《艾滋病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》在臨床應(yīng)用實(shí)踐中的質(zhì)性研究

高巖 章清 孫美艷 張林 盧洪洲

(復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508)

艾滋病，又稱(chēng)獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)感染引起的一種病死率極高的惡性傳染病[1-2]。根據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(The joint united nations programme on HIV/AIDS，UNAIDS)的數(shù)據(jù)，截至2019年底，全球現(xiàn)存活HIV感染者/AIDS患者約3 800萬(wàn)人，2019年新發(fā)感染者約為170萬(wàn)人，約69萬(wàn)人死于HIV相關(guān)性疾病[3]。多項(xiàng)研究[4-6]顯示，由護(hù)士參與或主導(dǎo)的多學(xué)科管理，可以明顯提高HIV感染者/AIDS患者的服藥依從性，改善其臨床結(jié)局。傅亮[7]于2014年構(gòu)建了《艾滋病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”)以指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行循證的艾滋病臨床護(hù)理實(shí)踐。通過(guò)在上海市公共衛(wèi)生臨床中心的適用性調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該指南具有良好的臨床適用性，可以規(guī)范臨床艾滋病護(hù)理實(shí)踐，提高艾滋病護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)對(duì)緩解HIV感染者/AIDS患者的軀體、心理癥狀，提高生活質(zhì)量也有一定的積極影響[8]。隨著艾滋病臨床護(hù)理的不斷發(fā)展，近年來(lái)該領(lǐng)域涌現(xiàn)了很多新的研究和證據(jù)[9-11]。本研究通過(guò)對(duì)艾滋病病房中的一線護(hù)理工作者和護(hù)理管理者進(jìn)行訪談，以探討目前指南在艾滋病病房中的應(yīng)用情況以及護(hù)士應(yīng)用指南的促進(jìn)因素和阻礙因素，以期為更新指南提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2020年6-7月，采用目的抽樣法，選取上海市、南寧市、昆明市3所艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院住院病房中的一線臨床護(hù)士及護(hù)理管理者為研究對(duì)象。研究對(duì)象由每個(gè)科室的護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)研究目的選定，選擇在指南應(yīng)用期間在科室內(nèi)工作的護(hù)士及護(hù)理管理者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。(2)在艾滋病病房工作時(shí)間≥5年。(3)自愿參與本研究。當(dāng)研究的資料達(dá)到“飽和”時(shí)，不再納入新的研究對(duì)象[12]。本研究共納入16名研究對(duì)象，其中，15名女性、1名男性，年齡27～47歲，工作年限8～28年，在艾滋病領(lǐng)域的工作年限為5～15年。研究對(duì)象的基本資料，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的資本資料(n=16)

1.2方法

1.2.1確定訪談提綱 在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，根據(jù)本研究的目的制定訪談提綱，主要內(nèi)容包括[13-14]：(1)您平時(shí)對(duì)HIV感染者/AIDS患者的護(hù)理主要包括哪些方面的內(nèi)容？(2)您認(rèn)為患者的需求和平時(shí)的艾滋病護(hù)理服務(wù)之間是什么關(guān)系？(3)對(duì)于在病房中常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，您通常是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理？(4)您對(duì)指南的熟悉程度如何？指南應(yīng)用前后病房護(hù)理工作有什么變化？指南應(yīng)用的促進(jìn)因素和阻礙因素有哪些？(5)指南在病房應(yīng)用過(guò)程中，您覺(jué)得有哪些問(wèn)題？(6)除了指南中的內(nèi)容以外，您認(rèn)為還應(yīng)為HIV感染者/AIDS患者提供哪些護(hù)理？

1.2.2資料收集方法 本研究研究方法采用描述性質(zhì)性研究，上海市艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院的的研究對(duì)象采取面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料，南寧市和昆明市的研究對(duì)象受新冠疫情影響采取電話訪談的方式進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。上海市艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院的研究對(duì)象在訪談前，由2名研究者事先與研究對(duì)象取得聯(lián)系，約定好訪談時(shí)間和訪談地點(diǎn)，訪談地點(diǎn)選在安靜不受打擾的自然場(chǎng)景中進(jìn)行。以簽署知情同意書(shū)的方式向研究對(duì)象說(shuō)明訪談的研究目的、研究方法、研究意義、訪談時(shí)長(zhǎng)及訪談過(guò)程，說(shuō)明自愿參與和隱私保密的原則。在征得訪談對(duì)象同意后，開(kāi)始訪談并進(jìn)行錄音，每名訪談對(duì)象訪談時(shí)間為30～60 min，面對(duì)面訪談過(guò)程中觀察并記錄訪談對(duì)象的面部表情、語(yǔ)氣、肢體動(dòng)作等非語(yǔ)言行為。南寧市和昆明市的研究對(duì)象因采取電話訪談的方式，以口頭知情的方式向研究對(duì)象說(shuō)明研究目的、研究方法、研究意義、訪談時(shí)長(zhǎng)及訪談過(guò)程，說(shuō)明自愿參與和隱私保密的原則。由于采取電話訪談的方式，無(wú)法對(duì)研究對(duì)象的面部表情及肢體動(dòng)作等非語(yǔ)言行為進(jìn)行觀察。

1.2.3資料分析方法 訪談結(jié)束后，2名研究者在24 h內(nèi)逐字逐句地將各自訪談的研究對(duì)象的錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字資料。使用Nvivo 11.0軟件對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼，運(yùn)用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析。訪談人員在每次訪談結(jié)束后對(duì)資料進(jìn)行初步編碼，根據(jù)研究目的，將頻繁出現(xiàn)的陳述進(jìn)行歸類(lèi)，從而形成主題[15]。

1.2.4質(zhì)量控制措施 訪談?dòng)?名經(jīng)過(guò)護(hù)理學(xué)研究方法培訓(xùn)的碩士研究生進(jìn)行，均具有艾滋病照護(hù)背景與良好的訪談技巧。在訪談過(guò)程中，研究人員保持中立的態(tài)度，在轉(zhuǎn)錄過(guò)程中，對(duì)訪談資料進(jìn)行反復(fù)分析，將轉(zhuǎn)錄結(jié)果與錄音資料進(jìn)行對(duì)照，轉(zhuǎn)錄的文字資料返回受訪對(duì)象處確認(rèn)內(nèi)容的真實(shí)性。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)對(duì)錄音資料的轉(zhuǎn)錄和編碼，歸納出以下主題。

2.1指南應(yīng)用下的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容 指南應(yīng)用下的艾滋病護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容包括抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的護(hù)理、癥狀護(hù)理、艾滋病相關(guān)機(jī)會(huì)性感染的護(hù)理、艾滋病相關(guān)腫瘤的護(hù)理、HIV感染者/AIDS患者的社會(huì)心理支持。N15：“病人上抗病毒藥的話，就是一個(gè)抗病毒藥的宣教……服藥以后一個(gè)依從性的指導(dǎo)，然后教會(huì)病人正確的服藥?！盢6：“根據(jù)我們?cè)u(píng)估出來(lái)的問(wèn)題，對(duì)癥處理。艾滋病合并青霉病病人，他會(huì)有一些腹痛、消化道的癥狀等等這些，還有一個(gè)臉上的皮疹，他會(huì)針對(duì)這種病人，他會(huì)評(píng)估出來(lái)、針對(duì)艾滋病合并青霉病病人，對(duì)他宣教?！盢14：“還有艾滋病合并腫瘤也比較多，一般的常規(guī)護(hù)理是對(duì)他目前的癥狀進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。”N4：“我們國(guó)家有一些四免一關(guān)懷的政策，我們也要提供這些渠道，還有一些資料給他，符合申請(qǐng)條件的話，可以申請(qǐng)一下國(guó)家的這種補(bǔ)助?！?/p>

2.2指南應(yīng)用的促進(jìn)因素和阻礙因素

2.2.1與指南相關(guān)的因素 指南本身的一些因素影響了護(hù)士應(yīng)用指南。研究對(duì)象指出，指南中部分推薦意見(jiàn)太過(guò)寬泛模糊，使指南的適用性變差，同時(shí)研究對(duì)象認(rèn)為指南應(yīng)該是把握總體方向的，指南中的內(nèi)容應(yīng)該是明確具體的，以便為護(hù)理人員提供臨床決策參考。N5：“可能我們經(jīng)常都是一句話給心理護(hù)理是嗎？能細(xì)化是最好的。”N10：“皮膚損害這一點(diǎn)上我覺(jué)得控制得并不是很好，包括壓瘡的管理、皮膚的管理……但是沒(méi)有管理的意見(jiàn)，比如說(shuō)來(lái)了一個(gè)這樣子的病人，我到底要怎么去對(duì)他進(jìn)行管理，沒(méi)有特別明確的意見(jiàn)?！?/p>

不少研究對(duì)象指出，指南衍生出的針對(duì)不同癥狀的評(píng)估表單可以讓護(hù)士更加關(guān)心患者，護(hù)理更加有針對(duì)性，但部分表單內(nèi)容比較繁雜，在實(shí)際運(yùn)用起來(lái)發(fā)現(xiàn)并不適合臨床護(hù)理工作。N1：“口腔這一塊和皮損這一塊可能是最有效果的，因?yàn)榭梢宰屪o(hù)士比較關(guān)心患者的情況。對(duì)焦慮你要跟病人促膝長(zhǎng)談，才能看出他有沒(méi)有這種焦慮的癥狀，就焦慮這種，平時(shí)你真的很焦慮，很?chē)?yán)重的一眼就看出來(lái)；一點(diǎn)點(diǎn)焦慮，這個(gè)看不出來(lái)。”N16：“我覺(jué)得口損(口腔皮膚損害評(píng)估表單)條條框框問(wèn)題多，還有一個(gè)疲乏的話，也感覺(jué)太多了?！?/p>

由于指南中的部分內(nèi)容已經(jīng)落后于臨床實(shí)踐；這種現(xiàn)象阻礙了指南在臨床的實(shí)際應(yīng)用。N10：“這幾年就因?yàn)闆](méi)有人去更新這個(gè)東西，所以這個(gè)東西還蠻陳舊的，比如說(shuō)現(xiàn)在新的指南上，不是新的國(guó)家服藥手冊(cè)上頭說(shuō)到漏服這個(gè)時(shí)間，我們健康教育的資料上還是2 h，但實(shí)際上而言，它現(xiàn)在是服藥周期一半的時(shí)間以?xún)?nèi)都可以服，因?yàn)閲?guó)家出的指南上都是這樣教的……所以這上頭就沒(méi)有更新。”

2.2.2衛(wèi)生系統(tǒng)因素 衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)的一些因素如人力資源的限制、政策的限制也影響了護(hù)士應(yīng)用指南。多位研究對(duì)象指出由于艾滋病疾病的獨(dú)特性，愿意進(jìn)入艾滋病科工作的護(hù)士相對(duì)較少，護(hù)理人力資源相對(duì)缺乏。N11：“人員方面本來(lái)護(hù)士的人力就不夠，那么從事傳染病的艾滋病的人力也就更是不如其他的科室。”N7：“還有一個(gè)因?yàn)槲覀兊娜藛T配備肯定是不足的，本身很缺人，有很多護(hù)士她不愿意來(lái)上班的，所以人手還是不足的?！边@種現(xiàn)象導(dǎo)致了每位護(hù)理人員分?jǐn)偭烁嗟淖o(hù)理任務(wù)，護(hù)理工作被受限于治療性護(hù)理，不能很好地拓展癥狀管理、抗病毒治療依從性管理等相關(guān)護(hù)理工作，導(dǎo)致指南應(yīng)用受限。N4：“因?yàn)槲覀冞@里的病房也是非常忙的，基本上護(hù)士忙起來(lái)的時(shí)候，也沒(méi)有太多的時(shí)間去對(duì)他們做一些除了治療以外的事情?！盢2：“我們可能更多的側(cè)重于就是那種比如說(shuō)常規(guī)性的那種治療工作，比方說(shuō)一些服藥啊、副作用啊，這些可能比較少的去關(guān)心?！?/p>

由于國(guó)家“四免一關(guān)懷”政策的限制，抗病毒藥物僅能在患者居住地免費(fèi)發(fā)放，而艾滋病定點(diǎn)治療的醫(yī)院十分有限，導(dǎo)致很多外地HIV感染者/AIDS患者的隨訪和住院治療是脫節(jié)的狀態(tài)，這種現(xiàn)象對(duì)艾滋病的全程管理以及指南的應(yīng)用都是一個(gè)阻礙因素。N16：“很多病人都是外地病人，外地病人他看了之后，他其實(shí)拿藥是在當(dāng)?shù)氐募部厝ツ玫?，他日常的隨訪又變成當(dāng)?shù)丶部氐碾S訪，所以其實(shí)相當(dāng)于他出院就是一個(gè)失訪狀態(tài)了?！?/p>

2.2.3護(hù)士因素 護(hù)士對(duì)指南的意識(shí)、對(duì)艾滋病的認(rèn)知、對(duì)HIV感染者/AIDS患者的態(tài)度和責(zé)任感以及護(hù)士的工作習(xí)慣等因素均影響指南的應(yīng)用。護(hù)士缺乏對(duì)指南的概念和意識(shí)是影響護(hù)士應(yīng)用指南的主要原因。由于指南在構(gòu)建完成后5年內(nèi)未出版以及未進(jìn)行針對(duì)性的指南講座或培訓(xùn)，導(dǎo)致多數(shù)艾滋病臨床護(hù)士對(duì)指南的整體內(nèi)容并不熟悉，缺乏對(duì)指南的整體概念，阻礙了指南在臨床的應(yīng)用。N10：“只有產(chǎn)生評(píng)估工具的東西，我們后期還在用，沒(méi)有產(chǎn)生評(píng)估工具的那些東西，你現(xiàn)在去問(wèn)他們臨床護(hù)士都想不起來(lái)的，甚至都不知道。因?yàn)樗麤](méi)有大面積的發(fā)表對(duì)吧？他沒(méi)有出版，所以我們臨床護(hù)士其實(shí)沒(méi)有拿到這個(gè)東西?！?/p>

護(hù)士是艾滋病護(hù)理的主要參與者, 護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)、觀察能力和技術(shù)水平都直接影響著HIV感染者/AIDS患者的臨床結(jié)局。然而，本次訪談發(fā)現(xiàn)艾滋病護(hù)士的知識(shí)水平非常有限，不能對(duì)患者提出專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和宣教。N2：“病人提出來(lái)的問(wèn)題就比方說(shuō)要換藥等等，這些我們可能不太能給出他們想要的答案，不太清楚這些?！盢3：“知識(shí)的話，我感覺(jué)我還是知識(shí)不夠……你說(shuō)比如為什么要用這個(gè)方案，這個(gè)方案那我倒不是很清楚……要加強(qiáng)我們專(zhuān)業(yè)知識(shí)，我們的專(zhuān)業(yè)知識(shí)還不行?！背酥?，護(hù)士對(duì)患者的責(zé)任和態(tài)度也影響了指南的應(yīng)用。N16：“有的評(píng)估表單基本上反正想起來(lái)我們都是評(píng)的，可能有的時(shí)候一忙起來(lái)有可能也會(huì)有忘記?！?/p>

大多數(shù)護(hù)士在護(hù)理工作中做出臨床決策時(shí)傾向于借助于自己的臨床經(jīng)驗(yàn)而不是指南，他們認(rèn)為這樣會(huì)更符合臨床的節(jié)奏。N9：“有些環(huán)節(jié)還是說(shuō)利用自己覺(jué)得會(huì)比較好一點(diǎn)的技巧方式會(huì)做得比較快一點(diǎn)，符合臨床這樣子，整個(gè)護(hù)理流程銜接的比較好?！盢13：“護(hù)理問(wèn)題就是根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑來(lái)處理啊，評(píng)估他是有沒(méi)有這種護(hù)理問(wèn)題的話，更多的是靠個(gè)人的工作經(jīng)驗(yàn)?！?/p>

2.3指南更新的建議 原指南中的內(nèi)容僅針對(duì)高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(Highly active antiretroviral therapy，HAART)服藥依從性的管理以及HIV感染者/AIDS患者的癥狀管理，并未考慮到人群的特殊性。研究對(duì)象認(rèn)為指南的關(guān)注人群需要擴(kuò)大，包括一些特殊人群，如女性患者、兒童患者以及HIV感染者/AIDS患者的照顧者等。N10：“好多病人要問(wèn)這個(gè)東西的，到底HIV陽(yáng)性病人能不能生健康小孩，這個(gè)東西實(shí)際而言是生育的需求，現(xiàn)在這些年女性的HIV感染者也非常多…兒童病人也蠻多的，怎么樣子去對(duì)兒童病人去做一些相應(yīng)的健康宣教，或者讓他理解這個(gè)事情，或讓他家屬理解這個(gè)事情，有時(shí)候還是比較困惑的…照顧者這個(gè)群體的心理問(wèn)題其實(shí)很多，他心理方面的擔(dān)憂我覺(jué)得很復(fù)雜，不能一語(yǔ)概之，也希望以后有人能不能挖掘到這塊，能夠做得更深一點(diǎn)。”此外，隨著HIV感染者/AIDS患者預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，護(hù)士對(duì)非HIV相關(guān)慢性病的護(hù)理相關(guān)指導(dǎo)也存在著需求。N6：“我們不單單是治療艾滋病，艾滋病后期的病，他本身除了艾滋病，還有其他的合并癥，心臟方面的、肺部方面的、腦部方面的，所以如果(指南)有新的內(nèi)容的話，我們更想看能指導(dǎo)艾滋病合并有其他慢性病的，我們就覺(jué)得(這方面)護(hù)理難度比較大?！?/p>

3 討論

本研究探討指南在艾滋病病房中的應(yīng)用情況以及護(hù)士應(yīng)用該指南的促進(jìn)因素和阻礙因素，確定了3個(gè)主題。護(hù)士應(yīng)用指南的促進(jìn)因素和阻礙因素包括指南相關(guān)因素、衛(wèi)生系統(tǒng)因素以及護(hù)士個(gè)人因素。

3.1護(hù)士指南的促進(jìn)因素和阻礙因素分析

3.1.1指南相關(guān)因素 本研究結(jié)果顯示，指南的適用性和可及性阻礙了指南的臨床應(yīng)用。指南針對(duì)部分臨床問(wèn)題給出的推薦意見(jiàn)太過(guò)寬泛及模糊，尤其是針對(duì)不同護(hù)理問(wèn)題的干預(yù)措施，未給出詳細(xì)的干預(yù)方案，導(dǎo)致護(hù)理人員在臨床應(yīng)用指南時(shí)比較困難。這可能是因?yàn)橹改现贫ǖ臅r(shí)間比較早，針對(duì)不同干預(yù)措施的相關(guān)護(hù)理證據(jù)有限，而無(wú)法給出具體的干預(yù)方案。臨床護(hù)理實(shí)踐指南(Nursing-clinical practice guideline，N-CPG)作為臨床護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)文件，可以將知識(shí)轉(zhuǎn)化為患者和護(hù)理人員的實(shí)際需要，為護(hù)理人員提供有證可循的、高質(zhì)量的、最有效的臨床護(hù)理證據(jù)，減少護(hù)理人員護(hù)理實(shí)踐的變異性，規(guī)范臨床護(hù)理行為[16-17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，N-CPG的質(zhì)量與其適用性越高，護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量越高。因此，建議在對(duì)指南更新時(shí)，對(duì)護(hù)理循證證據(jù)進(jìn)行全面檢索，將推薦意見(jiàn)進(jìn)行明確和細(xì)化，以增加指南的臨床適用性。此外，本研究結(jié)果顯示，現(xiàn)行指南的部分內(nèi)容比較陳舊，已經(jīng)落后于實(shí)際的艾滋病臨床護(hù)理需求。Shekelle等[19]于2001年評(píng)估了美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(USA agency for healthcare research and quality)發(fā)布的17篇指南的時(shí)效性，生存分析結(jié)果顯示：90%的指南的時(shí)效期是3.6年，50%的指南的時(shí)效期為5.8年。國(guó)際上指南制定機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)為指南的更新周期在3～5年。因此，有必要對(duì)此版指南按照標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行更新，以保證指南的高質(zhì)量、科學(xué)性及臨床適用性。

3.1.2護(hù)士相關(guān)因素 本研究發(fā)現(xiàn)，相比較指南，護(hù)士在做出臨床決策時(shí)更傾向于借助于自身的工作經(jīng)驗(yàn)。Marshall等[20]的研究也得出了相似的結(jié)論。這種現(xiàn)象導(dǎo)致護(hù)士針對(duì)某一護(hù)理問(wèn)題的處理形成了一種慣性思維，較少考慮其他可能的決策方案，阻礙了指南的臨床應(yīng)用。除此之外，由于指南未出版，護(hù)士對(duì)指南整體內(nèi)容不熟悉，以致無(wú)法將指南納入臨床實(shí)踐，是目前應(yīng)用指南的主要障礙。Sinuff等[21]的研究也得出了相似的結(jié)果。研究[22]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士參與指南的構(gòu)建和培訓(xùn)可促進(jìn)指南的臨床應(yīng)用。因此，在指南更新時(shí)，建議臨床護(hù)士參與到整個(gè)過(guò)程中，在更新后，建議舉行指南的教學(xué)和培訓(xùn)會(huì)議，以提高護(hù)士對(duì)指南的熟悉程度，同時(shí)建議臨床護(hù)士進(jìn)行跨學(xué)科的溝通和合作，以增加對(duì)疾病和指南的了解[23]。

3.2指南更新的建議分析

3.2.1指南關(guān)注人群需要擴(kuò)大 本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)HIV感染者/AIDS患者存在生育需求，希望生育健康的后代。對(duì)此，不同的指南制定協(xié)會(huì)已發(fā)布了相應(yīng)的指南。英國(guó)艾滋病協(xié)會(huì)(British HIV association，BHIVA)及加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Society of obstetricians and gynecologists of Canada，SOGC)先后發(fā)布了妊娠及產(chǎn)后管理指南，旨在為臨床衛(wèi)生保健人員提供關(guān)于HIV感染婦女產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后管理的最佳決策[24-25]。因此，針對(duì)HIV感染孕產(chǎn)婦的護(hù)理可納入指南更新目錄內(nèi)。除此之外，研究對(duì)象也提及了HIV感染者/AIDS患者的照護(hù)者的心理問(wèn)題。研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，HIV感染者/AIDS患者的照護(hù)者承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及恐懼、抑郁、焦慮、羞辱和歧視等心理負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期照護(hù)患者帶來(lái)的身體負(fù)擔(dān)，疾病知識(shí)缺乏、社會(huì)支持缺乏帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。因此，針對(duì)HIV感染者/AIDS患者照護(hù)者的護(hù)理也值得引起深思。

3.2.2護(hù)士對(duì)非HIV相關(guān)慢性病管理相關(guān)知識(shí)的需求增加 本研究發(fā)現(xiàn)，隨著抗病毒治療時(shí)間的延長(zhǎng)，非HIV相關(guān)的慢性病管理成為傳染病專(zhuān)科醫(yī)院臨床護(hù)士關(guān)注的問(wèn)題。HAART的發(fā)展使得HIV感染者/AIDS患者生存周期延長(zhǎng)，伴隨而來(lái)的是慢性免疫激活、藥物不良反應(yīng)、合并感染，以及正常衰老過(guò)程所引起的非艾滋病感染相關(guān)慢性疾病[2]。Marin等[28]對(duì)9 858例HIV感染者/AIDS患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，該人群死于非艾滋病相關(guān)并發(fā)癥的比率高于艾滋病相關(guān)疾病。非傳染性疾病逐漸成為HIV感染者/AIDS患者死亡的主要原因[29]。因此，針對(duì)HIV領(lǐng)域的慢性疾病管理與護(hù)理引發(fā)國(guó)外研究學(xué)者的廣泛關(guān)注。一項(xiàng)發(fā)表于2018年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[30]顯示，大多數(shù)研究建議將高血壓和糖尿病等慢性病納入HIV感染者/AIDS患者的護(hù)理照護(hù)中。由于飲食、生活方式和吸煙等風(fēng)險(xiǎn)因素與艾滋病毒特有的風(fēng)險(xiǎn)因素相互作用，使得感染HIV的人群相比較未感染人群更有可能發(fā)生心臟病、中風(fēng)、心力衰竭、心臟猝死和其他疾病。國(guó)際艾滋病照護(hù)協(xié)會(huì)于2018年發(fā)布了相關(guān)協(xié)議[31]，建議對(duì)HIV感染者/AIDS患者常見(jiàn)的非艾滋病感染相關(guān)慢性疾病進(jìn)行篩查、預(yù)防和控制，以提高患者的生存質(zhì)量。鑒于，針對(duì)HIV感染者/AIDS患者非艾滋病相關(guān)慢性病的國(guó)內(nèi)外循證資源非常豐富，在更新指南時(shí)需考慮將此部分內(nèi)容納入更新目錄。

3.3研究的局限性 本研究由于新冠疫情影響，針對(duì)南寧市和昆明市的艾滋病定點(diǎn)診療醫(yī)院的一線護(hù)士及護(hù)理管理者采取了電話訪談的方式，針對(duì)研究對(duì)象的肢體動(dòng)作、表情變化未能獲取相關(guān)的信息，可能會(huì)使一些重要的信息獲取不全。同時(shí)，本研究是多中心的研究，未對(duì)地區(qū)差異的問(wèn)題進(jìn)行闡述。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)3所艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院艾滋病住院病房中的一線臨床護(hù)士及臨床護(hù)理管理者進(jìn)行訪談，并對(duì)訪談資料轉(zhuǎn)錄、編碼，共歸納出3個(gè)主題(分別為指南應(yīng)用下護(hù)理實(shí)踐的內(nèi)容、護(hù)士應(yīng)用指南的促進(jìn)因素和阻礙因素以及指南更新的建議)，護(hù)士應(yīng)用指南的促進(jìn)因素和阻礙因素包括指南相關(guān)因素、衛(wèi)生系統(tǒng)因素以及護(hù)士個(gè)人因素。建議在更新指南時(shí)擴(kuò)大關(guān)注人群，將非HIV相關(guān)慢性病管理納入更新目錄。