糖尿病前期人群管理模式研究進(jìn)展

李茜茜，邊森森，郭清*

糖尿病是當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病之一，具有覆蓋面廣、費(fèi)用高、傷殘率高的特點(diǎn)［1-2］。糖尿病前期為糖調(diào)節(jié)受損階段，包括空腹血糖過高（IFG）和糖耐量減低（IGT）［3-4］，是介于正常血糖與2型糖尿病的一種狀態(tài)，也是進(jìn)展為2型糖尿病的一個(gè)必經(jīng)階段。在此階段內(nèi)，血糖高于正常的血糖水平［5］，但還未達(dá)到確診為糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)［6］，該階段是可逆的［7］。當(dāng)前全球有3.5億成年人正處于糖尿病前期，在未來的30年可上升到5.9億，預(yù)估占全球未來人口的7%左右［8］。我國(guó)糖尿病前期的發(fā)生率已從15.5%［9］上升為現(xiàn)在的50.1%［10］，人口數(shù)已超過1億，在全球中排居首位。研究發(fā)現(xiàn)，很多2型糖尿病患者在疾病前期并無典型的臨床表現(xiàn)，但是25%～60%的糖尿病前期患者卻可以在及時(shí)的干預(yù)下降低進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)［11］。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群，實(shí)施適合的方式進(jìn)行干預(yù)，可作為預(yù)防和控制其進(jìn)展為糖尿病的主要手段。

1 不同主體糖尿病前期人群健康管理方式

1.1 自我管理式

1.1.1 生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù)包括飲食調(diào)理、體育鍛煉、控制體質(zhì)量、限煙限酒、避免過勞等，是當(dāng)前糖尿病前期患者有效管理模式之一。國(guó)內(nèi)外糖尿病預(yù)防中心研究發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)可以延緩糖尿病前期轉(zhuǎn)化為糖尿病的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6年之久［12］。李紅梅［13］研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后患者各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)明顯下降。研究表明1年的飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)下，糖尿病前期人群中約30%血糖指標(biāo)回歸正常，轉(zhuǎn)化為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低近20%［14］。但據(jù)大慶的隨訪研究顯示，6年的生活方式干預(yù)還是有近30%的糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿?。?5］。

1.1.2 藥物干預(yù) 藥物使用可有效控制疾病進(jìn)展速度，研究證明常用藥二甲雙胍對(duì)糖尿病患者心血管有保護(hù)作用［16］。韓立梅等［17］研究發(fā)現(xiàn)，改善不良生活方式同時(shí)服用二甲雙胍片的糖尿病前期患者隨訪兩年進(jìn)展為糖尿病的人群不足觀察組的1/4。李瓊等［18］對(duì)藥物干預(yù)的Meta分析指出該模式可有效改善部分糖尿病前期人群出現(xiàn)的臨床癥狀。

1.2 家庭參與式管理 家庭參與式管理模式是在接受常規(guī)健康教育管理基礎(chǔ)上，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合患者家庭成員進(jìn)行管理，建立家庭參與式支持小組［19］，患者與家屬共同參與知識(shí)教育，協(xié)同完成制定的方案。研究表明干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白下降明顯［20］。崔納等［21］對(duì)家屬進(jìn)行5個(gè)月健康教育培訓(xùn)，由家屬進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和飲食運(yùn)動(dòng)的監(jiān)督，結(jié)果顯示患者糖代謝指標(biāo)改善效果明顯。

1.3 社區(qū)單位型管理模式

1.3.1 社區(qū)型自我管理小組 國(guó)內(nèi)該模式是通過社區(qū)門診篩選出符合糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群并分為不同小組，小組內(nèi)成員接受組內(nèi)糖尿病知識(shí)宣傳教育［22］。張菊兵［23］在社區(qū)成立自我管理小組試驗(yàn)組，結(jié)果顯示干預(yù)后試驗(yàn)組患者各項(xiàng)血糖指標(biāo)值明顯低于對(duì)照組，組內(nèi)患者自我管理能力總分達(dá)標(biāo)率高達(dá)57.1%，相較干預(yù)前20%的達(dá)標(biāo)率，患者健康意識(shí)與自我管理能力明顯提高［24］。侯秀麗等［25］對(duì)糖尿病患者進(jìn)行為期1年的小組管理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后的患者體質(zhì)指數(shù)、腰圍、空腹血糖和糖化血紅蛋白水平下降幅度均大于對(duì)照組。

1.3.2 協(xié)同護(hù)理 協(xié)同護(hù)理模式是由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與患者主動(dòng)交流，包括定期電話隨訪、健康知識(shí)講座、健康咨詢與評(píng)估、血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。俞方等［26］對(duì)80例糖尿病前期人群進(jìn)行為期1年的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)正常值人群轉(zhuǎn)歸率達(dá)65%，2.5%進(jìn)展為糖尿病。當(dāng)前國(guó)內(nèi)協(xié)同護(hù)理的研究者在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)干預(yù)組進(jìn)行“醫(yī)護(hù)患”一體化護(hù)理，通過團(tuán)隊(duì)方式對(duì)患者采取健康知識(shí)教育、心理指導(dǎo)、飲食調(diào)理等進(jìn)行干預(yù)（表1），有效提高了患者的自理能力和生活質(zhì)量［27-29］。

表1 國(guó)內(nèi)協(xié)同護(hù)理研究干預(yù)情況描述Table 1 Research on the management of prediabetes using collaborative care in China

1.3.3 健康跟蹤管理 健康跟蹤管理是專業(yè)人員（如糖尿病專職指導(dǎo)人員、醫(yī)師、護(hù)師、健康管理師）根據(jù)不同人特點(diǎn)制定的科學(xué)專業(yè)的管理模式，形式上分工明確，根據(jù)患者的個(gè)人情況制定合適方案，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)變健康理念，改變生活方式。張小紅等［30］研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平明顯降低，糖尿病知識(shí)掌握率高達(dá)92%。徐靜等［31］研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后糖尿病前期人群的總膽固醇、三酰甘油及糖代謝指標(biāo)與管理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 新形式糖尿病前期人群健康管理方式

2.1 中醫(yī)“治未病”結(jié)合健康管理 中醫(yī)“治未病”思想充分體現(xiàn)了健康管理理念，提倡“預(yù)防為主”的理念，強(qiáng)調(diào)重視疾病的早期診斷與治療，從而達(dá)到“治未病”的目的，為健康管理提供了應(yīng)用支撐。糖尿病，中醫(yī)謂之“消渴”，在糖尿病前期階段進(jìn)行防治屬于中醫(yī)“治未病”范疇。王秀蓉［32］采用中藥降糖貼貼敷治療糖尿病前期人群1年后，有效率為53.6%，對(duì)照組（未用中藥降糖貼貼敷治療者）有效率僅為26.3%。黃波鈴等［33］研究發(fā)現(xiàn)中藥穴位敷貼法結(jié)合健康管理干預(yù)后，干預(yù)組的IGT患者空腹血糖及餐后2 h血糖指標(biāo)均低于對(duì)照組。中醫(yī)調(diào)理有中草藥、茶飲、針灸、穴位貼敷、耳穴刺激、太極、八段錦等方式，黃文強(qiáng)等［34］對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行12個(gè)月中醫(yī)藥綜合干預(yù)后，其糖代謝指標(biāo)與脂代謝指標(biāo)下降明顯，糖化血紅蛋白水平也明顯降低。

2.2 新技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用

2.2.1 微信干預(yù) 王靜等［35］通過微信管理平臺(tái)將患者端與醫(yī)院監(jiān)護(hù)端相連接，患者將自己的基本情況錄入系統(tǒng)由醫(yī)生端通過后臺(tái)分析制定相應(yīng)方案，近95%的患者認(rèn)為方案專業(yè)性強(qiáng)，干預(yù)效果明顯，約80%的患者認(rèn)為此方式咨詢便捷、易于接受。陳愛和［36］將微信運(yùn)用于糖尿病患者出院后的護(hù)理中，以組建群聊的方式讓患者與醫(yī)師建立交流，進(jìn)行如何自我管理等知識(shí)宣傳，6個(gè)月后進(jìn)行血糖指標(biāo)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)與干預(yù) 醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)迅速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療與監(jiān)測(cè)通過語音通話甚至可以進(jìn)行疾病的診斷與治療方案的制定［37］，“患者-醫(yī)院-專家-社會(huì)組織”的新型“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式在較發(fā)達(dá)地區(qū)已廣泛應(yīng)用推廣。王東江等［38］對(duì)干預(yù)人群進(jìn)行12個(gè)月“一對(duì)一”線上生活干預(yù)與血糖監(jiān)測(cè)的研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程干預(yù)組糖尿病發(fā)生率為10.8%，低于常規(guī)組28.6%的發(fā)生率。汪思陽(yáng)等［39］利用云醫(yī)院管理平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療管理，督促患者自測(cè)血糖，并進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，6個(gè)月后研究組和對(duì)照組糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率分別為56%和36%。提示這一新型健康指導(dǎo)傳播媒介有助于提高患者對(duì)自身健康管理的依從性。

3 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有糖尿病前期人群管理方式對(duì)比

現(xiàn)有糖尿病前期人群管理的方式主要包括個(gè)人管理、家庭參與式管理、社區(qū)型管理、中醫(yī)“治未病”結(jié)合健康管理、健康跟蹤服務(wù)、微信干預(yù)及遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)與干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用現(xiàn)有的管理方式可使糖尿病前期人群的多項(xiàng)高血糖指標(biāo)值有所下降（表2），有效降低其轉(zhuǎn)化為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但不同的管理模式又有其各自特點(diǎn)及適宜人群（表3）。將現(xiàn)代管理理念應(yīng)用于管理模式中，充分調(diào)動(dòng)個(gè)體與群體的積極性，通過評(píng)價(jià)不同個(gè)體的健康狀況并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，是有效降低慢性非傳染性疾病發(fā)生率的關(guān)鍵步驟。

表2 國(guó)內(nèi)糖尿病前期人群管理模式療效分析Table 2 Efficacy analysis of prediabetes management models in China

表3 國(guó)內(nèi)糖尿病前期人群管理模式對(duì)比Table 3 Comparison of prediabetes management models in China

4 小結(jié)與展望

4.1 糖尿病前期的規(guī)范化管理——前提條件 可采用當(dāng)前國(guó)際通用的慢性病管理模型——慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架（ICCC）模型［41］，即以政府主導(dǎo)，上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，實(shí)現(xiàn)政府-社區(qū)-家庭一體化。政府層面建立良好的政策環(huán)境，建立完整的工作流程規(guī)范類文件，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的基本醫(yī)療設(shè)備及人才培養(yǎng)加以投入支持，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)加強(qiáng)督導(dǎo)與綜合管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行糖尿病前期相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，社區(qū)在管理過程中的模式可據(jù)實(shí)際情況采用文中列舉的管理模式。

4.2 糖尿病前期的管理核心——自我管理 慢性病管理依賴于自我管理。社區(qū)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)采用社區(qū)管理綜合干預(yù)模式，通過健康知識(shí)教育講座、定期隨訪、健康體檢、個(gè)性化指導(dǎo)，幫助患者樹立健康理念，提高患者依存性與自我監(jiān)測(cè)能力，改變生活方式，減緩疾病發(fā)生發(fā)展的進(jìn)程。

4.3 糖尿病前期的管理支持——大數(shù)據(jù)智能信息平臺(tái) 健康管理進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，應(yīng)用于健康干預(yù)、線上問診、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、慢性病管理中，具有精細(xì)化、周期全、覆蓋廣、反饋快等特點(diǎn)。醫(yī)療系統(tǒng)與健康監(jiān)測(cè)一體，將患者信息與各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)上傳至社區(qū)醫(yī)療信息平臺(tái)，社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建立健康檔案，隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并提供個(gè)性化指導(dǎo)。智慧醫(yī)療“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-健康管理公司-患者-衛(wèi)生服務(wù)中心的串聯(lián)。

4.4 糖尿病前期的未來健康管理——健康管理師的參與 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已成為我國(guó)管理慢性病發(fā)展的第一關(guān)口，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中主要依賴于全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更側(cè)重疾病診斷與治療，相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員真正參與指導(dǎo)健康管理的專業(yè)性又受限，在診療與預(yù)防中的連接不能有效融合。健康管理師的加入，可以一部分緩解社區(qū)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的壓力，在管理中起著協(xié)調(diào)、組織、實(shí)施的功能，在糖尿病前期患者的日常管理中依據(jù)數(shù)字化平臺(tái)和信息系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)信息，可提供更專業(yè)性和針對(duì)性的健康管理指導(dǎo)，未來更多健康管理師的加入是糖尿病前期人群的福音。

作者貢獻(xiàn)：李茜茜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料整理、論文撰寫；郭清負(fù)責(zé)文章的可行性分析；邊森森負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集。

本文無利益沖突。