胸部X線片，1次胸部CT檢查，結(jié)果提示：左肺切除術(shù)后；右肺散在肺氣囊；氣管及支氣管走行無異常；心臟形態(tài)無異常。

2.3.3.4 呼吸肌肌力測定[18]檢測出呼吸肌肌力的改變可幫助確定基礎(chǔ)疾病的改善或進展；呼吸肌肌力可通過測量最大吸氣壓[MIP,PImax或負力吸氣(NIF)]、最大鼻吸氣壓(SNIP)和最大呼氣壓(MEP或PEmax)進行無創(chuàng)性評估。測量MIP和MEP時可通過連接至咬嘴的機械測壓表完成；MIP和SNIP反映膈肌和其他吸氣肌的肌力，而MEP反映腹肌和其他呼氣肌的肌力。本案例病人可能存在呼吸肌萎縮、無力；需要呼吸肌肌力測定。

2.3.3.5 聯(lián)合考慮行為影響[15,17]病人對呼吸困難給出的總體評分，同時反映感覺和感情(即情感)兩方面的要素。研究顯示：在某一特定的感覺強度下，與呼吸功或呼吸用力的感覺進行比較，受試者空氣不足的感覺與不愉快的感覺有關(guān)。此外，個體的教育、經(jīng)歷和行為風(fēng)格對某一特定刺激形成最終知覺很重要，本例病人先后經(jīng)歷2次大型開胸手術(shù)，應(yīng)激狀態(tài)，存在術(shù)后持續(xù)焦慮。

2.3.4 呼吸康復(fù)訓(xùn)練[20-23]美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會將“全面評估后根據(jù)病人具體情況來制定治療方案的綜合性干預(yù)措施；這些治療包括但不限于運動訓(xùn)練、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的生理和心理狀況，并促使其長期依從促進健康的行為”定義為肺康復(fù)訓(xùn)練[22]。目前已有很好的證據(jù)[21-23]支持通過肺康復(fù)減輕呼吸困難；肺康復(fù)包括運動訓(xùn)練、社會心理學(xué)支持、營養(yǎng)治療和自我管理策略。肺康復(fù)可改善肺癌病人的運動耐量和心理學(xué)指標(biāo)，可改善步行耐力、峰值運動能力、呼吸困難和乏力[21-22]，但這些結(jié)果是初步性的。此外，肺康復(fù)可能改善呼吸困難病人的情感和影響領(lǐng)域[22]。具體訓(xùn)練實施如下。

2.3.4.1 實施前評估 開始肺康復(fù)前需個體化評估病人的呼吸功能受損程度、運動耐量、共存疾病(尤其是心臟、肌肉、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)疾病)以及認知-語言-心理社會問題；這些檢查結(jié)果有助于為康復(fù)項目制定恰當(dāng)?shù)腻憻挿桨福⑻峁┗€情況用于訓(xùn)練實施后對比。

2.3.4.2 訓(xùn)練要點 ①環(huán)境選擇：可在醫(yī)院、家中或社區(qū)，沒有最佳環(huán)境標(biāo)準，但是最好能夠保證病人完成計劃時間的康復(fù)訓(xùn)練。②監(jiān)測：運動訓(xùn)練期間應(yīng)監(jiān)測呼吸困難、呼吸音、出汗情況、血壓、心率和血氧飽和度。③持續(xù)時間：肺康復(fù)項目的最佳持續(xù)時間仍未確定。一般認為更長期的項目(如8～12周)可帶來更持久的益處，建議至少堅持8周以達到顯著作用。④維持訓(xùn)練：觀察性試驗和常識表明，相較于恢復(fù)康復(fù)前生活方式，運動維持項目應(yīng)能提供額外的益處。⑤參與情況：病人按照預(yù)期計劃參與情況受多因素影響：目前吸煙、呼吸急促較嚴重、住院頻率較高、6 min步行距離較短、項目持續(xù)時間較長。

2.3.4.3 康復(fù)訓(xùn)練項目 肺康復(fù)包括運動訓(xùn)練、促進健康行為(如戒煙、規(guī)律鍛煉、健康營養(yǎng)、恰當(dāng)用藥、依從醫(yī)生開具的藥物治療以及疾病自我管理)和心理支持(如改善自我效能及提供慢性疾病應(yīng)對策略)。

首先，運動訓(xùn)練。①耐力訓(xùn)練：耐力訓(xùn)練也稱為適應(yīng)性訓(xùn)練，是肺康復(fù)項目中最常采用的運動訓(xùn)練。骨骼肌功能的改善減少了運動的通氣需求，提高了運動能力?？刹捎孟轮蛏现?xùn)練進行耐力訓(xùn)練，訓(xùn)練負荷必須大于病人日常生活中的負荷，并應(yīng)該隨著其耐力的提高而不斷增加。通常在佩戴手臂或腿部測力計的情況下進行耐力訓(xùn)練，每周3～5次，以最大功率的60%或以上持續(xù)鍛煉20～30 min。②間歇運動訓(xùn)練：間歇訓(xùn)練期間，高強度訓(xùn)練與休息或低強度訓(xùn)練交替進行。間歇訓(xùn)練的優(yōu)勢是，因嚴重呼吸困難或去氧飽和而不能達到耐力訓(xùn)練的規(guī)定強度或持續(xù)時間者進行間歇運動訓(xùn)練可能有獲益。③抗阻力/力量訓(xùn)練：抗阻力/力量訓(xùn)練比耐力訓(xùn)練更有可能改善肌肉質(zhì)量和力量?？棺枇τ?xùn)練的一個潛在益處是它能使氧耗量和每分通氣量降低，并且引發(fā)的呼吸困難更輕，這對較難耐受耐力訓(xùn)練的病人可能有利。訓(xùn)練項目有：屈臂屈腕、半蹲、提踵和仰臥啞鈴?fù)婆e。④呼吸再訓(xùn)練：肺病病人可能有不同呼吸模式，而這種模式被認為對通氣和氣體交換不利，因為可能會增加死腔樣通氣和進行性空氣潴留；根據(jù)病人呼吸模式幫助病人調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼氣相與吸氣相比例等。⑤呼吸肌訓(xùn)練：各呼吸肌需要同步作用，所以很難有針對性地分別訓(xùn)練特定呼吸肌，當(dāng)呼吸肌如膈萎縮，在解剖學(xué)上減小了其產(chǎn)生壓力的能力，或者呼吸肌肌力減弱，需要增加呼吸肌肌力和/或耐力訓(xùn)練：可采用膈式呼吸等訓(xùn)練呼吸肌。

健康教育[20]：關(guān)于肺疾病及其處理的教育長期以來都是肺康復(fù)的內(nèi)容之一。協(xié)作方式改善自我效能在實現(xiàn)行為改變方面可能比說教方式更有效；指導(dǎo)病人戒煙、氧療方法、營養(yǎng)咨詢、合理用藥、預(yù)防保健心理支持：呼吸困難本身是發(fā)生焦慮和抑郁的一個危險因素，而焦慮和抑郁可能促使病人乏力和不愿活動致使呼吸困難加重，造成病人社交活動(通常包括性行為)的參與減少，甚至自理能力下降。研究顯示，基于呼吸困難的指導(dǎo)，如鍛煉呼吸技巧和放松技巧，比相同次數(shù)的心理治療更能有效減輕焦慮[22]。

2.4 制定證據(jù)應(yīng)用的指標(biāo) 在現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上制定循證實踐的臨床質(zhì)量審查指標(biāo)，作為持續(xù)質(zhì)量改進的依據(jù)?；谂R床實踐的結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果各個層面，結(jié)合臨床特點，制定指標(biāo)包含護理團隊方面(結(jié)構(gòu)指標(biāo))、護理實踐過程方面、護患結(jié)局方面以全面評價證據(jù)應(yīng)用對臨床實踐的影響。①團隊構(gòu)建方面：循證小組成員人數(shù)。②實踐過程方面：有無形成基于循證的病人康復(fù)計劃、護理人員對呼吸護理相關(guān)知識掌握程度(理論考試得分)。③護患結(jié)局方面：病人治護滿意度評分、呼吸困難緩解(血氣分析+主訴)、病人自我照護能力(ADL評分)。

3 臨床現(xiàn)狀審查

3.1 構(gòu)建團隊 循證護理實踐離不開團隊協(xié)助，針對本案例，基于病房醫(yī)護一體化原有模式，遵循納入實踐多方利益相關(guān)者的標(biāo)準，組建循證核心照護小組，包括1名主管醫(yī)生、1名護士長、1名病房護理組長、1名責(zé)任護士及病人住院期間全體病房護士/護生、病人家屬1人。

3.2 收集資料及基線數(shù)據(jù) ①團隊構(gòu)建方面：無單獨循證實踐團隊，有醫(yī)護一體的護理治護團隊。②實踐過程方面：常規(guī)病人護理計劃、病人呼吸困難程度。血氣(轉(zhuǎn)入病房當(dāng)天)：pH值7.324，PCO2為56.3 mmHg，PO2為200 mmHg，白天佩戴無創(chuàng)呼吸機時間(每日08：00～20：00)>10 h。③護患結(jié)局方面。病人治護滿意度評分80分；病人自我照護能力：轉(zhuǎn)入病房時ADL評分為45分；護理人員對呼吸護理相關(guān)知識掌握程度：理論考試得分平均分為60分。

4 證據(jù)引入

4.1 實踐的障礙、促進因素及應(yīng)對策略

4.1.1 團隊方面 障礙因素：團隊對呼吸護理最新證據(jù)及循證相關(guān)知識的掌握程度不足。促進因素：團隊人員對循證及知識態(tài)度得分高，已有的醫(yī)護一體化治護模式構(gòu)建了良好的團隊合作學(xué)習(xí)氛圍，護理團隊已有濃厚學(xué)習(xí)氛圍且學(xué)習(xí)方式多樣包括每日晨交班學(xué)習(xí)、定期小講課等。應(yīng)對策略：將呼吸護理最新證據(jù)及循證相關(guān)知識融入每日的晨交班學(xué)習(xí)及作為定期小講課的主題。

4.1.2 實踐過程中 障礙因素：因缺少設(shè)備部分實施環(huán)節(jié)不可取，如呼吸困難中肌力評估、康復(fù)訓(xùn)練中四肢耐力測定等。促進因素：病房有心電監(jiān)護、便攜式指尖氧合監(jiān)測儀、呼吸功能訓(xùn)練器等設(shè)備；病房內(nèi)設(shè)有地標(biāo)尺；每例病人均由1名責(zé)任護士與1名護理員負責(zé)活動協(xié)助確保安全。

應(yīng)對策略：針對缺少儀器設(shè)備的環(huán)節(jié)采用基于臨床條件的替代。①呼吸困難評估：主要以病人主訴與血氣分析值為主。②針對康復(fù)訓(xùn)練中的四肢耐力評估：以地標(biāo)尺為準記錄每日運動量以及病人四肢感受主訴為主。③將病房已有心電監(jiān)護、便攜式指尖氧合監(jiān)測儀等設(shè)備用于康復(fù)訓(xùn)練中病人監(jiān)測。④將帶有刻度的呼吸訓(xùn)練器用于病人吸氣耐力的評估與訓(xùn)練。

4.2 制定適合病人的循證肺康復(fù)訓(xùn)練方案 基于最佳證據(jù)聯(lián)系臨床實踐，由病房循證實踐核心小組共同為病人構(gòu)建制定病人肺康復(fù)訓(xùn)練實踐方案。具體如下。

4.2.1 訓(xùn)練前評估 無禁忌，注意監(jiān)測。

4.2.2 訓(xùn)練要點 環(huán)境：胸外科病房?；顒臃秶捍采?、床下、病區(qū)走廊。

監(jiān)測：運動訓(xùn)練期間由責(zé)任護士及護理員全程陪同詢問主訴，活動開始前床旁監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO2，活動過程監(jiān)測指尖SpO2。持續(xù)時間：每次小于30 min，循序漸進。維持時間：轉(zhuǎn)入病房第2天至出院時，指導(dǎo)病人及家屬共同參與，并指導(dǎo)返家后維持活動。

4.2.3 訓(xùn)練項目

4.2.3.1 運動方案 運動原則：活動時均脫機、所有床上活動均自理(翻身、坐起、穿衣、進食、閱讀、取用物品等)；指導(dǎo)病人自覺呼吸不適時首選鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min,再選擇無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

活動類型包括下肢功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、呼吸肌休息。①下肢功能訓(xùn)練：床旁站立，原地踏步10步左右后休息(1～2 min)為一組，每次3～5組，早、中、晚活動3次或4次。②步行訓(xùn)練：走廊活動，每次6～54 m，早、中、晚活動3～4次。③呼吸再訓(xùn)練：基于案例分析可知，病人存在自主呼吸時呼氣相遠短于吸氣相特點，結(jié)合基線血氣分析結(jié)果可知呼吸性酸中毒情況下，存在氧潴留(PO2為200 mmHg)，因此指導(dǎo)病人自主控制呼吸頻率(吸氣∶呼氣=1∶1)。④呼吸肌訓(xùn)練：因為病人存在膈肌麻痹及長期機械通氣所致的膈肌萎縮、失用，指導(dǎo)病人加強腹式呼吸訓(xùn)練。⑤呼吸肌休息：夜間、睡眠時可自主選擇佩戴無創(chuàng)呼吸機，以利于病人呼吸肌間歇性休息。

4.2.3.2 健康教育 為病人講解出現(xiàn)呼吸困難的原因，目前行康復(fù)訓(xùn)練可證實的益處，緩解病人因擔(dān)心預(yù)后與呼吸困難引起的恐懼；隨時詢問病人現(xiàn)存的困惑，針對性解答。

4.2.3.3 心理指導(dǎo) 訓(xùn)練過程中隨時鼓勵病人，展示可見好轉(zhuǎn)的指標(biāo)如血氣分析結(jié)果，同時指導(dǎo)病人深呼吸等放松訓(xùn)練方法，幫助病人緩解焦慮情緒。

5 效果評價及反饋

對于循證護理實踐的監(jiān)測，需要通過一些過程指標(biāo)監(jiān)測循證實踐的方向是否有益，以便于及時調(diào)整項目。本例中選擇康復(fù)訓(xùn)練后病人的主訴、佩戴無創(chuàng)呼吸機時間及血氣分析結(jié)果。

5.1 初次評估與反饋(轉(zhuǎn)入病房第3天)

5.1.1 評估項目 ①病人主訴：呼吸困難及疲勞感較前好轉(zhuǎn)，必須借助無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的欲望減少。②血氣分析結(jié)果(鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min)時監(jiān)測：pH值7.371，PCO2為52.6 mmHg，PO2為127 mmHg。③白天佩戴無創(chuàng)呼吸機時間(每日08：00～20：00)<6 h。

5.1.2 評估分析 所有過程指標(biāo)與基線值比較均為好轉(zhuǎn)趨勢。

5.1.3 反饋 目前呼吸康復(fù)訓(xùn)練計劃可行，可繼續(xù)實踐。

5.2 再次評估與反饋(預(yù)期出院時間前)

5.2.1 評估項目 ①病人主訴：今日呼吸困難及疲勞感自覺加重。②血氣分析結(jié)果(鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min)時監(jiān)測：pH值7.366，PCO2為51 mmHg，PO2為178 mmHg。③白天佩戴無創(chuàng)呼吸機時間(每日08：00～20：00)<4 h。

5.2.2 評估分析 白天佩戴無創(chuàng)呼吸機時間仍減少，病人主訴不適未緩解，考慮血氣分析pH在正常范圍內(nèi)，但是顯示氧分壓再次升高，觀察病人呼吸波形再次出現(xiàn)吸氣相延長呼氣相縮短。詢問病人多訴說對出院恐懼；考慮病人為疑惑型人格，多慮、易于焦慮，在短期經(jīng)歷2次大型手術(shù)后對各類型不適極度敏感，常伴隨睡眠驚醒狀態(tài)，在得知預(yù)期出院時間為第2天后恐懼、焦慮情緒加重，基于前期證據(jù)得知焦慮情緒對呼吸困難存在負性影響，因此需再次對病人焦慮進行護理。

5.2.3 反饋 繼續(xù)維持前期康復(fù)訓(xùn)練計劃，針對性加強心理護理，新增與病人及家屬交談，指導(dǎo)病人睡眠時家人留在床旁，并緊握病人手給予安全感，從而緩解病人內(nèi)心不安。繼續(xù)實踐。

5.3 終末評估與反饋(出院前)

5.3.1 團隊構(gòu)建方面 構(gòu)建胸外科護理循證團隊。

5.3.2 實踐過程方面 病人呼吸困難程度：血氣(出院前)pH為7.38，PCO2為50 mmHg，PO2為101 mmHg，白天佩戴無創(chuàng)呼吸機時間(每日08：00～20：00)<2 h。

5.3.3 護患結(jié)局方面 ①病人治護滿意度評分為100分。②病人自我照護能力：出院時ADL評分為75分。③護理人員對呼吸護理相關(guān)知識掌握程度提升：理論考試得分平均分為95分。

6 小結(jié)

肺部手術(shù)術(shù)后因肺部解剖學(xué)改變易致系列呼吸相關(guān)并發(fā)癥，若因術(shù)中淋巴結(jié)清掃引起呼吸肌麻痹將導(dǎo)致更復(fù)雜的呼吸困難，有研究顯示，肺癌術(shù)后的呼吸管理不當(dāng)將延緩住院時間[24-25]，增加病人的焦慮、恐懼情緒[26]，降低病人對治療與護理的滿意度。因此，對于肺癌手術(shù)病人，術(shù)后呼吸系統(tǒng)的護理是其快速康復(fù)的重要因素，有效的呼吸護理可提升病人術(shù)后生活質(zhì)量。臨床實踐中肺癌術(shù)式多樣，病人個體差異大，基于個案特點實施精準化循證護理[27]是有效呼吸護理的根本。本研究以胸外科臨床實踐中的疑難案例為線索，以循證思維，嚴格從獲取現(xiàn)有的最佳證據(jù)，制定審查指標(biāo)，通過現(xiàn)狀審查，明確實踐與最佳證據(jù)的差距，在實踐中引入證據(jù)、采取有效的策略，并評價證據(jù)引入對系統(tǒng)、實踐者及病人的影響，針對發(fā)現(xiàn)的問題，進入下一個循環(huán)，循環(huán)往復(fù)，完成針對性的個案類臨床循證護理實踐。在推動相關(guān)護理最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用的同時推動循證護理在臨床的實施，促進了胸外科病房護理人員?？浦R、技能的提升及循證思維的訓(xùn)練，同時推動胸外科臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進，為未來開展更多基于臨床的循證實踐奠定了基礎(chǔ)。