GERD伴發(fā)食管外癥狀風(fēng)險(xiǎn)因素及臨床定量預(yù)測(cè)價(jià)值研究

李 成，劉青莉

胃食管反流病(GERD)以胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管為特點(diǎn)。目前臨床多認(rèn)為其典型癥狀以燒心反酸為主，影響患者正常飲食，使患者生活質(zhì)量下降[1]。有調(diào)查研究顯示，GERD發(fā)病率可達(dá)12.5%，但目前有關(guān)GERD的發(fā)病機(jī)制，臨床尚未完全闡明，尤其是對(duì)于合并食管外癥狀的患者，其機(jī)制較為復(fù)雜[2]。近年來(lái)，有學(xué)者提出食管動(dòng)力障礙可能參與GERD病變，但其是否參與GERD合并食管外癥狀患者的病理進(jìn)程，臨床報(bào)道較少[3]。本研究回顧性分析本院90例GERD患者臨床資料，探討GERD合并食管外癥狀的現(xiàn)狀，分析其與食管動(dòng)力的關(guān)系及其臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析本院2016年5月-2018年5月90例GERD患者臨床資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①GERD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]；②合并食管外癥狀者臨床可見(jiàn)咳嗽、哮喘、咽部異物感、咽喉痛、聲嘶、慢性咳嗽，中文版咽喉反流癥狀指數(shù)量表(rRSI)評(píng)分≥13分，且排除呼吸系統(tǒng)和耳鼻喉部疾??；③病歷資料完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠哺乳期患者；②合并有幽門(mén)梗阻和胃十二指腸球潰瘍者；③既往有上消化道手術(shù)病史或有食管炎病史者。90例患者中男54例，女36例；年齡(49.31±12.85)歲；體重指數(shù)(20.82±2.74)kg/m2；吸煙史38例，飲酒史27例。

1.4 研究方法：根據(jù)是否伴有食管外癥狀將90例GERD患者分為觀察組(GERD合并食管外癥狀者)和對(duì)照組(未合并食管外癥狀的GERD患者)。比較2組患者基本資料和病史，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分別采用RSI量表和反流性疾病問(wèn)卷(RDQ)記錄兩組患者食管外反流癥狀和食管反流癥狀的嚴(yán)重程度[5-6]。

記錄GERD合并食管外癥狀患者食管外癥狀發(fā)生率，比較觀察組與對(duì)照組患者基本資料、HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分，記錄2組患者食管反流癥狀評(píng)分，同時(shí)記錄觀察組患者食管外反流癥狀評(píng)分，分析RSI和RDQ評(píng)分與HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分的相關(guān)性。采用Logistic多因素分析模型分析GERD伴發(fā)食管外癥狀的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 GERD合并食管外癥狀者現(xiàn)狀：90例GERD患者中合并食管外癥狀者42例，發(fā)生率46.67%。42例患者中有36例伴有聲音嘶啞(85.71%)，29例伴有持續(xù)清嗓(69.05%)，25例伴痰多或鼻涕倒流(59.52%)，21例伴吞咽困難(50.00%)，30例伴飯后或躺下后咳嗽(71.43%)，24例伴呼吸困難(57.14%)，33例伴咽喉異物感(78.57%)，13例伴胸痛(30.95%)，12例伴胃痛(28.57%)。

2.2 2組患者基本資料比較：觀察組與對(duì)照組性別、年齡、既往史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者體重指數(shù)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.3 2組HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分和癥狀積分比較：觀察組HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分均高于對(duì)照組(P< 0.05)；2組患者RDQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組RSI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 2組患者癥狀評(píng)分比較(分，

2.4 GERD并發(fā)食管外癥狀的影響因素分析：將單因素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入Logistic模型，結(jié)果顯示HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分是GERD合并食管外癥狀的獨(dú)立影響因素(P< 0.05)，見(jiàn)表3。分別以HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分作為檢驗(yàn)變量，以GERD是否伴有食管外癥狀為狀態(tài)變量，繪制ROC，以最佳截?cái)嘀禐榻?，行平行診斷，即滿(mǎn)足任一一項(xiàng)即可診斷，結(jié)果顯示二者聯(lián)合診斷對(duì)于判斷GERD伴發(fā)食管外癥狀具有一定應(yīng)用價(jià)值(AUC>0.75)，見(jiàn)圖1(封三)，表4。

表3 GERD并發(fā)食管外癥狀的高危因素分析

表4 危險(xiǎn)因素判斷GERD伴發(fā)食管外癥狀ROC分析結(jié)果

3 討論

GERD是以反酸和燒心為典型臨床癥狀的消化系統(tǒng)疾病，近年來(lái)研究顯示，GERD多伴有食管外癥狀，且部分患者可能以食管外癥狀為首發(fā)癥狀而就診，這可能增加GERD的漏診和誤診[7]。目前臨床多認(rèn)為GERD食管外癥狀發(fā)病機(jī)制與反流物直接刺激和迷走反射有關(guān)[8]，食管近端反流直接損傷呼吸道黏膜，酸性物質(zhì)還可激活神經(jīng)軸索反射，加重咳嗽、喘息等食管外癥狀。本研究顯示GERD合并食管外癥狀發(fā)生率為46.67%，與既往報(bào)道相近[9]。本研究進(jìn)一步分析了GERD合并食管外癥狀患者的人口學(xué)和抑郁、焦慮特征，結(jié)果顯示2組HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Logistic多因素分析結(jié)果顯示HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分是GERD合并食管外癥狀的獨(dú)立影響因素，說(shuō)明GERD并發(fā)食管外癥狀可能與患者情緒和心理狀態(tài)有關(guān)。研究顯示，胃食管反流發(fā)病的重要因素就是患者的精神狀態(tài)和心理因素，胃食管反流患者存在焦慮和抑郁狀態(tài)不僅會(huì)導(dǎo)致食管外癥狀的發(fā)病率，還會(huì)影響治療效果。其原因可能是抑郁、焦慮等不良心理因素通過(guò)影響患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)其腸胃運(yùn)動(dòng)造成影響，增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，擴(kuò)張食管上皮間隙，導(dǎo)致食管黏膜敏感度變高，進(jìn)而導(dǎo)致患者的食管對(duì)刺激性食物的敏感性增強(qiáng)，最終導(dǎo)致咳嗽、咽喉部異物及聲音嘶啞等GERD食管外癥狀的發(fā)生，本研究也顯示GERD食管外癥狀以咳嗽、咽喉部異物及聲音嘶啞較為常見(jiàn)。另外，本研究還顯示HAMD評(píng)分和HAMA評(píng)分均與RSI評(píng)分存在顯著相關(guān)性，提示隨著患者抑郁、焦慮等精神心理狀態(tài)的加重，GERD患者發(fā)生食管外癥狀的風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果，采用ROC行定量分析，結(jié)果顯示聯(lián)合診斷具有較高應(yīng)用價(jià)值，當(dāng)HAMD評(píng)分≥11.055分和HAMA評(píng)分≥12.110分時(shí)，應(yīng)高度警惕伴發(fā)食管外癥狀風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步行內(nèi)鏡及相關(guān)檢查，以降低漏診率。但本文為回顧性分析，缺乏患者相關(guān)臨床資料，且樣本量小，有關(guān)食管動(dòng)力與食管外癥狀的關(guān)系尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究驗(yàn)證。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組體重指數(shù)顯著高于對(duì)照組，提示GERD并發(fā)食管外癥狀可能與肥胖有關(guān)。這可能是隨著脂肪組織增加，壓迫胃部，使腹內(nèi)壓增加，進(jìn)而使食管下括約肌松弛時(shí)間延長(zhǎng)所致。另外，肥胖患者食管裂孔疝風(fēng)險(xiǎn)增加，抗反流屏障功能障礙，增加酸暴露風(fēng)險(xiǎn)[10]，也是GERD患者伴發(fā)食管外癥狀的重要誘因，而多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖并非獨(dú)立因素，可能與樣本量小有關(guān)。