柯氏四級(jí)評(píng)估模式在麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究

尹露 王恒 鄭萍 殷小容 左云霞 胡秀英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.麻醉科/華西護(hù)理學(xué)院；2.華西護(hù)理創(chuàng)新研究中心，四川 成都 610041)

麻醉護(hù)理是為適應(yīng)現(xiàn)代麻醉學(xué)科發(fā)展而出現(xiàn)的一個(gè)護(hù)理分支[1]，是適應(yīng)專科護(hù)理快速發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生的新興專業(yè)。隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)科的迅猛發(fā)展，麻醉醫(yī)生臨床工作范疇不斷擴(kuò)大。麻醉術(shù)中護(hù)理工作的開(kāi)展有助于減輕麻醉醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，提升麻醉醫(yī)療安全質(zhì)量及學(xué)科地位。然而，在我國(guó)多所醫(yī)院雖已開(kāi)展術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)理，但其工作內(nèi)容和范圍尚未統(tǒng)一且未達(dá)成共識(shí)，仍處于摸索及實(shí)踐階段[2]。鑒此，我院麻醉科自2014年倡導(dǎo)術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士的培養(yǎng)，力求探索出一套適合我國(guó)大陸地區(qū)完善的麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)體系。同時(shí)，應(yīng)用柯氏四級(jí)評(píng)估模式對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)工作開(kāi)展效果評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2021年1月，選取我院已完成1年系統(tǒng)培訓(xùn)的麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：完成1年系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格的麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過(guò)1年系統(tǒng)培訓(xùn)后晉升為護(hù)理管理者未從事臨床護(hù)理的麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士。(2)通過(guò)1年系統(tǒng)培訓(xùn)后離職的麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士。共有44名麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士完成了系統(tǒng)培訓(xùn)，納入研究對(duì)象均為女性，大專以上學(xué)歷，獲得四川省規(guī)范化培訓(xùn)合格證，平均年齡為(27±2.7)歲。2名麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士未納入研究，原因分別為離職及目前擔(dān)任護(hù)理管理崗位，共有42名納入研究。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法 情景模擬、應(yīng)急演練、案例討論、小組教學(xué)、視頻教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)演示及醫(yī)護(hù)一體化等。

1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容 (1)入科培訓(xùn)：入科后，對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士開(kāi)展為期2周依托模擬教學(xué)的入科培訓(xùn)，以便其盡快熟悉工作環(huán)境。培訓(xùn)內(nèi)容涉及工作流程及制度、常見(jiàn)麻醉危機(jī)的識(shí)別、手術(shù)間麻醉前準(zhǔn)備、麻醉電子記錄系統(tǒng)等。(2)理論培訓(xùn)：由麻醉科護(hù)士長(zhǎng)和負(fù)責(zé)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)的麻醉教授針對(duì)麻醉護(hù)理工作中需要用到的專業(yè)知識(shí)擬定麻醉專題學(xué)習(xí)計(jì)劃，麻醉醫(yī)生(主治及以上)進(jìn)行授課，每周1次，每次30～45 min；每月進(jìn)行2次麻醉護(hù)理查房及4次病案討論學(xué)習(xí)，內(nèi)容與平日護(hù)理工作切實(shí)相關(guān)；參加護(hù)理部及麻醉科組織的其余繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。(3)操作培訓(xùn)：每月參加麻醉?？撇僮髋嘤?xùn)及護(hù)理相關(guān)操作培訓(xùn)各1次；每月參加2次臨床危機(jī)資源管理。(4)臨床培訓(xùn)：為保證臨床安全，前3個(gè)月麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士由麻醉主治醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一帶教，剩余9個(gè)月完成普外、泌尿、耳鼻喉、骨科、神經(jīng)外科等麻醉亞專業(yè)和藥房設(shè)備科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。

1.2.3考核方案 每季度組織理論考核1次，考試題目由護(hù)理教學(xué)老師根據(jù)前期培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)用的原則設(shè)置而成，邀請(qǐng)授課老師和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)考試題目進(jìn)行審核，滿分100分，80分以上為合格。每季度組織麻醉操作技能考核1次，根據(jù)科室設(shè)置的考核標(biāo)準(zhǔn)要求，制定考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，90分以上為合格。理論及操作考核原始資料存入業(yè)務(wù)檔案保存。

1.3效果評(píng)價(jià) 依托柯氏四級(jí)評(píng)估模式對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)?？率纤募?jí)評(píng)估模式包括4個(gè)層次[3]，第1個(gè)層次為學(xué)員對(duì)培訓(xùn)方案的反應(yīng)(反應(yīng)層)；第2個(gè)層次為學(xué)員理論及操作學(xué)習(xí)掌握情況(學(xué)習(xí)層)；第3個(gè)層次為培訓(xùn)后學(xué)員行為改變(行為層)；第4個(gè)層次為業(yè)務(wù)結(jié)果(結(jié)果層)。

1.3.1反應(yīng)層 麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方案滿意度的評(píng)價(jià)：內(nèi)容包含對(duì)培訓(xùn)師資的評(píng)價(jià)、培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性、培訓(xùn)時(shí)間安排的合理性、培訓(xùn)方法評(píng)價(jià)以及參加培訓(xùn)后的收獲。

1.3.2學(xué)習(xí)層 包括結(jié)業(yè)時(shí)理論及操作考核成績(jī)，是測(cè)定麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)后學(xué)習(xí)獲得程度的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。理論考核試題是從麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)考試題庫(kù)中隨機(jī)抽取試題；操作考核項(xiàng)目為隨機(jī)抽考麻醉科常見(jiàn)的一項(xiàng)護(hù)理操作，各項(xiàng)操作流程及評(píng)分細(xì)則均由科室統(tǒng)一制定，教學(xué)老師作為評(píng)委。

1.3.3行為層 由麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)后的工作行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)條目借鑒和參考了張亞云等[4]研制并經(jīng)過(guò)信效度檢測(cè)的麻醉護(hù)士崗位勝任能力評(píng)價(jià)表，內(nèi)容主要涉及基礎(chǔ)知識(shí)、圍術(shù)期知識(shí)、操作技能、風(fēng)險(xiǎn)控制、業(yè)發(fā)展及個(gè)體特質(zhì)評(píng)價(jià)6個(gè)維度，35個(gè)條目;該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.96，分半信度為0.883。

1.3.4結(jié)果層 評(píng)估培訓(xùn)是否給臨床護(hù)理帶來(lái)具體而直接的貢獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)貢獻(xiàn)的分析，管理層能夠了解培訓(xùn)所帶來(lái)的收益。因此該研究將麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士工作期間護(hù)理不良事件的發(fā)生率(跌倒墜床，用藥錯(cuò)誤，誤吸等)；麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士工作滿意度；麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)自身工作滿意度3個(gè)指標(biāo)作為培訓(xùn)效果結(jié)果層的反應(yīng)。麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方案滿意度評(píng)分和麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士作滿意度評(píng)分均包含5個(gè)條目，條目?jī)?nèi)容由科室結(jié)合臨床自行設(shè)計(jì)，每個(gè)條目賦分為20分，總分均為100分。

2 結(jié)果

2.1反應(yīng)層 42名麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)整體滿意度評(píng)分為(4.21±1.23) 分。見(jiàn)表1。

表1 麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)滿意度評(píng)分 分

2.2學(xué)習(xí)層 納入研究的42名麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士結(jié)業(yè)時(shí)理論及操作平均考核成績(jī)分別為(91.28±4.95)分和(96.45±2.36)分。

2.3行為層 本研究中共有277名麻醉醫(yī)生完成了麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士崗位勝任能力評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。

表2 麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士崗位勝任能力評(píng)價(jià) 分

續(xù)表2 麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士崗位勝任能力評(píng)價(jià) 分

2.4結(jié)果層 麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士工作期間均未發(fā)生護(hù)理不良事件；麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士工作滿意度評(píng)價(jià)總分為 (93.66±3.11)分，具體條目得分，見(jiàn)表3。麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)自身工作滿意度評(píng)價(jià)總分為(95.64±2.86)分，具體條目得分，見(jiàn)表4。

表3 麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士工作滿意度評(píng)分 分

表4 麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)自身工作滿意度評(píng)分 分

3 討論

3.1柯氏四級(jí)評(píng)估模式適用于麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià) 柯氏四級(jí)評(píng)估模式已廣泛應(yīng)用于教育及培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)中，如王超等[5]對(duì)艾滋病高危人群健康教育效果評(píng)價(jià)，汪淼芹等[6]在內(nèi)科低年資培訓(xùn)中的效果評(píng)價(jià)，李莉等[7]對(duì)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)均采用了柯氏四級(jí)的評(píng)估模式，且都證實(shí)了培訓(xùn)方案的有效性及呈現(xiàn)了需要進(jìn)一步完善改進(jìn)的方面。本研究將柯氏四級(jí)評(píng)估模式應(yīng)用于麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià),結(jié)果與上述研究結(jié)論一致。提示柯氏四級(jí)評(píng)估模式也適用于麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，同時(shí)也為后期完善培訓(xùn)方案，提供了有力證據(jù)。

3.2麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方案滿意度評(píng)分整體較高 麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)整體滿意度評(píng)價(jià)中，評(píng)分較高的條目有培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性及參加培訓(xùn)的收獲，分別為(4.45±1.23)分、(4.37±1.22)分。該結(jié)果表明培訓(xùn)課程內(nèi)容設(shè)置及培訓(xùn)方法是合理的，麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)能獲得較多收獲且獲得的培訓(xùn)知識(shí)具有臨床實(shí)用性?？赡芘c理論培訓(xùn)中，授課教師均為本院麻醉科主治及以上職稱麻醉醫(yī)師及資深護(hù)理人員，課程內(nèi)容設(shè)置巧妙地將麻醉專科知識(shí)與基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)相融合，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化教學(xué)等因素有關(guān)，這與劉敏等[8]的研究結(jié)論一致。

3.3麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士崗位勝任能力評(píng)價(jià)結(jié)果為后期進(jìn)一步完善方案提供了依據(jù) 近年來(lái)，護(hù)理專業(yè)強(qiáng)調(diào)了建立“以崗位勝任能力為核心”護(hù)理培訓(xùn)制度的重要性，以能不斷提升?？谱o(hù)理服務(wù)水平為目的[9]。麻醉護(hù)士的培訓(xùn)也不例外，力求通過(guò)規(guī)范的培訓(xùn)逐步發(fā)展麻醉?？谱o(hù)理隊(duì)伍。在工作中，麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士接觸最多的醫(yī)務(wù)人員是麻醉醫(yī)生，麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士的工作能力有著較為全面、客觀的評(píng)價(jià)，因此本研究采取麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士的崗位勝任能力評(píng)價(jià)作為培訓(xùn)效果行為層的反應(yīng)。研究結(jié)果顯示，麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士崗位勝任能力評(píng)價(jià)內(nèi)容中得分最高的條目為操作技能，評(píng)分為(4.48±0.39)分 。麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士操作技能的認(rèn)可表明通過(guò)培訓(xùn)可以顯著提高麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士的操作水平，并能夠適應(yīng)臨床的需要。技能操作是臨床護(hù)士核心能力的一部分，也是護(hù)士從事專業(yè)工作的必要條件。表2顯示，麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉護(hù)士崗位勝任能力評(píng)價(jià)中得分最低的條目為麻醉護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，該結(jié)果表明在重視業(yè)務(wù)知識(shí)及技能培訓(xùn)的同時(shí)，忽視了麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士臨床教學(xué)及開(kāi)拓創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。該結(jié)果也與閻霞[10]和王亞軍等[11]的研究結(jié)論一致，這也說(shuō)明目前護(hù)理人員接受專業(yè)培訓(xùn)后，雖會(huì)使專業(yè)能力得到提升，但由于培訓(xùn)中普遍缺少系統(tǒng)教學(xué)方法的培訓(xùn)，使其臨床教學(xué)能力及經(jīng)驗(yàn)仍有不足。這也提示在今后培訓(xùn)中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士教學(xué)及科研能力的培養(yǎng)。護(hù)理人員臨床教學(xué)能力與接受師資培訓(xùn)呈正相關(guān)[12]。因此，在后期的培訓(xùn)方案中我們可以增加教學(xué)及創(chuàng)新能力相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。教學(xué)過(guò)程中可采用“翻轉(zhuǎn)課堂”[13]、“講-學(xué)-練”[14]及其他一些探索式，啟發(fā)式的教學(xué)模式。

3.4麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)理工作滿意度較高 麻醉醫(yī)生與麻醉護(hù)士工作中的默契配合不僅能提高工作效率，而且會(huì)直接或間接的影響麻醉效果甚至患者的術(shù)后康復(fù)[15]。麻醉醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度的評(píng)價(jià)有著較強(qiáng)的參考性[16]。該研究中麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)理工作滿意度較高，平均滿意度評(píng)分為(93.66±3.11)分。從側(cè)面表明麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)后可以促使麻醉護(hù)理質(zhì)量，綜合素質(zhì)得到提升，符合麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士工作能力的需求。

3.5麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)理工作持有較高滿意度 工作滿意度是職業(yè)生活質(zhì)量的核心指標(biāo)，是反映員工對(duì)自己所從事工作的喜好程度[17]。本研究發(fā)現(xiàn)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)自身工作滿意度評(píng)分較高，平均為(95.64±2.86)分。但這一結(jié)果與王麗麗等[18]的研究結(jié)果相反，在其研究中分析麻醉護(hù)士工作滿意度低可能是因未掌握麻醉護(hù)理各項(xiàng)技能，對(duì)工作不能產(chǎn)生濃厚的興趣導(dǎo)致的。因此，分析研究結(jié)論不一致的原因可能是本研究中麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士進(jìn)行了1年系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)后在工作中實(shí)現(xiàn)了護(hù)士自我價(jià)值感及認(rèn)同感。

綜上所述，培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)可以為進(jìn)一步完善培訓(xùn)方案和開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn)提供科學(xué)依據(jù)。本研究采取了柯氏四級(jí)評(píng)估模式來(lái)評(píng)價(jià)麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)效果，并對(duì)培訓(xùn)中存在的不足進(jìn)行評(píng)價(jià)并提供客觀的數(shù)據(jù)支撐，具有一定的科學(xué)性和可行性。培訓(xùn)效果的評(píng)估是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，柯氏四級(jí)評(píng)估模式只是一個(gè)工具， 并不是衡量培訓(xùn)是否成功的唯一標(biāo)準(zhǔn)和手段[19]。今后在積極促進(jìn)并保證麻醉監(jiān)測(cè)護(hù)士培訓(xùn)工作高效高質(zhì)開(kāi)展的同時(shí)，我們將逐步完善培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系，扎實(shí)開(kāi)展培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，為后期麻醉科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)，促進(jìn)麻醉護(hù)理培訓(xùn)的可持續(xù)發(fā)展。