許海斌 林蓉香 張亞萍
在胚胎時(shí)期,卵圓孔是房間隔的一個(gè)正常血流動(dòng)力學(xué)通道,1歲前逐漸融合,若不能則形成卵圓孔未閉(PFO),PFO的成年人群的發(fā)生率約25%[1]。每年新發(fā)或復(fù)發(fā)卒中患者中10%發(fā)生年齡為18~50歲[2],其中>40%的病因無法確定,稱為隱源性腦卒中(CS)[3-4]。高海拔所特有的環(huán)境導(dǎo)致卵圓孔未閉的發(fā)生率較平原地區(qū)更高,健康人群為適應(yīng)高海拔區(qū)域的低氧分壓不利因素,機(jī)體產(chǎn)生肺動(dòng)脈壓增高適應(yīng)機(jī)制,而肺動(dòng)脈壓增高又增加卵圓孔未閉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本文探討高海拔地區(qū)PFO與中青年隱源性腦卒中的相關(guān)性。
1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2019年3月青海省人民醫(yī)院就診的世代居住青海地區(qū)或長期居住>10年原因不明的缺血性腦卒中中青年患者156例(觀察組)。同時(shí)在體檢中心選擇與觀察組信息相匹配的健康人群160例為對(duì)照組。根據(jù)心臟彩超(TTE)及其聲學(xué)造影(c-TTE)結(jié)果,將觀察組和對(duì)照組分別分為PFO與非PFO。
1.2 方法 記錄患者一般資料、腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素、入出院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分等,觀察各組PFO直徑及右向左分流量大小,并統(tǒng)計(jì)分析。心臟卵圓孔未閉診斷方法:經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影:被檢查者平靜狀態(tài)下注射生理鹽水,記錄左心有無微泡及微泡出現(xiàn)的時(shí)間和個(gè)數(shù)。被檢查者深吸氣后,憋氣,檢測(cè)者注射生理鹽水,當(dāng)微泡進(jìn)入右心時(shí)囑被檢查者迅速呼氣排出氣體(Valsalva 動(dòng)作),觀察左心微泡顯影情況。通過對(duì)左心內(nèi)微泡出現(xiàn)的時(shí)間段,判斷右向左分流(RLS)微泡是否來源于心內(nèi)。如微泡出現(xiàn)時(shí)間在3~5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi),多來源于PFO,>5個(gè)心動(dòng)周期則不考慮來源于心臟內(nèi)[5]。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分:該評(píng)分系統(tǒng)共15項(xiàng)參數(shù),參數(shù)之和為該患者的NIHHS評(píng)分。通過對(duì)評(píng)分的變化可以預(yù)測(cè)患者預(yù)后,評(píng)分分值大小與患者神經(jīng)功能缺損程度呈正比。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以(±s)表示,兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)。采用二分類非條件Logistic回歸分析CS的危險(xiǎn)因素,受試者工作特征曲線(ROC曲線)評(píng)價(jià)多因素回歸對(duì)于CS的診斷價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
2.2 兩組患者其他相關(guān)腦血管危險(xiǎn)因素比較 見表2。
表2 兩組患者合并其他相關(guān)腦血管危險(xiǎn)因素比較[n(%)]
2.3 兩組患者中PFO直徑及檢出率比較 見表3。
表3 兩組患者中PFO直徑及檢出率比較(±s)
表3 兩組患者中PFO直徑及檢出率比較(±s)
組別 PFO(n) PFO直徑(mm) PFO檢出率(%)觀察組 72 2.2±0.45 46.1對(duì)照組 43 1.0±0.38 26.8 χ2/t值 13.717 12.682 P值 <0.001 0.001
2.4 兩組PFO分流程度比較 見表4。
表4 兩組PFO分流程度比較[n(%)]
2.5 觀察組中PFO分流、直徑大小與神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)性 不同分流程度與NIHSS評(píng)分大小存在正相關(guān)(r=0.246,P=0.037),不同PFO直徑與NISS評(píng)分大小無明顯相關(guān)(P>0.05)。見圖1、2。
圖1 不同PFO分流量大小與神經(jīng)缺損程度
圖2 不同PFO直徑與神經(jīng)缺損程度相關(guān)性
2.6 缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素logistic回歸及預(yù)測(cè)CS發(fā)病ROC曲線分析 見表5~7、圖3。
圖3 PFO分組與其他預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)CS發(fā)生率的ROC曲線圖
表5 缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析
表6 PFO分組與其他預(yù)測(cè)值的預(yù)測(cè)CS發(fā)病的ROC曲線
表7 PFO分組與其他預(yù)測(cè)值的預(yù)測(cè)CS發(fā)病的ROC曲線
OVERELL等[6]一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,在中青年(<55歲)人群中,PFO與腦卒中存在明顯相關(guān)性,特別在原因不明的腦卒中患者中,PFO的發(fā)生率高于對(duì)照組。本資料結(jié)果顯示,PFO與頸動(dòng)脈硬化是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,再結(jié)合Logistic回歸OR值大小,可以認(rèn)為PFO是較為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故青海地區(qū)PFO與中青年CS密切相關(guān)。大量臨床試驗(yàn)研究[7]發(fā)現(xiàn)PFO分流量越大、直徑越大,發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越大。RIE NAKAYAMA等[8]建立與腦卒中相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)PFO評(píng)分系統(tǒng),每個(gè)與CS相關(guān)的因素記為1分,該評(píng)分系統(tǒng)認(rèn)為長通道PFO、高活動(dòng)度房間隔、突出的歐式瓣或chiari’s網(wǎng)、Valsalva動(dòng)作過程中大量右向左分流,以及小角度PFO均與CS獨(dú)立相關(guān),按照每個(gè)因素1分進(jìn)行評(píng)分,PFO評(píng)分≥2分與CS相關(guān),評(píng)分為0和1分時(shí),與CS相關(guān)性低,評(píng)分為2分時(shí),PFO與CS相關(guān)的靈敏性和特異性分別為91%和80%。本資料結(jié)果顯示,觀察組PFO直徑(2.2±0.45)mm大于對(duì)照組PFO直徑(1.0±0.38)mm。且觀察組PFO中大量分流量(59.7%)占比明顯高于對(duì)照組(30.2%)。
有學(xué)者研究[9]發(fā)現(xiàn)PFO分流量、直徑大小與神經(jīng)缺損程度(使用NHISS評(píng)分)存在相關(guān)性,PFO分流量越大、直徑越大,NHISS評(píng)分越高,神經(jīng)功能缺損程度越重。本資料中觀察組PFO分流量大小與NHISS評(píng)分正相關(guān),與PFO直徑大小無明顯相關(guān),這與上述文獻(xiàn)研究不一致,這可能與樣本量、PFO形態(tài)、腦血流等多種因素有關(guān)。
目前研究更多證據(jù)指向卵圓孔未閉患者發(fā)生腦卒中的主要機(jī)制是反常栓塞或者矛盾栓塞。本資料中觀察組合并PFO 72例,其中有2例男性有股骨干骨折史,股骨干骨折前后需長時(shí)間臥床,從而導(dǎo)致下肢血流變慢,形成血栓,從而出現(xiàn)腦卒中。有1例是下肢靜脈曲張合并深靜脈血栓形成患者,可能與患者下肢深靜脈瓣功能不全,形成血栓的幾率增加,通過卵圓孔進(jìn)入腦血管,發(fā)生腦卒中。有21例患者有不同程度久坐現(xiàn)象,其他患者發(fā)病前均無明顯誘發(fā)因素,發(fā)病均較急,可能與高原低氧地區(qū)特有的環(huán)境導(dǎo)致的短暫性右心壓力增高有關(guān)。
青海省地處青藏高原,先心病發(fā)病率較平原地區(qū)高,人群長期處于在高海拔區(qū)域,大氣中氧分壓的降低,從而導(dǎo)致延遲了機(jī)體的肺血管張力的快速降低和右室肥大的消退。若此時(shí)右心房保持著較高的壓力,超過左心房的壓力,即將進(jìn)入功能性關(guān)閉的卵圓孔可能無法關(guān)閉,卵圓孔的解剖關(guān)閉的進(jìn)程將會(huì)被阻礙,導(dǎo)致其繼續(xù)打開無法發(fā)揮瓣膜功能性關(guān)閉的功能,形成卵圓孔未閉,這也是高海拔人群高發(fā)先心病主要的原因之一。因此高海拔地區(qū)更對(duì)PFO高度重視,需要考慮是否及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù),提高對(duì)高海拔地區(qū)PFO的篩查率,及早發(fā)現(xiàn),從而提高對(duì)腦卒中的一、二級(jí)預(yù)防水平。