心腦同治針刺法結(jié)合認知康復(fù)改善腦梗死恢復(fù)期認知障礙的臨床研究

卓佳兵 張翠蓮 張臨燕 陳瑞 高愷嶼 石瑜

摘要：目的 觀察“心腦同治”針刺法結(jié)合認知康復(fù)改善腦梗死恢復(fù)期認知障礙的臨床療效。方法 篩選47例滿足納入標準的患者，按隨機數(shù)字表及單盲法分成治療組和對照組。2組均予以支持治療和常規(guī)康復(fù)治療，治療組加以“心腦同治”針刺法結(jié)合計算機認知康復(fù)治療，對照組予以計算機認知康復(fù)治療。在治療前和治療3個療程后，2組均借助蒙特利爾認知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評估。結(jié)果 治療3個療程后，2組患者的認知能力均有明顯提高（P<0.01），且治療組改善更顯著（P<0.05）;2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 “心腦同治”針刺法結(jié)合認知康復(fù)較單純認知康復(fù)能夠更有效地提高腦梗死恢復(fù)期患者的認知功能。

關(guān)鍵詞：“心腦同治”針刺法;認知康復(fù);腦梗死;認知障礙;臨床研究

中圖分類號：R246 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2021）06-0024-04

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of "Heart and Brain Simultaneous Treatment" acupuncture combined with cognitive rehabilitation to improve cognitive impairment during recovery from cerebral infarction. Methods： 47 patients who met the inclusion criteria were selected and divided into a treatment group and a control group according to random number table and single blind method. Both groups received supportive treatment and conventional rehabilitation. The treatment group was added "Heart and Brain Simultaneous Treatment" acupuncture and computer-based cognitive rehabilitation while the control group only received computer-based cognitive rehabilitation. Before treatment and after 3 courses of treatment， both groups were assessed with the Montreal Cognitive Assessment （MoCA）. Results： After 3 courses of treatment， the cognitive abilities of the two groups were significantly improved （P<0.01）， and the improvement in the treatment group was more significant （P<0.05）. The total effective rate of the two groups was compared， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The "Heart And Brain Simultaneous Treatment" acupuncture combined with cognitive rehabilitation can improve the cognitive function of patients with cerebral infarction in the recovery phase more effectively than simple cognitive rehabilitation.

【Key words】Heart and Brain Simultaneous Treatment Acupuncture; Cognitive Rehabilitation; Cerebral Infarction; Cognitive Impairment; Clinical Research

腦梗死，是“腦卒中”最常見的類型，中醫(yī)稱之為“中風病”，占所有卒中的 69.6%～77.8%[1]，是由于大腦部分血流受阻致使機體神經(jīng)功能缺損的一類綜合征[2]。臨床上將腦梗死分為3期，急性期為起病2周內(nèi)，恢復(fù)期為2周～6個月，后遺癥期則指卒中發(fā)病6個月以上[3]。近年來，隨著治療技術(shù)的不斷提高，急性缺血性腦卒中死亡率較前降低[4]，使恢復(fù)期功能障礙的患病比例相應(yīng)增加，其中認知損害是最常見的類型之一，患者的生活質(zhì)量因此下降、日常交流也因此受阻。由于患者認知障礙進而導(dǎo)致無法很好的配合治療，也會阻礙其它功能的恢復(fù)，制約腦梗后的全面康復(fù)，其影響甚至超過肢體功能障礙[5-6]。所以2011版《卒中康復(fù)指南》中就提到要重視認知康復(fù)[7]。但該病病情復(fù)雜，尚缺乏針對性藥物，《中國腦卒中早期康復(fù)指南》（2017版）推薦恢復(fù)期進行認知障礙評測并針對性認知康復(fù)治療[8]。但限于實際醫(yī)療條件，認知訓練康復(fù)師不足、認知相關(guān)儀器配置不夠等，目前對卒中患者的治療主要集中在肢體偏癱，認知方面的診治有待重視，迫切需要一種簡便、有效的治療手段。針灸是中國傳統(tǒng)醫(yī)學中最具特色的療法之一，具有安全、無不良反應(yīng)等特點。筆者基于“心腦同治”理論并借助頭顱CT/MRI及蒙特利爾認知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）辨證定位，治療上更具針對性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例均來源于 2020年6月1日—2020年9月30日云南中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復(fù)科住院部，共收集47 例滿足納入條件的病患，按隨機數(shù)字表及單盲法分成2組，治療組23 例，對照組24 例。其中，治療組脫落3 例（未能堅持完成），對照組脫落2 例（1例未能堅持完成，1例提前出院）。2組一般資料比較，見表1。

1.2 納入標準 參照2016年《中國卒中后認知障礙管理專家共識》[9]，腦梗死恢復(fù)期認知障礙患者診斷標準：（1）缺血性腦卒中的證據(jù)：有缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)，如：偏癱、偏身失認等;影像學檢查（如CT或MRI）有相應(yīng)的證據(jù)，如：大血管梗阻、腦血管的單個栓塞、多發(fā)性腦梗塞和腔隙性腦梗塞、上述病變共存等。（2）認知損害：自覺或家屬告知有認知損害，且經(jīng)專業(yè)培訓的康復(fù)治療師測得MoCA量表得分<26。（3）認知損害與腦梗死有因果聯(lián)系：通過詢問病情、體格檢查、影像學檢查和實驗室檢驗確定認知損害與腦梗死有因果聯(lián)系，且認知損害發(fā)生在腦梗死后6個月內(nèi)。并能除外其他導(dǎo)致認知障礙的原因。（4）發(fā)病2周～6個月，處于恢復(fù)期;病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)的患者。（5）40 歲≤年齡≤79歲;性別不限。（6）既往無認知障礙、精神方面疾病病史。（7）患者本人或其家人自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）CT/MRI顯示腦出血或除責任病灶外還伴有其他與本次病變無關(guān)的病灶或有嚴重的腦萎縮或白質(zhì)疏松者。（2）腦梗死前已有認知障礙者。（3）年齡大于80歲，小于40歲者;病程大于6個月者。（4）嚴重聽力、視力障礙者及其他原因?qū)е抡J知評估不能完成者。（5）正在進行其他抗認知障礙治療的患者。（6）針刺部位有感染、潰瘍，針刺敏感者。（7）患有嚴重的其它疾病者。（8）拒絕診療者或拒絕簽署知情同意書者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組

1.4.1.1 針刺治療 （1）主穴：治療組基于“心腦同治”，主要取心經(jīng)、心包經(jīng)以及頭部穴位，具體取穴如下：大陵（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、神門透通里（雙）;神庭透向囟會、囟會透向前頂、前頂透向百會、后頂透向百會;承靈透向百會（雙）、患側(cè)率谷透向角孫。配穴：參照中醫(yī)內(nèi)科學中風后遺癥證型[10]、頭顱CT/MRI及MoCA量表檢測結(jié)果辨證取穴：氣虛血瘀證加配氣海，足三里（雙）、血海（雙）;痰瘀阻絡(luò)證加配豐隆（雙）、血海（雙）;陰虛風動證加配太溪（雙）、三陰交（雙）。結(jié)合患者頭顱CT/MRI及MoCA量表檢測結(jié)果，若病變位于額葉，加配患側(cè)曲差透向承光、承光透向通天;病變位于顳葉，加配患側(cè)太陽透向率谷、患側(cè)風池透向率谷;額、顳葉均損傷予以患側(cè)頷厭透向曲鬢。

用0.25 mm×25 mm 華佗牌毫針常規(guī)針刺大棱、內(nèi)關(guān)穴，用 0.30 mm×40 mm 華佗牌毫針常規(guī)針刺其余穴位，平補平瀉，留針30 min;每日1 次，5 次/周為1 個療程，2個療程之間間隔2 日，連續(xù)3 個療程。

1.4.1.2 計算機認知康復(fù)治療

針刺治療30 min后，將針取出，由同一康復(fù)師進行計算機認知康復(fù)治療。認知訓練借助語言認知康復(fù)系統(tǒng)（SOT V3.0）對應(yīng)認知康復(fù)項目開展認知訓練。依據(jù)MoCA評定，針對病情嚴重程度及認知受損類型選擇對應(yīng)的認知項目，項目訓練的時間和頻次根據(jù)患者認知提高的情況決定，但總原則遵循重復(fù)、針對性地訓練，以最大可能地增強認知能力。30 min/次，5 次/周為1 個療程，兩個療程之間間隔2 日，連續(xù)3個療程。

1.4.2 對照組 予以計算機認知康復(fù)訓練，具體操作同治療組。30 min/次，5 次/周為1 個療程，2個療程之間間隔2 日，連續(xù)3個療程。

1.4.3 基礎(chǔ)治療 所有患者均按 《中國急性缺血性腦卒中診治指南》（2018版）[11]予以腦血管病神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，例如：穩(wěn)定斑塊、降血脂、抗血小板聚集、神經(jīng)保護等;積極控制血糖、血壓等。

1.5 療效標準 選用MoCA評定結(jié)果。療效評估參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準》[12]，用 MoCA結(jié)果統(tǒng)計療效。療效計算公式為：（治療前后分值差）/治療前分值×100%;顯效：療效指數(shù)≥20%;有效：療效指數(shù)<20%，且≥12%。無效：療效指數(shù)<12%。

1.6 統(tǒng)計學方法 選用 SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計，計量資料用（x2±s）表示，采用 t檢驗;計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗。P<0.05 為有差異，P<0.01為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組MoCA評分比較 2組治療前MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;3 個療程后，組內(nèi)前后比較有顯著差異（P<0.01）;組間相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結(jié)果表明兩種方法均能明顯提高病患的認知能力，且治療組提高更明顯。見表 2。

2.2 2組臨床療效比較 組間療效比較（P<0.05），說明2組治療有效率相比差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

腦梗死后認知障礙對應(yīng)中醫(yī)“健忘”、“呆病”等疾病，病位在腦，表現(xiàn)為神志、意識、思維等神志功能的紊亂;診斷上明確了與中風的因果聯(lián)系[9];病機為陰陽失衡，氣血上逆。傳統(tǒng)醫(yī)學強調(diào)“心主神明”，主司思維和意識活動，《素問》中就有提到“心者，君主之官，神明出焉”，卒中后認知障礙與心關(guān)系密切;現(xiàn)代研究也已證實，心臟不僅參與著血液循環(huán)，同時也具有內(nèi)分泌功能，對大腦精神、意識等心理活動起作用[13]。在中國傳統(tǒng)醫(yī)學中，“腦主神明”也始終占據(jù)著一席之地，《素問》有記載“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”，表明頭是人的精神所在，精神與頭腦緊密聯(lián)系。西方醫(yī)學關(guān)于大腦支配人的生理、心理活動的認識與“腦主神明”相吻合;“醒腦開竅”針刺法中提出中風病的基本病機為“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，此處的“竅”即為腦竅，該針法也是基于“腦主神明”[14]。運用頭針療法診治腦梗死后認知障礙已初見成效[15-16]。基于此，本研究選擇了頭針與體針合用的治療方法。

“諸脈皆屬于心”，神門為心經(jīng)之原穴，是心之原氣流經(jīng)和匯集的部位，《針灸大成·心邪癲狂門》有“神門去心性之癡呆”;通里為心經(jīng)的絡(luò)穴，針刺該穴可以明顯調(diào)節(jié)大腦中動脈血流速度[17]。心包作為心的外衛(wèi)，能夠保護心脈;大棱為心包經(jīng)原穴，《靈樞.九針十二原》：“五臟有疾，應(yīng)出十二原”，針刺大棱穴可調(diào)節(jié)心氣;內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴，亦為八脈交會穴，可治療心、心包絡(luò)相關(guān)病及情志病，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“失智，內(nèi)關(guān)主之”，針刺內(nèi)關(guān)能有效緩解早期痙攣的微血管，促進缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)代償，恢復(fù)缺氧部位血氧供應(yīng)[18]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)及其下行的傳導(dǎo)通路是人體認知的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，認知是大腦皮層的高級活動產(chǎn)物[19]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對腦部功能解剖的研究越來越深入，大腦各部位的認知功能越來越明確。不同的部位所主導(dǎo)的認知類型不同，但相互之間也存在廣泛聯(lián)系而相互影響[20]，這也與中醫(yī)“整體觀念”類似。國內(nèi)外早已采用磁共振方法研究針刺治療認知障礙的機制，發(fā)現(xiàn)針刺大腦皮層不同區(qū)域的穴位可以激活相應(yīng)的功能活動[21-22]、影響神經(jīng)細胞的動作電位[23]。本研究所選頭部主穴運用了傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)的近治原則，將大腦解剖與穴位定位聯(lián)合起來，神庭、囟會、前頂位于額葉，百會、后頂、承靈位于頂葉，率谷、角孫位于顳葉;對多個區(qū)域的穴位進行透刺主要是考慮到大腦皮層之間的聯(lián)系。再者，透刺方法也能更廣泛地刺激受損的皮質(zhì)區(qū)，有研究發(fā)現(xiàn)頭穴透刺能減輕炎癥水平，減少缺損神經(jīng)的進一步損傷[24]。另外，受劉磊等[25]研究啟發(fā)，配穴參照患者頭顱CT/MRI及MoCA量表檢測結(jié)果加以不同的穴位，如：額葉病變，加以患側(cè)曲差透承光、承光透通天;顳葉病變，加以患側(cè)太陽透率谷、患側(cè)風池透率谷;額、顳葉均損傷加以患側(cè)頷厭透曲鬢;配穴對病變部位起到強化治療的作用。主穴與配穴結(jié)合達到“全面覆蓋，重點突出”的治療目的。

最后，臨床結(jié)果顯示心腦同治針刺法結(jié)合計算機認知康復(fù)與單純計算機認知康復(fù)均能顯著提高腦梗死病人的認知能力（P<0.01），且前者改善更顯著（P<0.05）。但本研究由于試驗樣本量較少，不足以完成認知受損程度的基線對比，該治療方法對不同程度認知受損的改善情況有待進一步研究。

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（收稿日期：2021-01-14）