ICU護士對臨終護理體驗的質性研究

彭魯峰 趙海軍 王沙沙 李軍海

(1.山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南 250100；2.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355)

急危重癥監(jiān)護室(Intensive care unit，ICU)的主要目標是穩(wěn)定患者的病情和挽救患者的生命，然而隨著科學技術的進步，ICU患者的死亡率仍然呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢[1-2]。此外，我國醫(yī)學疾病譜的改變使得人們越來越關注臨終與死亡的問題，很多患者在面臨生命的盡頭通常選擇拒絕維持生命功能的治療，使得臨終護理逐漸成為一種社會性的需要；因此，ICU護士的角色也逐漸從維持患者生命功能轉為臨終護理[3]。臨終護理作為一種社會文化現(xiàn)象越來越受到重視[4]。正確的臨終護理知識、技能以及態(tài)度，將直接影響臨終患者的生命質量[5-6]。因此，本研究從臨終護理的角度，深入了解ICU護士在臨終護理方面的體驗與感觸，為促進高質量的臨終護理提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，抽取濟南市2所三級甲等醫(yī)院ICU護士為研究對象，進行個人的半結構式深度訪談。納入標準:自愿參加本調查研究；ICU護理工作年限≥1年；具有良好的語言表達能力。排除標準:ICU護理管理者。樣本量以資料飽和為為主，最終納入訪談對象11名。研究對象的一般資料，見表1。

表1 研究對象的一般資料(n=11)

1.2方法

1.2.1資料收集 根據(jù)研究目的和相關文獻的查閱，向相關的護理專家征求意見，對2名ICU護士(非本次研究對象)進行預訪談后，最終確定訪談提綱，包括(1)在照顧臨終患者過程中，您都會想到什么？(2)在ICU照顧臨終的患者，您都有哪些感受？(3)在ICU的護理工作中，您感覺是困難的還是容易的?您是如何體驗這個過程的?(4)在遇到困難的時刻，您是如何應對的，需要什么來支持您的工作？(5)您對當前臨終關懷持怎樣的態(tài)度，對于今后良好的臨終護理工作的開展又有什么意見或建議？同意參加的護士選擇恰當?shù)脑L談時間和地點，并進行錄音，每次訪談時間為30～40 min，并在訪談結束24 h內將錄音轉換成文字。

1.2.2資料整理與分析 訪談錄音全部轉化為文字后，采用Colaizzi現(xiàn)象學資料7步分析法進行整理[7]。轉錄時一定要反復聆聽錄音并對錄音資料進行分析，仔細回憶當時的場景，確保內容分析的準確性，從而提煉出主題。

1.3倫理問題 本研究遵循知情同意的原則，在訪談前向調查對象解釋本次研究目的和方法，且所有資料僅作為本次研究之用。

2 結果

2.1主題1：復雜情感的交織 大部分訪談對象表明在照顧臨終患者通常會感受到殘酷和溫情。ICU臨終患者(特別是年齡小的患者)在與護士建立良好的關系后，他們的離去會對護士的心靈造成更大的創(chuàng)傷。N8：“那是個讓人心碎的回憶，記得當時患者呼吸已經非常困難，必須使用呼吸機治療，他的生命也可能隨時會離去，但是他擔心的不是自己卻是治療費用的問題，我感覺很無力?！盢6：“他們中有的是年華正茂的青年，還有美好的未來可以去享受，有的則是遲暮之年，可是無論哪一種都能感覺到生命的殘酷?！盢9：“一個老爺爺，80多歲了，在這住了半年之久吧，他家屬每天來看望他都會帶一個錄音機，是老爺爺?shù)膶O女給他彈琴的聲音，每天都不斷更新，還會喊著‘爺爺，爺爺，你快點回來’……”生命是殘酷的，但是在殘酷中也能看到一絲溫情。N4：“抗擊疫情的那段時間，我見過太多生命的離開，記得一位67歲的大爺，生命的最后健康都已經亮起了紅燈，卻還在問我自己的老伴現(xiàn)在情況怎么樣？那個時刻我的心情是沉重的(痛心)。”

2.2主題2：領悟臨終護理知識的重要性 ICU患者病情變化快，受訪的ICU護士表示只有具有較強的臨終護理知識儲備能力，并將其轉化為提升護理水平的有效工具，才能對患者進行更加全面綜合分析和判斷，繼而采用預見性的防范措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低護理的風險。N5：“我通常會想除了掌握良好護理技術，我還可以采取什么樣的方式來減輕患者臨終前的疼痛，但我知道關于臨終護理的知識太少了?！盢2：“人工氣道的護理在ICU患者中尤為重要，像機械通氣是改善患者呼吸功能的重要手段，護理人員對口腔護理的了解程度是預防患者相關性肺炎的關鍵，這些都是靠有經驗的老師告知我們相關的注意事項?！盢7：“以前也是了解過臨終護理這方面的知識，但都是好多年以前的，現(xiàn)在都是自己買書學習?！盢9：“臨終護理的知識大多都是工作中自己積累的經驗?！?/p>

2.3主題3：感知人文素養(yǎng)的必要性 由于ICU臨終患者的特殊性，人文素養(yǎng)對于患者的生命質量顯得尤為關鍵，我們不僅需要關心患者的軀體健康，同時要為老人提供各種支持和關懷給予，提供給患者最好的護理服務。N3：“踐行以人為本的理念，像照顧自己的親人一樣去照顧患者，不管從哪個方面來說，對患者都是有益的?！盢11：“我們銘記南丁格爾的誓言，任何生命都是平等的，即使是在沒有家屬的監(jiān)督情況下，我們依舊尊重患者，嚴格規(guī)范的實施整體護理流程，讓患者在生命的終點充滿溫暖”。N9:“對于患者的治療我們從來不會松懈，都是盡心盡力做好自己的本職應該做的工作，也會時刻關注著他們，進行一些肢體的接觸和語言的呼喚?！?/p>

2.4主題4：科室設備的匱乏 受訪者表示基礎設施是保證服務質量一個極其重要的因素。N1：“科室沒有為臨終患者及家屬設立宗教信仰或精神寄托的場所?！盢10：“患者在生命的末期，我們根本沒法確?；颊呒覍倌軌蛟谑孢m的條件下陪同患者走完人生的最后一程?！盢8：“所有的患者都在一起，沒有專門針對臨終患者的病房，他們只能在充滿噪音設備的環(huán)境中?！?/p>

2.5主題5：臨終護理開展的困擾 由于我國倫理觀念、文化和風俗的不同，家屬對于臨終護理的相關概念知之甚少，護士工作的繁忙，家屬的不理解和不支持，使得臨終護理的實行遇到很大的阻礙。N6：“很多患者他已經是處于心衰的終末狀態(tài)，再治療下去已經是毫無意義了，患者也沒有機會決定他們的生活，家屬還執(zhí)意進行搶救?！盢9：“也不管患者還有沒有希望，他們就是想再繼續(xù)治療，再試著挽留一下，這無疑會給患者造成更大的身體傷害和痛苦。”N10：“有時候病房會特別忙，有人病危了，我們不得不去幫助我們的同事，從而使我們不能夠有時間關注患者的家庭(例如耐心細致的回到患者家屬的問題，營造恰當?shù)姆諊铜h(huán)境)，這個時候就我發(fā)現(xiàn)和家人打交道比和患者打交道更困難?！盢7:“可能有些家屬對當前醫(yī)療水平望值太高，根本不接受患者的死亡，無理糾纏?！盢11：“他們都住在一個房間里，這個患者走了，直接會有其他患者進來，根本沒法很好的安置其患者及家屬的情緒。”

3 討論

3.1開展心理干預，加強情緒管理 本研究發(fā)現(xiàn)，ICU臨終護理的護士作為護理隊伍中的特殊群體，由于常常面對臨終患者無法控制的痛苦癥狀、患者即將死亡的客觀現(xiàn)實等種種負性體驗，從而導致其身體應激能力下降和負面心理的產生；尤其是在工作中長期接觸相關的死亡會導致護士經歷身體、情感和精神上的倦怠，如果不采取有效的措施實施干預，他們可能會繼續(xù)經歷身體和情感上的疲憊[8]。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機構應關心從事臨終護理的護士，及時發(fā)現(xiàn)其心理問題，針對有情緒問題的臨終護理人員，有計劃的組織開展情緒知識講解，實施針對性的輔導干預，予以幫助和心理疏導[9]，以增強護士的適應力和自憐心，從而為護士筑建心理免疫的“堤壩”，增強其心理“抗震”能力，以積極、健康的態(tài)度對待患者，促使臨終護理工作的順利開展。此外，還應鼓勵ICU護士要學會自我表達，在日常生活中采取合理的方式進行情緒的宣泄。

3.2完善知識儲備，培養(yǎng)預見性護理思維 研究[10]顯示，預見性思維在護理干預對于疾病不良事件的發(fā)生起到重要的預防作用，護理人員通過科學的手段對患者實施全面評估，可有效提高護理服務的質量和滿意度。本次訪談中，大部分受訪者認為臨終護理過程中，臨終護理知識是重要的，只有在掌握豐富的臨終護理知識和精湛的技術前提下，才能在實踐中培養(yǎng)自身的預見性思維，不斷探索出最佳護理途徑，有效促進患者的舒適。蔡琴等[11]研究表明，在臨終護理實踐中運用所學知識對病情進行預見性的辨別，主動應用科學的方法查找護理隱患并分析原因，采取積極有效的護理措施，消除人為因素，有利于提高臨床護理質量。因此，醫(yī)院可以定期實施關于臨終護理的科學研討會，同時加強對護士專業(yè)理論知識和技能的培訓，在進行護理查房時，培養(yǎng)護士的病情觀察能力，對患者的病情變化及時展開針對性的討論，變被動工作為主動工作，逐漸形成預見性護理思維，從而使臨終護理的服務質量得到提升。

3.3堅持以人為本，強化人文素養(yǎng) 人文素養(yǎng)的靈魂是以人為本，表現(xiàn)對人的尊重、命運的維護和關切[12]。作為直接面對死亡的護士，如何滿足臨終患者的基本需求，幫助臨終患者減輕痛苦、消除恐懼，提高其臨終生存質量，是護士必須具備的素養(yǎng)[13]。本研究顯示，在面臨臨終患者的死亡，護士大多對患者表現(xiàn)出濃烈的同情心，這種同情心也會在強烈的人文精神下轉化為責任心，從而為患者提供更好的護理服務。人文精神是護理人員必備的職業(yè)素質，主張以人為本，強調人的價值和尊嚴，重視對人的關懷，尋求人的自由而全面的發(fā)展[14]。王銳等[15]研究表明，培養(yǎng)護士的人文素養(yǎng)，不僅是踐行以患者為中心的優(yōu)質護理服務理念，也是改善護患關系，緩解醫(yī)患矛盾的重要保障。為更好地實施貫徹“急患者之所急，想患者之所想”這一理念，ICU應充分挖掘培養(yǎng)護士人文素養(yǎng)的多元化方式，為科室營造濃厚的人文氛圍，培養(yǎng)護士關愛生命的淳樸情懷，使人文理念內化于心、外化于行，確立以患者為中心、尊重生命的宗旨。

3.4改變生死觀念，實行靈性照護 本研究發(fā)現(xiàn)，ICU護理人員實施臨終護理的困擾與患者家屬及其家庭成員缺乏精神支持、與家屬溝通困難都有很大的關系。受傳統(tǒng)諱死文化的影響，死亡觀的教育在我國普及還相對較薄弱，覆蓋率也相對較低，社會公眾對于死亡通常是否定和回避的態(tài)度，認為搶救絕癥患者是盡孝道的體現(xiàn)，從而忽視患者自身所承受的痛苦[16]。因此，ICU護士護理人員在充分尊重并理解人們的傳統(tǒng)思想的基礎上，站在患者及家屬的角度為其考慮問題[17]。對于有宗教信仰的患者，可以滿足其宗教信仰需求，提供僧侶祈禱、講道或者進行宗教活動等[18]，為患者實施靈性照護，適時為患者及家屬提供適宜的死亡教育，使其掌握死亡相關知識與技能，以便能與患者及家屬進行有效溝通及死亡教育[19]。在與患者家屬溝通過程中，要根據(jù)家屬的文化階層，采取合適的溝通方式，善于運用語言方面與非語言的方面的溝通技巧，在語言技巧上，謹記保持與家屬的溝通是為臨終患者是創(chuàng)造良好死亡的基礎，也是靈性護理中需要面對的方面[20]；非語言溝通過程中要時刻注意保持微笑和端莊的舉止，讓家屬深入的認識和理解臨終護理的內涵，從而改變其對死亡態(tài)度的認知。

3.5擴大政府財政投入，完善標準化服務 當前，我國臨終護理還尚處于起步階段，服務內容不全面，資源配置明顯不足，工作環(huán)境較差，無法有效地滿足臨終患者和家屬的需求等是臨終護理實施過程中的巨大阻礙。因此，要發(fā)揮我國政府的主導作用，加大政府對醫(yī)院的財政力度支持，以增加臨終護理相關人員數(shù)量和科室設備，完善臨終護理病房，盡可能提高臨終照護質量和家庭滿意度[21]。其次，開展適合我國本土化的全科團隊服務模式，以更加完整和專業(yè)的服務團隊為臨終患者提供優(yōu)質化服務，并針對各項服務建立相應的收費體系，從而確保臨終護理工作的開展更加規(guī)范。

綜上所述，臨終護理作為新時期提升醫(yī)療服務和護理服務的新概念，基于患者的生命末期，滿足患者的需求，提供全方位的整體護理。本研究通過對ICU護士在進行臨終護理的體驗訪談中發(fā)現(xiàn)，護士往往面臨多方面的問題和困擾。提示醫(yī)院應關注ICU護士的身心健康，加強臨終護理相關知識的培訓，學習國外的先進經驗，重視與患者家屬的溝通，逐漸轉變居民陳舊的死亡觀念，從而給予臨終患者更好地照護。