肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術對高位肛瘺患者血清炎性指標、肛門功能及復發(fā)率的影響

周立業(yè)，謝剛

肛瘺是臨床常見的肛腸科疾病，多發(fā)于青壯年男性，據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國肛瘺發(fā)病率為1.6%～2.6%[1-2]。其發(fā)病因素主要與肛周膿腫、肛門裂反復感染、會陰手術等有關，遷延難愈，易反復發(fā)作，嚴重者甚至發(fā)生癌變[3-4]。高位肛瘺內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個瘺道，且走行在外括約肌深層以上。手術是治療肛瘺的主要方案，其中傳統(tǒng)肛瘺切掛術為既往臨床常用術式，雖能有效緩解患者癥狀，但對括約肌損傷明顯，影響患者術后肛門功能恢復。肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術是近年來興起的微創(chuàng)術式，可有效保護括約肌，促進患者預后改善，在高位單純肛瘺治療中具有顯著效果[5]。研究顯示，肛瘺發(fā)生、發(fā)展是一個多因素過程，常伴有多種炎性因子共同參與，且手術創(chuàng)傷亦會影響炎性因子釋放[6-7]，但目前關于肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術對炎性因子變化影響如何，臨床鮮少研究?；诖耍狙芯窟x取我院高位肛瘺患者86例為研究對象，旨在從炎性指標、肛門功能變化等方面分析肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2019年8月收治的高位肛瘺患者86例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛門指診積分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，符合知情同意原則。

1.2 納入和排除標準

(1)納入標準：均經(jīng)肛管彩超、瘺管造影等檢查確診為高位單純肛瘺；瘺管管壁完全纖維化；體質(zhì)良好可耐受手術；知情本研究并簽署同意書。

(2)排除標準：合并其他肛周疾病或直腸病變；合并腹瀉、便秘者；嚴重心腦血管或肝腎肺病變者；消化道腫瘤；急性胃腸疾?。磺傲邢僭錾蚍蚀笳?。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術。椎管內(nèi)麻醉，導尿，取左側(cè)或右側(cè)臥位，從外口注入適量1%亞甲藍，確定內(nèi)口和瘺管走行，以探針自外口處探入，于亞甲藍流出的內(nèi)口處探出，以組織鉗牽拉瘺管外口，組織剪、電刀沿瘺管走行剝離至括約肌，并于括約肌溝水平高位截斷，將被截斷的內(nèi)口以組織鉗鉗夾提起，荷包式縫合瘺管內(nèi)口；探查確認無活動性出血后以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，內(nèi)口無生理鹽水滲出，于剝離的隧道內(nèi)置管，固定于肛周皮膚，以一枚太寧栓納肛，并采用塔型紗布包扎固定。將剝離的瘺管壁標本送檢，常規(guī)預防感染，術后第2天開始每天早上換藥一次，每天以生理鹽水沖洗管道，術后10 d拆除置管。

1.3.2 對照組 采取傳統(tǒng)肛瘺切掛術。椎管內(nèi)麻醉，導尿，取左側(cè)或右側(cè)臥位，從外口注入適量的1%亞甲藍，確定內(nèi)口和瘺管走行，探針從外口探入，內(nèi)口穿出，沿瘺管走行切開瘺管至括約肌外側(cè)，以掛皮筋進行慢性勒割，徹底搔刮切口外口管壁，清除管壁的壞死組織和上皮，以一枚太寧栓納肛，并采用塔型紗布包扎固定，以凡士林紗條引流，同時進行止血、抗感染等對癥處理。

表1 兩組一般資料對比

1.4 觀察指標

(1)術后3個月比較兩組治療效果。評估標準：分為4個等級，排便功能與正常人基本相同為優(yōu)；可完全控制成形便，但不能很好控制稀便為良；稀便污染衣褲，需經(jīng)常帶墊為較好；完全失禁為無效。優(yōu)、良、較好計入總有效。

(2)比較兩組術前、術后1、3、7 d血清炎性因子，包括TNF-α、PCT、CRP、IL-6。檢測方法：取3 mL晨空腹靜脈血，室溫凝固，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，離心半徑為8 cm，分離取上層血清，置于-80 ℃恒溫箱待測。采用由美國貝克曼庫爾特公司提供的AU5811全自動生化分析儀及配套試劑盒以酶聯(lián)免疫法測定。

(3)比較兩組術后1、3、7 d創(chuàng)面疼痛、滲液評分。創(chuàng)面疼痛程度評估：肛門無疼痛為0分；肛門輕微疼痛為1分；肛門自然狀態(tài)下疼痛，但無痛苦表情，口服非甾類抗炎藥物后緩解為2分；肛門疼痛厲害，表情痛苦，需采用麻醉性止痛藥物緩解為3分。滲液評分：滲液濕透紗布<6層為0分；滲液濕透紗布6～11層為1分；滲液濕透紗布12～17層為2分；滲液濕透紗布≥18層為3分。

(4)比較兩組術前、術后3個月Wexner評分、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸感覺容量、直腸最大容量、直腸順應性。Wexner評分評估標準：包括稀便、干便、氣體、需要襯墊、生活方式改變5項，每項0～4分，共0～20分，0分為正常；20分為肛門完全失禁。采用ZGJ-D3型肛腸測壓儀(由合肥凱利光電科技有限公司提供)進行檢測肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸感覺容量、直腸最大容量、直腸順應性。

(5)對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、水腫或出血、創(chuàng)面延遲愈合。

(6)隨訪6個月，比較兩組復發(fā)率。復發(fā)標準：治療有效患者再次出現(xiàn)肛瘺癥狀或癥狀加重。復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

術后3個月觀察組總有效率為95.35%，顯著高于對照組的81.40%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 血清炎性指標比較

兩組術前血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后1、3、7 d血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組術后創(chuàng)面疼痛、滲液評分比較

觀察組術后1、 3、 7 d創(chuàng)面疼痛、滲液評分低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 肛門功能比較

術前兩組Wexner評分、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸感覺容量、直腸最大容量、直腸順應性相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后3個月Wexner評分低于對照組，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸感覺容量、直腸最大容量、直腸順應性高于對照組(P<0.05)，見表5。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.65%低于對照組18.60%(P<0.05)，見表6。

2.6 兩組復發(fā)率比較

表3 兩組手術前后血清炎性因子比較

表4 兩組術后創(chuàng)面疼痛、滲液評分比較分)

表5 兩組手術前后肛門功能比較

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

肛瘺形成的主要原因是肛隱窩感染引起肛周腺體感染[8]。其手術原則在于準確尋找內(nèi)口和處理內(nèi)口組織、徹底清除病變瘺道、保護肛門生理功能[9]，其中準確的內(nèi)口與瘺管定位為手術治療基礎。傳統(tǒng)肛瘺切掛術具有較良好的引流作用，可減輕患者感染，但遠期肛門功能效果欠佳。因此，仍需尋找更為微創(chuàng)、有效的術式。

為最大程度保護肛門括約肌功能，剔除肛瘺內(nèi)口及上皮化瘺管，本研究將肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術應用于觀察組高位肛瘺患者，結果顯示，術后3個月觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，與王宏昌等[10]研究結果相似，且術后3個月肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸感覺容量、直腸最大容量、直腸順應性高于對照組，Wexner評分低于對照組(P<0.05)，有助于患者術后肛門恢復。分析其原因在于，該術式只著眼于病變組織瘺管，無需放射性肛周大切口，避免在括約肌間溝處行切口，同時縫扎部分內(nèi)口周邊組織，可避免像傳統(tǒng)切開術因分離太大而引起肛門括約肌收縮障礙進而影響肛門正常功能[11]，最大程度保留肛周正常組織，保護括約肌，保護肛門形態(tài)和功能。炎癥反應、滲出期炎性滲出、水腫、神經(jīng)末梢暴露和腫脹均會引起創(chuàng)面疼痛，增加并發(fā)癥發(fā)生風險[12]。肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術在外口行小切口，全程隧道式剔除病變瘺管組織，以縫扎內(nèi)口的方式封閉隧道，阻隔感染通道，并于術后以生理鹽水沖洗，有利于減少創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合，減少術后并發(fā)癥[13]。本研究中，觀察組術后1、 3、7 d創(chuàng)面疼痛、滲液評分低于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.65%低于對照組18.60%(P<0.05)，提示肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術可有效減輕創(chuàng)面疼痛，減少創(chuàng)面滲液，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。且隨訪結果顯示，觀察組術后6個月僅1例復發(fā)，主要與肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術可完整剝離瘺腔及瘺壁、徹底清除受感染灶及上皮化組織有關，有助于減少術后復發(fā)，但組間復發(fā)率對比無明顯差異，可能與本研究的選取樣本量較少及隨訪時間較短有關。但肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術僅適用于肛瘺瘺管完全纖維化成條索狀者[14]，對急性炎癥期、復雜的管腔成片肛瘺患者不適用，且該術式對術者操作技能要求較高，須對肛周解剖熟悉，仔細分離括約肌間瘺管，以確保整體完整剔除瘺管，預防炎性組織或瘺管殘留導致的手術失敗[15]。

炎性因子的合成、釋放不僅與高位肛瘺形成有關，還與患者術后恢復效果密切相關[16]。TNF-α是一種由巨噬細胞與單核細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子，參與機體炎癥反應與免疫反應[17]。PCT是降鈣素的前體蛋白，當機體受到感染、創(chuàng)傷等刺激時，PCT會在24 h內(nèi)急速升高，且升高幅度與機體炎癥反應程度密切相關[18]。CRP是一種急性應急蛋白，機體在受到感染或組織損傷時會急劇上升，其濃度高度與感染或損傷程度呈正相關[19]。IL-6是一種多功能細胞因子，與炎癥反應、免疫調(diào)節(jié)有關，其表達水平能反映機體炎癥反應活化程度[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術后1、3 d血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6水平均高于術前，可見兩組術式均會引起炎性應激，但觀察組低于對照組(P<0.05)，表明肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術造成的炎性應激更輕微，而術后7 d隨著機體功能恢復，兩組血清TNF-α、PCT、CRP、IL-6水平逐漸降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，主要與肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術中荷包縫合可封閉隧道、阻隔細菌感染途徑、預防術后感染有關，進而有效降低術后炎性反應程度。

綜上所述，肛瘺外口切除+內(nèi)口縫扎術應用于高位肛瘺患者效果顯著，能有效減輕創(chuàng)面疼痛及術后炎癥反應，減少創(chuàng)面滲液和并發(fā)癥，改善肛門功能，且復發(fā)率低。