胃癌PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓預防護理的最佳證據(jù)總結(jié)

譚江曼

胃癌是臨床高發(fā)性惡性腫瘤，約占全部癌癥發(fā)病的10.79%[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)是胃癌化療中的主要手段，在病情控制、復發(fā)轉(zhuǎn)移防控中發(fā)揮著重要作用，但病人多伴有相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈炎、血流感染、血栓等，其中相關(guān)靜脈血栓最為突出。文獻報道數(shù)據(jù)顯示，首次行PICC置管的胃癌病人相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為23.30%，多次行PICC的胃癌病人并發(fā)相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率則高達38.00%，對臨床療效及病人生活質(zhì)量影響較大[2]。美國靜脈輸液護理學會發(fā)布的“輸液治療實踐標準”強調(diào)，強化血栓形成風險評估有助于預防PICC置管相關(guān)性血栓形成。其他研究顯示，PICC置管在癌癥病人化療中得到廣泛應用[3]，但尚缺乏有效的PICC相關(guān)靜脈血栓風險評估工具，預防護理措施制訂缺乏參考依據(jù)。本研究總結(jié)胃癌PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓預防護理的最佳證據(jù)，為胃癌PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓評估、預防護理提供參考依據(jù)，以降低相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)檢索策略

1.1.1 確定循證問題 本研究基于PIPOST循證方法明確循證問題，包括5個方面內(nèi)容。證據(jù)應用對象(P)：胃癌PICC術(shù)病人；干預措施(I)：相關(guān)靜脈血栓預防護理；證據(jù)執(zhí)行個體(P)：醫(yī)護人員、病人與家屬；證據(jù)應用結(jié)局(O)：相關(guān)靜脈血栓形成率、預防并發(fā)癥、病人依從性等；證據(jù)應用場所(S)：PICC置管室；證據(jù)類型(T)：包括臨床實踐指南、類實驗性研究、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價4類[4]。

1.1.2 文獻檢索策略 本研究根據(jù)“6S”證據(jù)模型，通過中國臨床指南文庫、美國指南網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、PubMed、國際實踐指南注冊平臺、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務平臺、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫檢索與胃癌PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓預防護理相關(guān)的文獻資料。中文檢索關(guān)鍵詞“胃癌/腫瘤”“PICC置管”“靜脈血栓/深靜脈血栓”“預防護理/風險評估”。英文檢索關(guān)鍵詞“gastric cancer/tumor”“PICC catheterization”“venous thrombosis/deep vein thrombosis”“preventive care/risk assessmen”。檢索時間：建庫日至2020年4月。

1.2 文獻篩查整理 ①納入標準：文獻研究對象為胃癌PICC置管病人；涉及相關(guān)靜脈血栓風險評估、預防護理；文獻結(jié)局指標有相關(guān)靜脈血栓形成率及其他相關(guān)結(jié)局；證據(jù)類型包括臨床實踐指南、類實驗性研究、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。②排除標準：文獻內(nèi)容不完整或相關(guān)信息不全；文獻發(fā)表語言為中文、英文外的其他外文。

1.3 文獻質(zhì)量評價 選取2名科室工作時間超過5年的主管護師及以上級別護士，組建研究小組，由科室護士長主導開展循證護理培訓，指導其學習循證護理學相關(guān)知識，開展統(tǒng)一培訓考核，培訓考核合格者方能參與研究調(diào)查，如不合格則繼續(xù)受訓。文獻質(zhì)量評價過程中如2名研究人員評價意見不一，則由循證護理專家論證會審核、評價，根據(jù)最終審核意見確定是否納入文獻，如文獻存在結(jié)論沖突，則權(quán)威文獻證據(jù)、最新發(fā)表文獻證據(jù)、循證證據(jù)優(yōu)先。

1.3.1 系統(tǒng)評價類文獻質(zhì)量評價 本研究采用系統(tǒng)評價的測量工具(assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)評價系統(tǒng)評價類文獻質(zhì)量，共有11個評價條目，按高質(zhì)量、一般質(zhì)量、低質(zhì)量、不清楚、不合適評價條目，每條目包括“是”“否”“不清楚”3項，分別計1分、0分、0.5分，總評分為11分；總評分9～11分為高質(zhì)量，5～8分為一般質(zhì)量，0～4分為低質(zhì)量[5]。

1.3.2 臨床指南類文獻質(zhì)量評價 本研究借助英國2012版“臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)”評價臨床指南類文獻質(zhì)量，評價涉及6個領(lǐng)域，共有23個條目及2個全面評價條目，每個條目評價采取7級評分法，分值1～7分，完全不同意計1分，很同意計7分。領(lǐng)域分值計算公式：(實際評分-最低可能評分)/(最高可能評分-最低可能評分)×100%。按最終評分明確文獻推薦系數(shù)，A級：各領(lǐng)域標準化百分比均為30%～60%；B級：標準化百分比為30%～60%的領(lǐng)域數(shù)≥3個；C級：標準化百分比<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個[6]。

1.4 文獻資料提取 研究人員以題目濾過、全文內(nèi)容閱讀、總結(jié)工具3種方法提取文獻資料，如文獻題目、發(fā)表時間、作者、研究對象、研究方法、研究內(nèi)容、研究結(jié)果等，整理、總結(jié)文獻所涉PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓預防護理證據(jù)，推薦最佳證據(jù)并說明理由。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般情況 本研究經(jīng)篩查得到文獻共13篇[7-19]，包括臨床實踐指南4篇、類實驗性研究2篇、證據(jù)總結(jié) 1篇、系統(tǒng)評價6篇；經(jīng)篩選得到PICC術(shù)后預防護理最佳證據(jù)10條，文獻一般資料情況見表1。

表1 納入文獻一般情況

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 系統(tǒng)評價類文獻質(zhì)量評價結(jié)果 經(jīng)檢索、篩選，本研究共獲取系統(tǒng)評價類文獻9篇，包括6篇原系統(tǒng)評價類文獻、2篇類實驗性研究文獻對應原始文獻、1篇證據(jù)總結(jié)類文獻對應原始文獻，分別來自PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 基于AMSTAR工具的文獻評價結(jié)果

2.2.2 臨床指南類文獻質(zhì)量評價結(jié)果 經(jīng)檢索、篩選，本研究共獲取臨床指南類文獻4篇，相關(guān)來源有美國指南網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、中華護理學會，其各領(lǐng)域標準化百分比及推薦級別情況見表3。

表3 基于AGREE Ⅱ的文獻評價結(jié)果

2.3 文獻篩選證據(jù)描述 借助JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對文獻證據(jù)實施分級，明確推薦級別，包括Level 1～5級，其中Level 1級為最高級。

2.3.1 PICC置管 PICC置管術(shù)借助導管穿刺外周手臂靜脈直達靠近心臟的大靜脈，借助大靜脈高血流速迅速沖稀化療藥物，可有效緩解藥物對血管的刺激作用。雷琤等[7]文獻指出，PICC置管可選靜脈有貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈及肘靜脈，且以貴要靜脈為首選；置管時，應選擇管徑足夠粗的靜脈，確保導管與靜脈管徑比小于45%(Level 1)。張曉菊等[8]文獻顯示，同一血管反復穿刺次數(shù)≥2次與僅穿刺1次相比，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加了5倍，臨床中如PICC置管穿刺次數(shù)達到2次，則應更換置管護士并重新選擇穿刺血管；同時，PICC置管過程中應精準定位導管尖端位置，以上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈與右心房連接點間為最佳，常用定位技術(shù)有胸部X線片讀片、導管尖端定位技術(shù)等(Level 2)。

2.3.2 相關(guān)靜脈血栓檢查 臨床中PICC相關(guān)性靜脈血栓檢查方法以多普勒血管超聲檢查、血管造影術(shù)為主。Kearon等[9]文獻報道顯示，血管造影術(shù)是靜脈血栓診斷的金標準，能顯示患肢靜脈狹窄及閉塞情況，但其屬于有創(chuàng)操作，且檢查成本相對偏高，臨床應用推廣難度相對較大(Level 3)。Infusion Nurses Society等[10]文獻報道顯示，血管超聲檢查是臨床應用較為廣泛且便捷的靜脈血栓診斷措施之一，疑似合并上肢靜脈血栓病人臨床診斷首選多普勒超聲檢查，但血管超聲檢查受操作人員主觀因素影響較大，如操作規(guī)范性、操作熟練度等，導致其有效性、可靠性降低(Level 2)。

2.3.3 相關(guān)靜脈血栓形成危險因素 PICC術(shù)相關(guān)靜脈血栓形成受多因素影響，可分為個體因素、醫(yī)源性因素、導管相關(guān)因素3大類。PICC導管屬于血管內(nèi)異物，PICC置管會造成血管內(nèi)膜受損，是靜脈血栓形成的主因之一；同時，體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2屬于靜脈血栓形成的危險因素，體質(zhì)指數(shù)偏高病人三酰甘油偏高，血三酰甘油在血管壁處沉積形成小斑塊，且隨著斑塊面積、厚度不斷增大，血管內(nèi)徑顯著減小、血流速度變慢，極易造成血管堵塞或血流中斷，血栓形成風險大(Level 1)[11]。Zochios等[12]文獻報道顯示，PICC置管靜脈血栓形成的危險因素有靜脈血栓史、患肢置管、糖尿病、心功能衰竭，通過對危險因素的分析，能實現(xiàn)對血栓形成風險的有效預測，該文獻血栓史循證數(shù)據(jù)充分，內(nèi)容顯示，評分Level 1證據(jù)。Saber等[13]系統(tǒng)評價通過對12項研究、超過5 000例癌癥PICC置管病人的分析，得到相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生與導管尖端位置存在相關(guān)性，導管尖端位置處于上肢靜脈中上部，則靜脈血栓形成率高，而處于上腔靜脈與右心房交界處，則靜脈血栓發(fā)生率最低，該文獻推薦配合X線檢查或其他成像技術(shù)定位導管尖端位置，保證導管尖端被精準送至理想位置，以降低靜脈血栓形成率(Level 1)。

2.3.4 PICC相關(guān)靜脈血栓風險評估 Caprini評估量表能實現(xiàn)對靜脈血栓形成風險的有效預測評估，已在臨床得到推廣應用，量表囊括了40個危險因素，包括嚴重疾病、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等，根據(jù)嚴重程度按1～5分賦值，通過評價計分對靜脈血栓形成風險級別實施劃分，得到極高危、高危、中危、低危4級，據(jù)此制定預警護理方案(Level 1)[14]。張新娣等[15]系統(tǒng)評價對Autar 和 Padua兩風險評估模型在靜脈血栓形成風險評估中的應用效果進行了分析，根據(jù)ROC曲線下面積、靈敏度、特異度及一致性情況進行評價，結(jié)果顯示，Autar 風險模型靈敏度偏高，但特異性評分偏低，提示Autar 風險模型存在假陽性；模型所涉評價項目體現(xiàn)了骨科疾病特征，在骨科手術(shù)病人中適用性更為出色，而Padua預測模型更適用于癌癥化療病人靜脈血栓形成風險的預測評估(Level 1)[15]。

2.3.5 PICC相關(guān)靜脈血栓預防治療 臨床預防治療PICC相關(guān)靜脈血栓的措施復雜，包括藥物治療、運動預防等。谷小燕等[16]在晚期癌癥化療病人中應用血府逐瘀膠囊預防PICC相關(guān)性靜脈血栓，膠囊方中桃仁、紅花、川穹等藥物有活血化瘀效用，當歸、地黃等藥物有活血養(yǎng)血作用，而桔梗、枳殼等藥物有促進氣血運行作用，服用該膠囊可活血化瘀，降低血液黏稠度、改善血液流速，進而減少PICC相關(guān)靜脈血栓形成(Level 2)。依諾肝素鈉有增強抗凝血因子Ⅹa活力比值的作用，可促進黃嘌呤代謝，避免造成癌細胞氧化應激損傷；同時，依諾肝素鈉還能清除血紅素、提升膽紅素表達水平，對氧自由基、血管壁有保護作用，臨床療效顯著；普洛靜依諾肝素鈉治療窗寬、起效快，通過對凝血酶形成抑制，從而達到預防靜脈血栓的目的(Level 1)[17]。PICC置管術(shù)后早期指導開展握拳運動，可促進上肢肌肉收縮，對靜脈產(chǎn)生擠壓作用，導致靜脈壓上升，有助于靜脈血液回流，持續(xù)一段時間后松開拳頭，靜脈壓快速降低，可實現(xiàn)對靜脈血栓的有效預防；但過度或不恰當上肢握拳運動，可造成PICC導管異位，引發(fā)靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥(Level 1)[18]。Ⅹa因子抑制劑屬于新型口服抗凝藥物，該藥物可與Ⅹa因子活性位點結(jié)合，以阻斷其與底物的作用，以抑制凝血酶原活性，有效延長抗凝時間；臨床應用發(fā)現(xiàn)，Ⅹa因子抑制劑抗凝效果顯著，且不受食物或其他藥物的影響，服藥治療過程中，無需對病人凝血指標實施監(jiān)測(Level 1)[19]。

2.4 最佳護理證據(jù)總結(jié) 研究人員根據(jù)文獻證據(jù)的有效性、可行性、適應性及應用價值明確推薦級別，如強烈推薦，則A級，如弱推薦，則B級，具體如下。①PICC置管。PICC置管首選貴要靜脈，其次可選肘正中靜脈、頭靜脈及肘靜脈，且保證導管與靜脈管徑比小于45%(A級推薦)；PICC導管尖端定位以上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈與右心房連接處為最佳位置(A級推薦)。②PICC相關(guān)靜脈血栓檢查。PICC相關(guān)性靜脈血栓檢查以多普勒血管超聲檢查(A級推薦)、血管造影術(shù)(B級推薦)2種方法為主。③PICC相關(guān)靜脈血栓形成危險因素。PICC術(shù)相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素包括個體因素、醫(yī)源性因素、導管相關(guān)因素3大類(B級推薦)。④PICC相關(guān)靜脈血栓形成風險評估。Caprini評估量表能實現(xiàn)對靜脈血栓形成風險的有效預測評估(A級推薦)；Padua預測模型適用于對癌癥化療病人靜脈血栓形成風險的預測評估(A級推薦)。⑤PICC相關(guān)靜脈血栓預防治療措施。晚期癌癥化療病人可服用血府逐瘀膠囊預防PICC相關(guān)靜脈血栓(B級推薦)；經(jīng)普洛靜依諾肝素鈉治療可預防癌癥化療病人PICC相關(guān)靜脈血栓(A級推薦)；規(guī)律、適度上肢握拳運動可預防PICC相關(guān)靜脈血栓形成，緩解相應癥狀(B級推薦)；Ⅹa因子抑制劑在癌癥化療病人中有顯著抗凝作用(A級推薦)。

3 總結(jié)

本研究對胃癌PICC術(shù)后相關(guān)靜脈血栓預防護理的最佳證據(jù)進行了總結(jié)，強調(diào)臨床護理中應加強對相關(guān)靜脈血栓風險因素的識別，選擇合適檢查、評估方法預測靜脈血栓形成風險，結(jié)合臨床實況及病人意愿選擇預防、治療對策。本文總結(jié)所得證據(jù)中，PICC相關(guān)靜脈血栓藥物治療方法占比達到了75.00%，而臨床護理管理證據(jù)占比僅25.00%，難以為臨床護理管理提供有效證據(jù)支持，仍需進一步研究。