PTBD、ERBD引流在惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃的效果分析

潘宏剛,羅少龍,蔣 磊

惡性梗阻性黃疸指惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直接侵犯或壓迫肝外膽道致膽汁排出受阻而引起的黃疸，發(fā)病隱匿，具有惡性程度高、致死率高等特點(diǎn)[1-3]。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影引流術(shù)(PTBD)與經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù)(ERBD)為臨床常用的兩種減黃引流方式，而關(guān)于二者的應(yīng)用及減黃效果臨床尚存爭議[4]。本文就PTBD、ERBD引流分別用于惡性梗阻性黃疸減黃的療效展開對比研究，以期為臨床治療該病提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2017年8月-2019年12月于我院收治的82例惡性梗阻性黃疸患者為研究對象，開展回顧性分析?；颊呔行g(shù)前減黃，根據(jù)術(shù)前減黃方式的不同將患者分為PTBD組48例和ERBD組34例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②伴嚴(yán)重全身性感染者；③對比劑過敏者；④合并大量腹腔積液者；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥手術(shù)禁忌證患者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法：PTBD組患者取平臥位，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)、鋪巾。采用日本阿洛卡prosund α7彩色多普勒診斷儀探查，找到目標(biāo)膽管，定位最佳穿刺點(diǎn)，一般取第7～9肋間腋中線或腋前線穿刺。采用2%利多卡因局麻自皮下至肝包膜下，將進(jìn)針處皮膚切開2～3 mm，于超聲實(shí)時引導(dǎo)下，采用18G介入穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊或目標(biāo)擴(kuò)張膽管，應(yīng)用seldinger法置入8 Fr豬尾型膽道引流管，并將體外引流管固定于皮膚。

ERBD組術(shù)前常規(guī)肌注地西泮10 mg，鹽酸哌替啶100 mg,間苯三酚40 mg，部分患者給予丙泊酚,鹽酸阿芬太尼靜脈全身麻醉。采用日本Olympus公司生產(chǎn)的TJF240型十二指腸鏡操作，以導(dǎo)絲引導(dǎo)法進(jìn)行選擇性膽管插管，如插管困難，采取乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)，X線指導(dǎo)下使導(dǎo)絲穿越狹窄段膽管，測量選擇合適長度的膽道支架采取膽道支架置入術(shù)。膽道狹窄處膽道支架不能通過時，以8.5Fr擴(kuò)張導(dǎo)管對狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張。所有患者術(shù)后均常規(guī)監(jiān)測心率、血壓等生命體征，密切觀察有無活動性出血、腹痛等情況，術(shù)后當(dāng)天預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染，同時予以止血、保肝、抑酸、營養(yǎng)支持等治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合術(shù)前減黃標(biāo)準(zhǔn)[5]：①血清總膽紅素(TBIL)>342 μmol/l；②可見黃疸已超過2周；③凝血酶原時間明顯延長；④已發(fā)生梗阻性化膿性膽管炎。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)：①比較2組減黃前后TBIL及直接膽紅素(DBIL)水平。分別于減黃前及減黃后1、7 d采用美國雅培公司生產(chǎn)的Ci82000型自動生化分析儀檢測TBIL、DBIL水平，試劑盒均購自北京盈東生物技術(shù)有限公司。②比較2組減黃前后肝功能及白細(xì)胞水平。采用生化分析儀檢測血清谷草轉(zhuǎn)氨酸(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酸(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)水平，試劑盒均采購自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司；采用深圳市普樂瑞生物科技有限公司生產(chǎn)的BC-2600型血液分析儀及配套試劑盒檢測白細(xì)胞(WBC)水平。③比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組減黃前后TBIL及DBIL水平比較：2組減黃后1 d TBIL、DBIL水平均顯著低于減黃前(P<0.05)，減黃后7 d TBIL、DBIL水平均顯著低于減黃前及減黃后1 d (P<0.05)；兩組減黃前后TBIL、DBIL水平均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組減黃前后TBIL及DBIL水平比較

2.2 2組減黃前后肝功能及WBC水平比較：2組減黃后AST、ALT、GGT、ALP、WBC水平均顯著低于減黃前(P<0.05)；PTBD組減黃后WBC水平顯著低于ERBD組(P<0.05)，見表3。

表3 2組減黃前后肝功能及WBC水平比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：2組膽囊炎、消化道出血、胰瘺、膽瘺、腸梗阻發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

惡性梗阻性黃疸是由膽道內(nèi)或膽道臨近部位的惡性病變阻礙膽汁由膽道流入十二指腸引發(fā)膽道內(nèi)壓力增高，膽汁由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管逆流入血竇、竇周，使血中結(jié)合膽紅素水平升高引起的黃疸，目前膽道引流主要分為膽道外引流和膽道內(nèi)引流兩種方式，PTBD為臨床常用的膽道外引流方式，ERBD則為主要的膽道內(nèi)引流方式，故本文就PTBD、ERBD引流分別用于惡性梗阻性黃疸減黃的療效展開分析。

3.1 PTBD與ERBD對患者血清膽紅素及肝功能的影響：本研究結(jié)果顯示，2組減黃后TBIL、DBIL、AST、ALT、GGT、ALP及WBC水平均顯著低于減黃前，而PTBD組減黃后7 d TBIL、DBIL及WBC水平明顯低于ERBD組，提示兩種減黃方式均可有效降低血清膽紅素水平，幫助肝功能恢復(fù)，而PTBD方式減黃7 d后降低膽紅素效果更顯著，感染風(fēng)險可能更低。劉浩等[6]研究顯示，PTBD將淤積的膽汁通過導(dǎo)管引出體外，可有效降低血清膽紅素水平，減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，降低梗阻性黃疸患者發(fā)生致死性并發(fā)癥的危險。Jae等[7]研究顯示，ERBD術(shù)中置入的金屬支架表面通常無覆膜，導(dǎo)致腫瘤組織可嵌入支架出現(xiàn)再次梗阻，而塑料支架雖然表面有覆膜，腫瘤組織無法嵌入，但由于內(nèi)徑較小，引流效果較差。潘孜博等[8]研究發(fā)現(xiàn)，ERBD較PTBD大幅提高膽道細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，以腸桿菌、腸球菌為主。筆者認(rèn)為，ERBD方式可能由于置入支架，隨著時間推移，膽汁及腫瘤組織可能再次堵塞部分支架，造成引流后期膽紅素水平下降、速率變慢；而PTBD方式可通過導(dǎo)管將膽汁不斷引流到體外，引流效果穩(wěn)定。而ERBD組減黃后WBC水平較高，原因可能為ERBD操作破壞oddi括約肌導(dǎo)致腸內(nèi)容物進(jìn)入膽道，細(xì)菌感染增加，引起WBC水平上升[9-12]。

3.2 PTBD與ERBD患者并發(fā)癥發(fā)生情況：本研究結(jié)果顯示，2組膽囊炎、消化道出血、胰瘺、膽瘺、腸梗阻發(fā)生率比較無顯著差異，提示PTBD與ERBD對并發(fā)癥發(fā)生的影響較小。陳萃等[13]研究顯示，采取PTBD減黃的重度患者由于感染及炎癥等程度增加，可導(dǎo)致膽汁黏滯，細(xì)菌易附著于引流管內(nèi)壁，導(dǎo)致引流管堵塞，增加感染風(fēng)險，臨床可通過沖洗引流管將阻塞物稀釋后吸出，從而解除梗阻。吳東方等[14]研究顯示，部分經(jīng)ERBD引流患者支架置入后，膽管內(nèi)壓力下降，膽管緊緊附著在膽管支架周圍，引發(fā)膽囊炎癥。Li等[15]研究顯示，PTBD可引起膽瘺、膽道感染等并發(fā)癥顯著增加，與本研究結(jié)果存在差異，考慮與本研究納入樣本量較小有關(guān)，今后需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。