基于新型冠狀病毒肺炎病機(jī)特點論恢復(fù)期中醫(yī)治療策略

邵巖峰，林 平，羅 斌，高 遠(yuǎn)，劉宏波

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)脾胃優(yōu)勢特色學(xué)科，福建 福州350122；3.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院“福建援鄂醫(yī)療隊”，湖北 宜昌443003；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122；5.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003）

2019年底，世界各地爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情，目前我國的疫情已基本控制，但是境外的疫情蔓延愈演愈烈，尤其是意大利、伊朗、美國等國家。筆者所在湖北宜昌三院第五病區(qū)于2020年2月18日—3月18日共收治108名COVID-19確診患者，經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，全部患者均已康復(fù)出院?，F(xiàn)根據(jù)我們援宜期間的治療經(jīng)驗，對COVID-19恢復(fù)期的病機(jī)特點和中醫(yī)治療策略進(jìn)行探討。

1 病機(jī)特點和舌象辨識

COVID-19屬于中醫(yī)“疫病”范疇，國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》將其分為輕型、普通型、重型、危重型和恢復(fù)期。濕毒為其主要病因，并貫穿于整個疾病過程［1］。輕型病機(jī)特點為濕毒之邪與正氣相爭于衛(wèi)表，衛(wèi)表被遏，肺氣失宣［2］；舌象多為淡白或淡紅，苔多薄白或薄黃（見圖1A）。普通型病機(jī)特點為邪入氣分，邪正相搏，侵及肺臟，或肺氣壅遏，或邪傳陽明；舌象多為淡紅或白，舌體多胖大有齒痕，苔多由薄白轉(zhuǎn)厚黃膩（見圖1B）。重型病機(jī)特點為疫毒閉肺，肺絡(luò)受損，腐敗成膿，或濕熱或痰濁內(nèi)擾心神；舌象多紫暗或紅絳，尖紅，苔多腐膩或光剝苔或積粉（見圖1C）。危重型病機(jī)特點為邪盛正衰，閉阻三焦，肺脾腎虧虛，濕濁、疫毒、瘀血夾雜、氣血津液虧虛，甚至內(nèi)閉外脫，陰陽離決。此時患者多已插管，無法伸舌，僅見舌短縮，局部窺之紅絳，苔光剝，局部干燥腐膩。

恢復(fù)期病勢轉(zhuǎn)復(fù)，邪氣由里透表，病機(jī)多為氣陰兩傷，濕邪未盡，情志失調(diào)，病位在肺、脾、肝，病性以虛為主，結(jié)合濕邪致病特點，濕性黏滯重濁，病程纏綿。脾喜燥惡濕，濕困脾胃，舌象多為淡紅或淡白，舌體多胖大伴局部有齒痕，舌尖多有少許瘀點，舌苔多以白膩或白中透黃膩苔為主，也有部分患者以舌中部局部膩苔，苔中裂痕，兩側(cè)少苔（見圖1D），說明濕郁化熱傷陰，氣陰兩傷。

圖1 COVID-19各期舌苔圖

2 恢復(fù)期臨證辨治體會

2.1 重視舌象辨識 《辨舌指南·緒言》云：“舌為心之外候，苔乃胃之明證，查舌可占正之盛衰，驗舌以識邪之出入”。由于防護(hù)的需要，平時中醫(yī)查房需戴三層手套，影響到脈診的準(zhǔn)確性，因此舌象是COVID-19恢復(fù)期中醫(yī)辨證的重點。

2.2 謹(jǐn)守基本病機(jī)，臨證治之 恢復(fù)期患者穢濁邪毒已漸化，雖無明顯發(fā)熱、畏寒、咳嗽或咳嗽輕微等肺衛(wèi)表證，但普遍有納呆、頭身困重、胃脘痞悶、舌苔膩等脾胃濕阻證及少氣倦怠、自汗、盜汗、手足心熱的氣陰虧虛證。因此筆者認(rèn)為恢復(fù)期的病機(jī)證候特點主要為“氣陰兩傷，濕邪未盡”，受體質(zhì)及病情輕重影響，恢復(fù)期患者可表現(xiàn)出證候的差異，甚至是不同證的組合。如同為濕邪停滯，素為陽熱之體，易從陽化熱而成濕熱證；素為陰寒之體，易從陰化寒而成寒濕證。由此說明了對病機(jī)辨識的重要性，也是“一人一策”中醫(yī)精準(zhǔn)治療理念的體現(xiàn)。

2.3 現(xiàn)代臨床檢查結(jié)合病機(jī)辨識 如肺部CT炎癥吸收不良患者，仍要考慮疫毒閉肺，堅持“宣肺清熱、健脾化濁”，以清肺排毒湯作為主方進(jìn)行加減治療。如伴有肺明顯纖維化，可加有效單藥山慈姑、丹參、赤芍。血氧偏低者，考慮痰黏膠結(jié)，可加橘紅、膽南星、浮海石。若淋巴細(xì)胞持續(xù)偏低者，可治以補(bǔ)氣健脾輔以化濕，常予補(bǔ)中益氣湯合三仁湯加減。

2.4 重視中醫(yī)情志療法COVID-19疫情是一個突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，不僅造成患者生理病理損害，同時給個人和家庭成員造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷?；謴?fù)期患者多出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）［3］，中醫(yī)認(rèn)為病機(jī)屬情志失調(diào)，表現(xiàn)為抑郁退縮、焦慮、失眠、選擇性遺忘及不明原因的心悸，因此通過每日的查房溝通，給予充分的人文關(guān)懷和撫慰，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。中醫(yī)情志療法中的寧神靜志法、移情易性法、暗示誘導(dǎo)法、順情從欲法等，均可靈活運用，起到穩(wěn)定患者情緒，改善臨床癥狀和增強(qiáng)免疫力［4］。同時輔以疏肝解郁之方如柴胡疏肝散、越鞠丸或國醫(yī)大師李佃貴自擬抗焦慮抑郁方（北柴胡12 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，郁金12 g，茯苓15 g，白術(shù)6 g，香附12 g，梔子9 g，黃連6 g，酸棗仁15 g，合歡花15 g，刺五加15 g）加減運用。

2.5 恢復(fù)期核酸陽轉(zhuǎn)陰困難辨治 《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》將連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）作為患者出院的必備條件，但不少患者恢復(fù)期已無臨床癥狀，僅因核酸陽性以致無法出院。因此核酸持續(xù)陽性或轉(zhuǎn)陰復(fù)陽是恢復(fù)期又一關(guān)鍵難題。其原因涉及多個方面，可能包括：實時熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）技術(shù)因素、呼吸道纖毛上皮損傷造成病毒排出降低、免疫功能缺陷造成無法產(chǎn)生與病毒結(jié)合的足夠數(shù)量的分泌性免疫球蛋白A等［5］，目前的抗病毒藥對于病毒核酸轉(zhuǎn)陰更無特效，因而多尋求中醫(yī)藥治療。福建新冠中醫(yī)治療組和福建中醫(yī)藥大學(xué)組織專家多次會診，認(rèn)為病機(jī)其一是正虛邪戀，初期疫毒癘氣作用于人體，體內(nèi)正氣奮起抗邪，邪正交爭，同時疫毒多侵犯上、中焦，肺脾功能受損，后天之氣生化無源，正氣虧虛無力祛邪，邪氣稽留，處于邪正相持階段；其二是虛實夾雜，疫毒損害脾胃運化水濕功能，痰濕內(nèi)生，郁遏脾氣，導(dǎo)致脾虛濕困，濕性黏滯，故病程纏綿難愈；其三是邪犯少陽，伏邪膜原，引起少陽樞機(jī)不利，無法透邪外出。因此其病機(jī)為正虛邪戀，邪伏膜原，少陽樞機(jī)不利，脾虛氣血不足，因而托毒無力，致使疫毒留連。據(jù)此我們在恢復(fù)期核酸陽轉(zhuǎn)陰困難的中醫(yī)治療上，采用了祛邪（清熱化濁）扶正（益氣健脾）法，兼調(diào)理氣機(jī)之法，取得很好的效果。

3 病案舉例

汪某，男，66歲，2020年1月27日以“發(fā)熱1 d”為主訴入院。現(xiàn)病史：患者于2020年1月20日有武漢接觸史。1天前自訴受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，少痰，起病后在家口服感冒藥物（具體不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)，到我院就診，胸部CT示：雙肺可見片絮狀磨玻璃影，雙肺感染（病毒性？），雙側(cè)胸膜肥厚?；颊呷朐汉蟀准?xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對值、紅細(xì)胞沉降率、CRP、鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸情況，見表1。體格檢查：體溫38.2℃，脈搏78次／分，呼吸19次／分，血壓148／81 mm Hg，雙肺呼吸音粗，無其他異常體征。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。西醫(yī)治療：莫西沙星、拉氧頭孢鈉抗感染，奧司他韋、洛匹那韋利托那抗病毒，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎，營養(yǎng)支持及對癥支持治療。中醫(yī)診療：患者經(jīng)西醫(yī)治療后，體溫恢復(fù)正常，但咳嗽反復(fù)，多次鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測陽性，白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞明顯降低。肺部CT（2月16日）：雙肺感染（病毒感染），局部病灶加重。

表1 不同時間血常規(guī)、核酸試驗等指標(biāo)情況

中醫(yī)初診（2020年2月18日），癥見：患者咳嗽無力，咳痰清稀色白，胸悶乏力，活動后氣促，納差，大便日二行，質(zhì)稀，小便調(diào)，舌淡紅苔白滑，脈滑。診斷：疫?。ɑ謴?fù)期，證屬肺脾氣虛、痰濕內(nèi)停），方用陳夏六君湯加減，處方：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，廣藿香10 g，陳皮10 g，法半夏9 g，砂仁6 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，分早晚2次服用。

2月27日，患者訴咳嗽、氣促、乏力好轉(zhuǎn)，痰少色白，舌紅苔黃膩（圖2A），脈滑。肺部CT（2月22日）：雙肺感染（病毒感染），較前好轉(zhuǎn)；左側(cè)肺大泡；雙側(cè)胸膜增厚。病毒核酸檢測（2月26日）可疑陽性?？紤]經(jīng)前方補(bǔ)脾益肺，化濕祛痰治療后，氣虛癥狀有明顯改善，但補(bǔ)氣后稍有助濕化熱，且病毒核酸檢測復(fù)陽，故在補(bǔ)虛基礎(chǔ)上加強(qiáng)祛濕熱之邪及調(diào)暢樞機(jī)，予小柴胡湯合三仁湯加減。處方：柴胡15 g，黨參15 g，杏仁15 g，黃芩10 g，淡竹葉10 g，法半夏10 g，薏苡仁30 g，豆蔻6 g，厚樸6 g，通草6 g，甘草6 g。6劑，每日1劑，分早晚2次服用。

患者服藥后訴咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無氣促、胸痛，舌淡紅苔薄白（圖2B）。胸部CT（3月5日）：雙肺感染（病毒性感染），少部分病灶較前略好轉(zhuǎn)。2月29日及3月2日連續(xù)不同日2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（-），予3月8日辦理出院，轉(zhuǎn)隔離點隔離2周。隔離期間，遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者服用沙參麥冬湯、參苓白術(shù)散等湯劑，患者解除隔離后胸悶氣促癥狀基本消失，舌淡紅，苔薄白。復(fù)查胸部CT示肺部感染較前吸收明顯。

圖2 患者舌苔圖

按：COVID-19作為新發(fā)疫病，對其病因認(rèn)識主要為濕毒，傳變多遵循衛(wèi)氣營血及三焦傳變規(guī)律，而“濕、熱、瘀、虛”等病機(jī)要素，貫穿于整個疾病過程，在疾病的不同階段各有側(cè)重?；謴?fù)期主要病機(jī)是“氣陰兩傷，濕邪未盡”，核酸陽轉(zhuǎn)陰困難的中醫(yī)病機(jī)尤當(dāng)詳辨。在中醫(yī)診療中，應(yīng)謹(jǐn)守“氣陰兩傷，濕邪未盡”的病機(jī)特點，患者恢復(fù)早期，正氣虧虛明顯，兼痰濕壅滯，故予陳夏六君湯加減，扶正為主，兼化痰燥濕。次診，根據(jù)患者舌象特點，考慮濕熱余邪未盡，故予小柴胡湯合三仁湯加減，祛邪為主，兼益氣健脾。最后以沙參麥冬湯、參苓白術(shù)散等方劑益氣養(yǎng)陰，體現(xiàn)了“謹(jǐn)守病機(jī)，臨證治之”的診療思維，在臨床中獲取良效。