握力鍛煉及手指操對經(jīng)橈動脈行PCI術后患肢腫脹及血運的影響

劉珊珊 馬玉嬌 石凱婷

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是診斷和治療冠心病的首選方案[1]，其中經(jīng)橈動脈行PCI具有創(chuàng)傷小、易壓迫止血且并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，從而廣泛應用于臨床[2-3]。但由于腕部長時間受機械壓迫，手部血液循環(huán)受阻、局部神經(jīng)受壓迫，導致術側肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木感，患者舒適度因此降低[4]。臨床實踐表明，局部肢體運動可緩解腕關節(jié)受壓迫癥狀，改善術肢血運，增進患者舒適度[5]。鑒此，2020年4-8月，本研究將手指操[6-7]和握力鍛煉(包括臨床常用的彈力圈[8]和握力器[9])分別應用于TRI術后肢體功能鍛煉，探討不同方式的肢體功能鍛煉緩解患肢腫脹及血運的程度，為臨床上同類患者肢體功能鍛煉提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2020年4-8月我院心內(nèi)科擇期經(jīng)橈動脈行PCI的患者300例。納入標準：(1)年齡18～75歲。(2)經(jīng)橈動脈行PCI后采用TR Band橈動脈壓迫器加壓止血。(3)同意配合實驗且言語溝通能力及表達能力正常者。(4)術前Allen試驗陽性。(5)無肝腎嚴重消耗性疾病、惡性腫瘤等。排除標準：(1)術前橈動脈已閉塞。(2)橈動脈穿刺失敗改股動脈穿刺。(3)合并異位心律失?；驀乐仄髻|(zhì)性疾病。(4)術前術側肢體明顯腫脹、破潰、感染、畸形、外傷。(5)術后30 min術肢腫脹明顯，穿刺點嚴重滲血。(6)有凝血功能異常的患者。(7)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)和旋磨術。將所有患者編號，按照隨機數(shù)字表法分為手指操組、彈力圈組、握力器組，各100例。每組隨機分配指導醫(yī)生和護士各1名，向患者詳細講解操作目的、過程及注意事項，簽署知情同意書。所有患者均為同一術者，手術使用的鞘管、導絲型號相同，未使用比伐蘆定、替羅非班等強效抗凝藥和其他特殊藥物。3組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、既往PCI史、肝素用量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法 研究前由研究者對護理人員進行統(tǒng)一培訓，包括研究目的、意義及具體操作方法，培訓結束進行考核，考核過由護士長統(tǒng)籌安排。在常規(guī)護理基礎上，術前1 d責任護士分別給3組患者觀看手指操、彈力圈及握力器的解說視頻，指導患者熟悉并能重復鍛煉步驟。手術當天患者進行介入手術回室后30 min即開始進行術肢鍛煉，第1次鍛煉在護理人員指導下進行。手術當天患者回室，記錄回室時間，予床邊心電圖檢查和生命體征監(jiān)測，密切觀察患者生命體征、術側肢體皮膚顏色變化、皮膚溫度、傷口敷料是否滲血。橈動脈穿刺處予TR Band橈動脈壓迫器壓迫止血，共充氣12 mL。術后間隔2 h放氣1次，每次2 mL。術后6 h放氣完畢，術后24 h無出血解除壓迫器。

1.2.1儀器設備及質(zhì)量控制 (1)儀器設備：CAMRY電子計數(shù)握力器(廣東香山衡牌集團股份有限公司，型號EH101)；VEIDOORN/維動彈力圈(揚州維動體育用品有限公司，型號：V2006握力器，規(guī)格20LB)；血氧飽和度檢測儀(江蘇魚躍醫(yī)療設備股份有限公司，型號YX303)。(2)每組配1名醫(yī)生和護士負責指導。(3)地點：病房。

1.2.2手指操組 根據(jù)吳奕帆等[10]改良的“四步手指操法”，術后患者返回病房30 min后開始進行手指康復鍛煉，直至壓迫器去除。(1)按摩手心、手背：用健側手揉捏術側肢體的手心、手背，交替按摩5次。(2)按摩五指：用健側拇指、示指及中指揉捏術側五指。依次從小指到拇指，從指根到指尖按摩，結束為1次。如此反復進行5次，每次時間5～10 s。(3)數(shù)指：術側手握拳，從小指開始依次伸開，直至五指全部伸直，再從拇指開始依次彎曲，最終術側手呈握拳狀，一伸一屈為1次，循環(huán)反復5～10次。(4)抓指：術側五指先呈握拳狀，隨后五指展開伸直，重復握拳松拳，交替進行10～20次。進行手指操鍛煉時，囑患者注意節(jié)奏和速度，切勿用力過猛增加術肢出血的風險。

1.2.3彈力圈組 根據(jù)黃雪嘉等[11]研究使用彈力圈的方法進行握拳鍛煉，術后患者返回病房30 min后開始進行。方法：彈力圈放在掌心用力握緊，每次彈力圈擠壓1/3～1/2為有效，護理人員采用錄制聲音“握、松、握……”重復播放進行指導，每小時5～6組，每次持續(xù)10～15 s。

1.2.4握力器組 根據(jù)張敏等[12]研究介紹的握力器方法進行鍛煉，選擇CAMRY電子計數(shù)握力器弱檔水平，力量由小到大，循序漸進，逐漸達到舒適握力值水平。頻率為25 次/min，時長2 min/次可達到最佳握拳鍛煉效果。

在2020年4-5月的擬行經(jīng)橈動脈行PCI術患者中，采用便利抽樣法選取100位患者(非本研究對象)進行術前舒適握力測試。所有患者均使用優(yōu)勢手，采取站立位肩關節(jié)屈曲角為0°，結果顯示：男性最大握力平均值為50 LB，女性最大握力平均值為30 LB。有研究[13-15]表明：一般個人最大握力值的10%～14%為舒適握力值。結合本研究測試結果，選取男性的舒適握力值為6 LB，女性的舒適握力值為3.5 LB，作為此次握力器組的鍛煉標準，這與盧有梅[16]等研究結果基本一致。以上3組患者如出現(xiàn)穿刺處出血、血腫、疼痛加劇，立即停止，匯報醫(yī)生及時處理。

1.3觀察指標及判定標準

1.3.1疼痛 采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評估患者回室開始，每2 h評估一次疼痛程度，以數(shù)字0 ～10表示，即采用10 cm左右?guī)в?0個刻度的游動標尺 (評分范圍1～10分, 分數(shù)越高代表疼痛越劇烈，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛難以忍受) , 囑患者標出能代表自身疼痛程度的位置, 評估者對所標注的位置進行評分[17]。比較3組患者術后回室、2 h、4 h、6 h及24 h去除壓迫器后的疼痛評分。

1.3.2手掌周徑及腫脹值 以手掌周徑反映腫脹情況。用同一規(guī)格的皮尺測量患者手掌周徑(手指全部并攏，繞術側手虎口1周的手部周徑和示指第1指節(jié)的手部周徑)，為避免誤差，首次測量時做好標記。分別于術前、術后回室、每次放氣時測量手掌周徑，做好記錄。

1.3.3出血程度 參考Christenson標準改良法[18]判斷術肢穿刺點出血程度：(1)無出血，穿刺點未見滲血。(2)輕度出血，穿刺點滲血直徑≤2 cm，前臂未觸及血腫或血腫直徑≤2 cm。(3)明顯出血，穿刺點滲血直徑>2 cm，前臂血腫直徑>2 cm或需再次加壓止血。

1.3.4血氧飽和度 使用血氧飽和度檢測儀檢測血氧飽和度，取最高值做好標記，分別于術前、術后回室、每次放氣時測量血氧飽和度，做好記錄。

1.3.5Kolcaba的舒適狀況量表 Kolcaba的舒適狀況量表(General comfort questionnaire,GCQ)[19]，包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28項。該量表采用Likert 4級評分，1表示非常不同意，4表示非常同意。反項題1表示非常同意，4表示非常不同意，總分為112分，分數(shù)越高說明越舒適。內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.893，4個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.66～0.84。分別在術前、手術回室和術后去除壓迫器給患者填此量表并計算分值。

1.4資料收集方法 為保證測量的準確性和一致性，所有研究者均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，合格后方可參與本研究。研究者通過詢問患者情況，查閱患者病歷資料，術前術后對患者進行疼痛及舒適度評分，判斷出血程度，測量患者手掌周徑和血氧飽和度。研究對象均未中途退出。

2 結果

3組患者不同時間點各觀察指標比較 見表2-表4。

表2 3組患者不同時間點術側疼痛得分、手掌周徑、血氧飽和度、Kolcaba評分比較

表3 3組患者不同時間點各觀察指標交互效應分析

表4 3組患者經(jīng)橈動脈行PCI治療后24 h內(nèi)出血情況比較 例

3 討論

3.1握力器聯(lián)合舒適握力鍛煉在改善經(jīng)橈動脈行PCI術后術肢腫脹、疼痛及血運方面優(yōu)于握拳運動和彈力圈 本研究結果顯示：在專業(yè)人員指導下，患者進行手部功能鍛煉，能緩解術肢腫脹、疼痛感，增加患者舒適度。其中握力器鍛煉優(yōu)于手指操和彈力圈，這可能與握力器可測量握力大小，控制鍛煉力度，可提高有效鍛煉頻率有關。但單純使用握力器輔助握力鍛煉，使用力度過小不能有效的促進血液及淋巴回流；力度過大，則手部屈肌肌群需用力收縮，會牽拉前臂肌肉，導致壓迫器隨著肌群收縮放松而摩擦腕部周圍組織，加重穿刺部位的疼痛不適感，繼而影響鍛煉效果。結合羅恢育等[14]研究，本研究對部分受試者進行舒適握力測試，握力器聯(lián)合舒適握力值進行握力鍛煉效果更佳，這與蔣慧等[15]研究結果一致。

3.2握力器聯(lián)合舒適握力鍛煉操作簡便易行，可提高患者術后鍛煉依從性 吳奕帆等[10]改良的“四步手指操”，步驟精簡，但患者鍛煉時步驟記不全、動作不到位是普遍存在的問題。黃雪嘉等[11]研究中使用的彈力圈在術后鍛煉時，鍛煉力度不容易掌控，鍛煉效果容易打折。張敏等[20]研究證實握力器可給患者物體把握的感覺，提高依從性。手部肌肉群收縮時增加后負荷，增加上肢血液及淋巴回流和循環(huán)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過對手指操、彈力圈及握力器3組間比較可以看出：握力器在控制握力方面優(yōu)于手指操和彈力圈，實物感和可控感方面效果更好。

3.3不足與展望 本研究結果顯示，3組患者術后2 h、4 h、6 h及24 h去除壓迫器后術側血氧飽和度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明術側肢體壓迫對術肢血運有影響，這與黃雪嘉等[11]研究結果存在差異，可能與兩個研究所選擇的時間點及操作方法不同有關。黃雪嘉等[11]研究中選取的是術前和術后6 h測量，因此未來可通過增加樣本量和同一測量時間及步驟，進行大樣本多中心研究，以確認握力鍛煉和手指操對肢體血運的影響。

綜上所述，手部功能鍛煉能改善經(jīng)橈動脈行PCI術后患肢腫脹的程度，減輕疼痛感，增加舒適度，且不會增加穿刺處出血風險。其中，握力器聯(lián)合舒適握力值鍛煉效果更佳，值得推廣應用。