2010-2020年我國?？谱o(hù)士工作體驗(yàn)的Meta整合

張麗

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 201321)

?？谱o(hù)士(C1inical nurse specialist，CNS)[1]是指在某一特殊或者專門的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士；我國?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作起步較晚，目前大部分研究是從管理者角度出發(fā)，研究內(nèi)容多聚焦在?？谱o(hù)士的培訓(xùn)實(shí)踐、培訓(xùn)內(nèi)容以及培訓(xùn)存在的問題等，缺乏從?？谱o(hù)士角度探討對工作真實(shí)體驗(yàn)的研究；而?？谱o(hù)士培訓(xùn)完成后在臨床實(shí)踐中的作用，才是專科護(hù)士的價(jià)值體現(xiàn)。鑒此，筆者對我國?？谱o(hù)士工作真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究進(jìn)行整合，以期為更好地發(fā)展專科護(hù)士提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 按照PICo策略提出循證問題，P(Population)：專科護(hù)士；I(Interest)：工作體驗(yàn)；Co(Context)：在從事工作時(shí)的真實(shí)體驗(yàn)。計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)、CNKI、維普資訊和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中收錄的關(guān)于?？谱o(hù)士工作體驗(yàn)的質(zhì)性研究，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)間均為建庫至2020年6月。中文檢索詞：?？谱o(hù)士，工作體驗(yàn)、工作體會、工作感受、角色體驗(yàn)、角色體會。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為?？谱o(hù)士。(2)研究方法為質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、描述性分析、人種學(xué)、行動(dòng)研究等文獻(xiàn)。(3)研究現(xiàn)象包括?？谱o(hù)士在從事工作時(shí)的真實(shí)體驗(yàn)、感受和需求。(4)研究資料來源于?？谱o(hù)士自我描述的、無任何干預(yù)下的工作體驗(yàn)，而非對?？谱o(hù)士培訓(xùn)的體驗(yàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文；重復(fù)發(fā)表；信息不完整。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如意見不一致，則共同討論，分享觀點(diǎn)，必要時(shí)咨詢第3名具有循證背景的研究人員后達(dá)成一致。使用NoteExpress3.2.0版本的文獻(xiàn)管理軟件對文獻(xiàn)檢索結(jié)果進(jìn)行匯總、查重和初篩，剔除會議論文、重復(fù)發(fā)表、主題不相關(guān)和無法獲取全文的文獻(xiàn)，然后閱讀全文，確定最終納入文獻(xiàn)。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、質(zhì)性研究方法、研究對象、主要研究結(jié)果等。

1.4質(zhì)量評價(jià)與資料分析 質(zhì)量評價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成，當(dāng)2名研究者評價(jià)結(jié)果有分歧時(shí)，則共同討論，分享觀點(diǎn)，必要時(shí)咨詢第3名具有循證背景的研究人員后確定評定結(jié)果。采用2017版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]對文獻(xiàn)進(jìn)行描述性質(zhì)量評價(jià)。此評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共10項(xiàng)，不計(jì)分，評價(jià)者依據(jù)該文獻(xiàn)是否存在關(guān)鍵性或原則性的錯(cuò)誤判斷是否納入，并闡明原因。

1.5資料分析方法 本研究采用匯集性Meta整合方法[3]對納入的質(zhì)性研究進(jìn)行整合、匯總。資料分析由2名研究者在充分理解各研究哲學(xué)思想和方法學(xué)的基礎(chǔ)上，反復(fù)閱讀、分析各研究結(jié)果，將結(jié)果進(jìn)行歸納整合，形成新類別，最后將新類別匯總為整合結(jié)果，形成概念或解釋。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略初步獲取文獻(xiàn)548篇，閱讀文題后納入72篇，剔除重復(fù)44篇，余28篇；閱讀摘要后剔除7篇(其中3篇非質(zhì)性研究，2篇主題不相關(guān)，1篇會議文章無全文，1篇碩士論文已有相關(guān)文章發(fā)表)，余21篇；閱讀全文后剔除8篇(3篇研究對象不符合，3篇研究資料來源不符合，2篇研究現(xiàn)象不符合)，余13篇；通過文獻(xiàn)追溯法納入文獻(xiàn)1篇；14篇進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，剔除2篇，其部分提取結(jié)果無訪談內(nèi)容支持，最終納入12篇。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和納入文獻(xiàn)特征 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，見表1；納入文獻(xiàn)的基本特征，見表2。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

續(xù)表1 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3Meta整合結(jié)果 研究者整合了來自12項(xiàng)研究的90個(gè)提煉完好明確的結(jié)果，歸納組合成17個(gè)新類別，并綜合成5個(gè)整合結(jié)果，見圖2。

圖2 Meta整合結(jié)果

2.3.1成長與收獲

2.3.1.1類別1：專業(yè)能力提升 專業(yè)理論知識(“通過參加學(xué)術(shù)會議……慢性傷口護(hù)理知識和能力得到提高”[13])和專業(yè)實(shí)踐能力(“以前要是碰到患者發(fā)生并發(fā)癥了，我都擔(dān)驚受怕的……現(xiàn)在……知道該怎么去預(yù)防和處理”[9])增強(qiáng)，不僅促進(jìn)工作的順利進(jìn)行，更能提高患者的依從性(“宣教時(shí)適當(dāng)?shù)刂v解原理及注意事項(xiàng)，患者也會認(rèn)可，配合度提高”[8])，以及對?？谱o(hù)士工作的認(rèn)可度(“有些患者，他有問題已經(jīng)不會去找醫(yī)生了，而是來找我”[17])。

2.3.1.2類別2：緊跟專業(yè)發(fā)展 因認(rèn)識到對患者的全面評估存在不足(“但現(xiàn)在老年人很多……所以在開展一些康復(fù)項(xiàng)目時(shí)，對患者的把握存在一定的困難”[8])，從而不斷彌補(bǔ)自身業(yè)務(wù)能力的不足。專科護(hù)士的實(shí)踐能力和科研能力應(yīng)緊隨醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷更新和提升(“我是第一屆的?？谱o(hù)士，新技術(shù)一直在發(fā)展，我們要完成規(guī)定的?？茖?shí)踐，還要繼續(xù)學(xué)習(xí)，所以知識是需要每年更新的”[11])。

2.3.1.3類別3：明確職業(yè)發(fā)展方向 明確專科發(fā)展方向，專科護(hù)士更專注于?？谱o(hù)理工作(“做了康復(fù)專科護(hù)士，對自己下一步發(fā)展方向更明確?？祻?fù)護(hù)理是大方向……我就想專攻吞咽障礙方面，做精、做?！盵8])和拓寬職業(yè)道路(“我之前是科室的護(hù)士長，現(xiàn)在主要負(fù)責(zé)全院靜脈治療的管理、培訓(xùn)和質(zhì)量控制等，在培訓(xùn)崗位做?？乒ぷ鳌盵11])。

2.3.1.4類別:4：自我價(jià)值得到體現(xiàn) 專業(yè)能力得到了醫(yī)生(“醫(yī)生說，‘我覺得我少不了你這樣的護(hù)士……。”[4])、護(hù)士(“上次我給我們醫(yī)院的護(hù)士講PICC，沒想到來了那么多……”[9])、患者(“血透患者經(jīng)常對我說，沒有你這樣的好護(hù)士，就沒有今天的我……”[5])的認(rèn)可。能夠獨(dú)立做出決策，?？颇芰Φ玫襟w現(xiàn)，職業(yè)認(rèn)同感得到強(qiáng)化(“?？谱o(hù)士的專業(yè)技能特別強(qiáng)，而且和醫(yī)生、康復(fù)治療師一起做康復(fù)效果評估……”[7]；“在這里，我可以施展我的才華，可以運(yùn)用我學(xué)到的知識為更多的患者服務(wù)，我會覺得這就是我最大的滿足”[17])。

產(chǎn)教融合的表現(xiàn)形式多種多樣，這對推動(dòng)職業(yè)教育辦學(xué)體制改革、人才培養(yǎng)體制改革起到了積極作用，有利于進(jìn)一步創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，從而促進(jìn)職業(yè)院校全方位發(fā)展。產(chǎn)教融合有利于深度探尋校企合作的改革藍(lán)本，從而為進(jìn)一步推廣產(chǎn)教融合提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2.3.2職責(zé)與使命

2.3.2.1類別1：對患者的責(zé)任感增強(qiáng) ?？谱o(hù)士在從事專科護(hù)理工作后，對患者有了更強(qiáng)的責(zé)任感(“一見到我的患者，就會想到我能夠幫他做什么”[4]；“關(guān)鍵是要站在患者和家屬角度，事事為患者著想”[7]；“我必須不斷地學(xué)習(xí)PICC領(lǐng)域最新的東西，才能更好地幫助患者”[9]；“患者承受了病痛的折磨……我不計(jì)較工作中的臟和臭”[13])。

2.3.2.2類別2：對?？频氖姑性鰪?qiáng) 重視?？频陌l(fā)展，渴望為?？瓢l(fā)展添磚加瓦(“盡自己努力把?？谱o(hù)士這個(gè)形象放大”[4]；“我們通過實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為將來的康復(fù)?？谱o(hù)士發(fā)展搭橋也是非常好的事情”[7]；“我希望我們能夠加倍地努力……為今后的PICC?？谱o(hù)理的發(fā)展奠定基礎(chǔ)”[9]；“提升造口?？谱o(hù)理的整體水平”[17])。重視?？频目蒲邪l(fā)展(“有時(shí)我會記錄些案例，希望能做一些研究”[9]；“前瞻性的研究還沒有很多的考慮……這也是我們要發(fā)展的一個(gè)領(lǐng)域”[17])。

2.3.3資源支持有待加強(qiáng) 管理者的重視態(tài)度和資源支持會直接影響?？谱o(hù)士的職業(yè)發(fā)展，相比較態(tài)度的重視程度，充足的資源支持才是?？谱o(hù)士順利開展工作和發(fā)展?？频牧己脳l件。

2.3.3.1類別1：護(hù)理人員配備不足 當(dāng)科室護(hù)理人員不足時(shí)，?？谱o(hù)士要承擔(dān)的工作職責(zé)和工作時(shí)間會增加，工作負(fù)荷較重，易出現(xiàn)工作倦怠和疲憊(“血透機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)……超時(shí)工作，人就感覺特別累”[5])。人力資源配備不足，?？谱o(hù)士能從事?？谱o(hù)理的時(shí)間較少(“康復(fù)……需要我們花很多時(shí)間去關(guān)注患者，就目前科室情況 ，我們能去做康復(fù)護(hù)理的時(shí)間較少”[8])。

2.3.3.2類別2：團(tuán)隊(duì)合作支持不足 多數(shù)專科護(hù)理工作都需要團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，而團(tuán)隊(duì)支持不足不利于?？谱o(hù)理工作的實(shí)施(“我們在置管前與患者談話，偶爾會被誤認(rèn)為是在推銷PICC產(chǎn)品，而醫(yī)生與他們談話的效果比我們要好很多……要是每次談話都有醫(yī)生在就好了”[9])。?？谱o(hù)士渴望得到更加便捷的?？坪献骱蛯I(yè)支持(“拍完片子有時(shí)候看不清楚，如果影像科老師也沒有給明確的結(jié)論……就會拍照問我以前實(shí)訓(xùn)的老師或者護(hù)理學(xué)會的老師……”[16])。

2.3.3.3類別3：繼續(xù)教育支持不足 部分醫(yī)院能夠提供充分的繼續(xù)教育支持(“作為?？谱o(hù)士，護(hù)理部給予了我們很多外出學(xué)習(xí)的機(jī)會，科室醫(yī)生也為我們安排了學(xué)習(xí)課程”[14])，但有些醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)修的機(jī)會較少，阻礙了?？谱o(hù)理工作的開展(“像我們這樣的縣級醫(yī)院，置管的患者較少，領(lǐng)導(dǎo)也不夠重視，出去學(xué)習(xí)的機(jī)會也很少，工作開展起來很難啊”[9])。專科護(hù)士需具備相應(yīng)的科研能力，科研相關(guān)培訓(xùn)機(jī)會較少(“自己的科研能力較差，醫(yī)院沒有相關(guān)科研的培訓(xùn)……希望能接受更多科研和循證相關(guān)的培訓(xùn)”[11])。部分醫(yī)院的培訓(xùn)方式不夠多樣化(“我們目前的培訓(xùn)都是集中書面授課，缺乏……沙龍形式的學(xué)習(xí)，感覺討論式的課程參與感更強(qiáng)”[14])，培訓(xùn)目標(biāo)也應(yīng)隨著多學(xué)科合作的深入不斷調(diào)整(“目前MDT診療中心的……醫(yī)生想要讓我們直接參與到患者的診療、隨訪和決策當(dāng)中去，隨著我們越來越專業(yè)化……培養(yǎng)目標(biāo)也在變化”[14])。

2.3.3.4類別4：硬件設(shè)施待優(yōu)化 必要的工作硬件設(shè)施是?？谱o(hù)士開展工作的基本條件( “沒有專門的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練場地……等”[7]；“基層醫(yī)院資源有限，沒有做PICC穿刺的專用B超機(jī)，硬件設(shè)備是我們開展工作的一個(gè)很大困難”[11])。對于一些比較特殊的?？?，例如血液透析，而血液透析室不良的環(huán)境刺激，包括化學(xué)、物理、生物因素危害，會引起?？谱o(hù)士的軀體不適(“每次血透機(jī)進(jìn)行消毒時(shí)，環(huán)境中彌漫的刺鼻消毒液氣味，使人有輕微頭暈感”[5])。

2.3.3.5類別5：制度支持不足 缺乏相應(yīng)的規(guī)范指導(dǎo)(“當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的傷口愈合明顯慢于其他人的時(shí)候……建議去看相關(guān)的醫(yī)生，但不完全清楚如何轉(zhuǎn)給這方面的?？?；在為患者……切開引流時(shí)，僅憑自身的經(jīng)驗(yàn)……到目前也沒有什么完善的規(guī)章制度和實(shí)踐指南”[13])；缺乏信息資源的支持(“雖然反復(fù)強(qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，但有個(gè)別患者仍有發(fā)生，原因……還與信息資源缺乏有關(guān)”[13])。

2.3.3.6類別6：管理者的重視不足 管理者對?？谱o(hù)士認(rèn)識不足，不了解?？谱o(hù)士需要的資源(“我覺得一些主任……就覺得要有?？谱o(hù)士，但是并不知道應(yīng)該給?？谱o(hù)士創(chuàng)造哪些條件……”[4])；管理者對?？谱o(hù)理工作重視程度不夠，降低了?？谱o(hù)理工作的進(jìn)展速度(“科室護(hù)士長對靜脈治療?？撇桓信d趣，進(jìn)行靜脈治療整改的進(jìn)程也會很慢”[11])。

2.3.4職責(zé)崗位待優(yōu)化

2.3.4.1類別1：職責(zé)不明 ?？谱o(hù)士除了完成?？谱o(hù)理工作外，還需額外承擔(dān)其他事務(wù)，如臨床護(hù)理，專科護(hù)理工作時(shí)間減少，影響了?？谱o(hù)理工作的開展(“有些不應(yīng)該是專科護(hù)士做的，但是我必須去做”[4]；“希望能做專職康復(fù)護(hù)理技術(shù)，不要管病房和許多雜事”[7])。?？谱o(hù)士在承擔(dān)多重角色時(shí)，易對護(hù)理決策產(chǎn)生負(fù)面影響(“有一次我夜班連著白班，本來就很疲憊了，然后還要插管(PICC)，就會覺得有點(diǎn)力不從心”[16])。

2.3.4.2類別2：崗位設(shè)置待優(yōu)化 ?？谱o(hù)理崗位和管理崗位的混合設(shè)置，不利于?？谱o(hù)理的發(fā)展(“作為護(hù)士長……同時(shí)還要負(fù)責(zé)全院靜脈治療，以及教學(xué)等……精力相對來說比較分散”[11]；“有時(shí)日常的行政工作(護(hù)士長工作)就把我忙得焦頭爛額……對開展PICC相關(guān)教學(xué)和科研這些的投入可能就沒有那么多了”[9])。

2.3.4.3類別3：薪酬考核不完善 護(hù)士沒有處方權(quán)，部分勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)(“目前康復(fù)護(hù)理……屬于免費(fèi)服務(wù)狀態(tài)”“但是我們護(hù)士不能開醫(yī)囑，不能收費(fèi)”[8])。多數(shù)醫(yī)院或科室缺乏對專科護(hù)士的考核及績效考評或缺乏有針對性的考核和績效考評(“我們醫(yī)院沒有考核，也沒有補(bǔ)貼錢”“普通護(hù)士每年考得也差不多……”[10])。薪酬待遇會影響?？谱o(hù)士對工作的滿意度和積極性(“待遇還是那樣，工作任務(wù)也一樣繁重，我只希望早點(diǎn)調(diào)到普通崗位……”[12]；“希望建立一種有保障的績效分配方法，這樣會讓我更有動(dòng)力去做事……”[14]；“工資、獎(jiǎng)金這些收入沒有保證”[17])。

2.3.5工作中的負(fù)性心理感受

2.3.5.1類別1：心理壓力大 ?？谱o(hù)士承擔(dān)的工作內(nèi)容，使他們的工作更具有挑戰(zhàn)性，從而產(chǎn)生了一定的心理壓力(“以前碰到過1例在送管后患者突然發(fā)生心律失常，我當(dāng)時(shí)一下就懵了，幸虧搶救得及時(shí)，現(xiàn)在想想都心有余悸呢”[9]；“擔(dān)心手機(jī)突然故障，不能及時(shí)接收通知……心理處于焦慮狀態(tài)”[5])。一些?？谱o(hù)士面對挑戰(zhàn)不敢輕易做決策(“遇到比較棘手的情況時(shí)，我覺得自己能夠做決定，但是又害怕自己的判斷不夠準(zhǔn)確，畢竟關(guān)系到寶寶的輸液和治療情況”[16])。

2.3.5.2類別2：難過和無力感 對患者面臨的困難能感同身受，又因無法改變患者現(xiàn)狀而難過(“因?yàn)闈裥苑罅鲜亲再M(fèi)的……有的患者可能覺得經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太重，就不來了……”[13])。

3 討論

3.1?？谱o(hù)士的工作體驗(yàn) 本研究的Meta整合結(jié)果顯示，雖然我國的?？谱o(hù)士在工作中面臨資源支持不足和崗位職責(zé)待優(yōu)化等諸多困難，又因工作內(nèi)容的挑戰(zhàn)性增加，使得心理壓力增加，但是?？谱o(hù)士在工作中也有所收獲，專業(yè)能力得到了提升，與時(shí)俱進(jìn)更新專業(yè)知識，明確職業(yè)發(fā)展方向，自我價(jià)值得到了實(shí)現(xiàn)和認(rèn)同，對專業(yè)的使命感以及患者的責(zé)任感增強(qiáng)，這些正性體驗(yàn)有利于專業(yè)的發(fā)展和患者滿意度的提高。建議醫(yī)院管理者增加專科護(hù)士的資源支持，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，扶持?？谱o(hù)士的發(fā)展。

3.2?？谱o(hù)士需要的資源支持 本研究發(fā)現(xiàn)，雖然我國的?？谱o(hù)士已發(fā)展數(shù)年，但?？谱o(hù)士的工作并未普遍在各個(gè)醫(yī)院內(nèi)得到重視，?？谱o(hù)士在工作中缺乏資源支持，主要表現(xiàn)在7個(gè)方面，分別是護(hù)理人員配備、團(tuán)隊(duì)合作、繼續(xù)教育、硬件設(shè)施、制度支持、薪酬考核、管理者的主觀態(tài)度，其中硬件設(shè)施的不足直接會影響工作的順利開展；而護(hù)理人員配備不足，不僅會給?？谱o(hù)士的工作增加生理、心理壓力，還是影響?？谱o(hù)士發(fā)揮自身作用的最主要因素[18]；團(tuán)隊(duì)合作不深入會影響?？乒ぷ鏖_展的深度和廣度，有效的團(tuán)隊(duì)合作可提高患者的生活質(zhì)量[19]；繼續(xù)教育機(jī)會不足、薪酬考核不滿意，會打擊?？谱o(hù)士的工作積極性，而我國的?？谱o(hù)士薪酬多數(shù)偏低[20]；制度支持不足則會讓?？谱o(hù)士在工作中缺乏規(guī)范化的指導(dǎo)；管理者的態(tài)度會影響?？谱o(hù)士工作進(jìn)展的速度，并且管理者的重視程度會提高?？谱o(hù)士的工作效果[21]。

3.3專科護(hù)士工作管理的建議 我國的?？谱o(hù)士多“重培訓(xùn)、輕使用”[22]，各個(gè)醫(yī)院對?？谱o(hù)士的使用應(yīng)落在實(shí)處，結(jié)合本研究的分析結(jié)果，建議護(hù)理管理者應(yīng)主動(dòng)了解并注重?？谱o(hù)士的工作需求，優(yōu)化硬件設(shè)施，提供充足的人力，明確崗位職責(zé)，完善考核和薪酬管理制度，完善規(guī)范化指導(dǎo)，加強(qiáng)多學(xué)科合作，提供繼續(xù)教育的機(jī)會，提升薪酬待遇，以促進(jìn)?？谱o(hù)士的發(fā)展。

綜上所述，本研究通過對相關(guān)質(zhì)性研究進(jìn)行Meta整合，詮釋?？谱o(hù)士在工作中的真實(shí)體驗(yàn)，研究區(qū)域包括上海、浙江、山東、廣東、江蘇、江西、貴州，涉及糖尿病、PICC、急診等方向的129名?？谱o(hù)士，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，?？谱o(hù)士在工作中雖然面臨較大的心理壓力和醫(yī)院支持力度的不足，但多數(shù)?？谱o(hù)士能夠從工作中實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。建議護(hù)理管理者能夠重視?？谱o(hù)士的工作體驗(yàn)，提高支持力度。由于本研究納入的文獻(xiàn)均未澄清研究者的觀念、價(jià)值觀對研究的潛在影響和研究者對研究的影響及研究對研究者的影響，有可能對研究結(jié)果的解釋造成影響，建議未來的研究能夠注重方法學(xué)的質(zhì)量。